卒中后尿失禁中西醫臨床研究進展※

趙 敏 張晶晶 李 蕾 王文娜

(山西中醫藥大學2019級碩士研究生，山西 太原 030024)

卒中是由于出血或栓塞引起的大腦血供中斷，血流量和氧氣供應不足導致的各種癥狀。研究表明，全球每年卒中人數約1 500萬左右[1]，其并發癥多種多樣，尿失禁是其常見并發癥之一[2]。尿失禁患病率37%～80%[1]，長期尿失禁不僅增加泌尿系統的感染風險，還會使患者的正常社會交往受到影響，同時加重生活負擔[3]。引起卒中后尿失禁的因素復雜多樣且不可預測，給其治療帶來了極大困難。茲從現代醫學和傳統中醫學兩方面對卒中后尿失禁的臨床治療進展進行綜述。

1 現代醫學治療

1.1 盆底肌訓練行為療法 正常人在排尿充盈階段或腹部壓力增加時，盆底肌肌張力也逐漸增加，從而使尿道括約肌收縮，逼尿肌松弛，以此來保持排尿節制[4]。盆底肌訓練法是鍛煉患者主動收縮盆底提肛肌，間接收縮尿道括約肌，從而保持排尿節制。臨床上幾乎沒有單純盆底肌訓練的研究報道，大多與其他療法聯合施治。劉敏娟等[5]比較口服中成藥和針刺、艾灸聯合盆底肌訓練對卒中后尿失禁的治療效果，結果顯示針刺、艾灸聯合盆底肌訓練療法的治愈率和有效率遠大于口服中成藥，但該研究并不是單純的盆底肌訓練法治療，因此不能確定盆底肌訓練的客觀有效性。Arkan等[6]研究盆底肌訓練對卒中后尿失禁患者預后的影響，結果顯示患者尿失禁頻率降低，尿墊試驗測定的尿量減少約57%，患者自我效能和生活質量提高，證明盆底肌訓練對此類疾病治療有重要意義。邢甲進等[7]研究比較盆底肌訓練和盆底肌訓練聯合電針治療卒中后尿失禁的效果，結果顯示二者均有效，并且尿流動力學指標均明顯提高，但聯合療法各項指標優于單純盆底肌訓練，表明盆底肌訓練對卒中后尿失禁的療效確定，但聯合電針治療可提高療效。研究證明，盆底肌訓練有一定臨床療效，且簡便易行，患者承受的痛苦小，治療成本低，易被大眾接受，與其他療法結合可進一步提高療效。

1.2 電刺激 電刺激是通過電刺激直接或間接作用于神經肌肉，改善其舒縮功能，從而有效減緩尿失禁癥狀。常用的電刺激治療有骶神經調節、陰部神經調節、陰道電刺激、經皮脛神經刺激和聯合電刺激等[8]。國外學者對接受盆底生物反饋治療和電刺激治療的女性尿失禁患者進行回顧性隊列研究發現，治療后患者尿窘迫癥狀明顯改善，尿路癥狀困擾明顯減輕，通過治療前后尿窘迫指數的變化證實了患者在電刺激治療前后泌尿癥狀的改善[9]。Wang Siyou等[10]通過研究測量會陰超聲盆底肌肉運動、陰道壓和盆底肌肉肌電圖表明，陰部神經電刺激可準確收縮盆底肌肉，針刺部位離陰部神經較近時，盆底肌肉收縮效果最好，治療效果更明顯，并且比較了不同熟練度的醫生對療效的影響發現，熟練度高的醫生可將器械準確靠近陰部神經，因此相應患者的療效更明顯。Wang Siyou等[11]還研究比較陰部神經電刺激和陰部神經調節的療效，發現二者均有療效，但陰部神經電刺激效果較陰部神經調節更顯著，其原因是陰部神經調節通過刺激陰道壁間接刺激陰部神經，而神經電刺激通過針灸針尖端直接刺激陰部神經更具準確性[12]。蔣奇慧等[13]通過一項隨機對照試驗顯示，生物反饋電刺激可顯著改善患者膀胱殘余尿量、泌尿癥狀和下尿路癥狀，但有67.5%患者出現了異常反應，其中30%的患者對操作有不適感，37.5%的患者對電極片過敏，出現皮疹和灼痛感。以上研究均表明，神經電刺激或神經調節對卒中后尿失禁有積極的治療作用，但其長期療效還需進一步臨床研究，另外還需進一步探究如何改進現代儀器及操作手法以提高患者的耐受性，以及培養更具專業手法的醫生以提高刺激部位的準確性。

1.3 藥物療法 治療尿失禁的藥物有抗膽堿能類、腎上腺受體激動類及離子通道類等。其中抗膽堿能藥物可抑制膽堿能神經，從而削弱膀胱逼尿肌張力，使收縮幅度下降，進而緩解尿失禁，是目前臨床治療尿失禁的一線藥物，如奧昔布寧、達非那新等。研究表明抗膽堿能藥物可有效改善尿失禁癥狀，同時也會帶來一些不良反應，其中最常見的有口干、便秘等，因而其依從性持續性低，其中索利那新及托特羅定與膀胱親和力高，口干副作用小[14]。此外，一些療效較好的新藥也在不斷地被研發，如onabotulinumtoxinA，與其他藥物比較，onabotulinumtoxinA能更大幅度降低尿失禁患者的排尿頻率，但此研究并未對患者隨訪，無法確定其長期療效及并發癥發生率[15]。綜上所述，藥物治療雖有效果，但不良反應發生率高，部分患者可能因耐受性差無法長期堅持。

1.4 手術療法 通常在保守治療無效時采用手術療法，其中逼尿肌過度活動和低順應性膀胱通常采用A型肉毒毒素膀胱壁注射術、骶神經調節術、腸道膀胱擴大術和自體膀胱擴大術，尿道括約肌功能不全常采用填充劑注射術、尿道吊帶術及人工尿道括約肌植入術[16]。王宇等[17]通過對照試驗證明A型肉毒毒素膀胱壁注射術有顯著療效。徐其濤等[18]通過文獻研究發現，A型肉毒毒素膀胱壁注射術有增加尿潴留和尿路感染的風險。腸道膀胱擴大術有炎癥性腸病、短腸綜合征等諸多禁忌證，其中腎功能損害是其潛在禁忌證，術后可能發生代謝疾病、尿路結石和膀胱穿孔等并發癥[19]。鄭宏等[20]研究3種中段尿道吊帶術對尿失禁療效及安全性，結果顯示該術式有顯著療效，但存在并發癥發生的風險，如恥骨后血腫、膀胱損傷及排尿障礙等。綜上可見，手術療法治療尿失禁后并發癥多而復雜，患者術后生活質量無法保證，選擇手術療法時必須在充分評估手術風險及了解潛在并發癥后，綜合考慮是否進行手術治療。

1.5 其他療法 Yang Bicheng等[21]通過大鼠模型模擬應力性尿失禁實驗，證明低強度脈沖超聲可激活衛星細胞肌分化，誘導橫紋肌再生，促進恢復尿道括約肌和會陰部橫紋肌活性，促進恢復泄漏點壓力和膀胱容量。劉習方等[22]對15例患者下腹部膀胱區行超聲波治療后發現，患者各項指標均好轉，其中平均每日排尿次數、尿失禁次數和平均殘余尿量均減少，平均每次排尿量增加，但治療前后比較差異無統計學意義(P>0.05)，這可能與小樣本研究有關。可見，雖然通過動物實驗證明了超聲對于激活肌肉活性的客觀有效性，但缺乏大樣本研究證明其對于中樞損傷后的神經源性尿失禁的有效性，因此還應繼續探索其對卒中后尿失禁是否有特異性，并積極探索新型的更有效的方法提高神經活性。熊杏秀等[23]應用激光磁場理療儀治療卒中后尿失禁取得了顯著療效，此療法是區別于電刺激的一種功能性磁刺激，通過高強度磁場穿透皮膚和組織，誘導神經細胞去極化，進而刺激神經纖維使其興奮，此療法無疼痛感，安全可靠，有一定的臨床應用價值。

2 中醫藥治療

2.1 中藥療法 中醫學認為，尿失禁病位在膀胱，與腎密切相關，膀胱上通于腎，其正常排尿功能有賴于腎的氣化與固攝。《醫學摘粹》云“腎司二便之門戶，腎虛有寒，關門不固，是以遺溺”，說明尿失禁以膀胱失約、氣化功能失調為標，以腎氣不足、閉藏失職為本。卒中病機為本虛標實，以風火痰瘀為標，以肝腎虧虛為本，卒中并發尿失禁時，當以肝腎虧虛為本，肝腎不足則膀胱氣化失司發為尿失禁，以溫補肝腎、固澀止遺為治療原則。臨床上單純中藥療法的研究報道并不多見，大多聯合其他療法。黃國林[24]研究發現，益腎活血方(藥物組成：龜版30 g，桑螵蛸15 g，益智15 g，炙黃芪60 g，人參10 g，熟地黃30 g，五味子12 g，金櫻子10 g，升麻10 g，肉桂6 g)配合西藥治療卒中后尿失禁，療效顯著提高。張義等[25]應用金芪飲(藥物組成：覆盆子10 g，山茱萸15 g，金櫻子15 g，淫羊藿15 g，益智10 g，黃芪60 g，太子參15 g，當歸10 g，升麻12 g)聯合西藥(阿米替林、胞磷膽堿鈉)治療卒中后尿失禁38例，并與單純西藥治療38例對照觀察。結果：治療組治療后中醫證候評分、膀胱殘余尿量、儲尿期膀胱壓力、白天排尿頻率及夜間排尿頻率改善均優于對照組(P<0.05)。以上研究均聯合其他療法，因此無法判定其有效性中中藥占比，但可肯定的是中藥治療可提高卒中后尿失禁的療效，綜合其藥物組成不外補腎、溫陽、固澀類中藥，今后組方時可從這3個方面入手。卒中后尿失禁還與其他臟腑有關， “肺脾氣虛，不能約束水道而病不禁”,脾主運化水谷津液，輸布精微，肺主一身之氣，為水之上源，通調水道，將津液下輸膀胱，膀胱氣化而水自行；心主神明，為五臟六腑之大主，膀胱失心神主宰而失禁，因此卒中后尿失禁的病機不應拘泥于肝腎虧虛，還應在治本加固澀的基礎上補其脾氣，順其肺氣，養其心神。

2.2 針灸療法

2.2.1 體針 體針是用毫針在人體十四經絡上的腧穴進行針刺的方法，治療卒中后尿失禁常選膀胱經、脾經及任脈在腰骶部及腹部的腧穴，特定穴中俞穴和募穴的使用頻率也較高[26]。王波[27]比較留置導尿管與針刺百會、關元治療卒中后尿失禁的結果，治療后針刺組總有效率、治愈率均優于留置導尿管組，表明針刺治療卒中后尿失禁有效。但臨床上運用單純體針療法治療卒中后尿失禁較少，大多聯合其他療法以增強療效。朱小燕等[28]通過隨機對照試驗比較單純針刺與針刺聯合艾灸治療卒中后尿失禁的療效，結果發現針刺聯合艾灸的療效更突出，可見單純體針雖有療效，但聯合其他療法效果更顯著。

2.2.2 微針 微針包括耳針、鼻針、眼針、腕踝針和腹針等。排尿中樞在大腦皮層，耳穴的皮質下可調節大腦皮層的興奮功能，促使人體排尿功能得以控制，臨床上通常用耳穴貼壓法代替針刺以減輕痛苦。李俊緯等[29]對卒中后尿失禁患者行隨機對照試驗，對照組予提肛運動，治療組予耳穴按摩和貼壓綜合治療，結果：治療組總有效率(82.0%)優于對照組(62.0%)，表明耳穴綜合治療療效優于提肛運動。黃春元[30]通過針刺眼部下焦區、肝區及腎區配合雷火灸腎俞、八髎、命門、百會、長強、關元、氣海治療卒中后尿失禁，結果發現二法配合可有效恢復膀胱最大容量。王紅軍[31]運用腕踝針聯合電針治療卒中后尿失禁也取得了較好療效，但并未通過隨機對照試驗對比突出腕踝針的療效，因此該法中腕踝針的療效具有不確定性。

2.2.3 頭針 膀胱排尿及控尿功能主要依賴中樞神經的控制，排尿的高級中樞在大腦皮層旁中央小葉。頭針足運感區和頂旁一線為旁中央小葉的投射區，其中足運感區為頭部前后正中線的中點旁開左右各1 cm，向后引平行于正中線的3 cm長的直線，頂旁一線為督脈旁1.5寸，從通天穴向后引出的長1.5寸的線，因此針刺此二區可激發高級中樞對排尿的調節作用，臨床上使用頻率也較高。王存志等[32]針刺健側足運感區及運動區上1/5、中2/5配合體針治療卒中后尿失禁，效果顯著優于口服西藥鹽酸奧昔布寧緩釋片。黃俏敏等[33]針刺左右頂旁一線加前頂、百會、后頂穴治療卒中后尿失禁,發現頭針對該病短期療效明顯，對反復發作的患者尤為適宜。綜上可見，頭針腧穴定位在頭皮，與中樞在體表的投影重合，因此對卒中后尿失禁等腦源性疾病有特異性，應大力推廣。

2.2.4 電針 電針是將針灸針刺激與電刺激相結合來治療疾病的方法，一般用毫針刺入腧穴并待其得氣后，在針柄通以電流刺激，達到加強針感使“氣至病所”的作用。余嬌鳳等[34]比較口服金匱腎氣丸和電針四神聰結合溫針灸治療卒中后尿失禁的療效，結果顯示電針結合溫針灸療效優于口服金匱腎氣丸。王廣武等[35]電針頭部腧穴百會、四神聰及腰骶部腧穴腎俞、會陽治療卒中后尿失禁，結果顯示電針療效顯著高于靜脈滴注擴張血管藥物。宋豐軍等[36]應用隨機對照試驗研究電針與留置管導尿治療卒中后尿失禁的療效，結果電針組患者膀胱容量增加，尿失禁癥狀明顯緩解，療效優于留置管導尿治療，但部分電針組患者出現了不良反應，其中33%的患者出現皮下出血，12.5%的患者感到下腹部脹痛，熱敷后緩解。綜上可見，電針療法治療卒中后尿失禁，可能會導致皮下出血、電針局部疼痛等不良反應，需提高醫者針刺手法的熟練度及對刺激量的把握程度。

2.2.5 灸法 我國自古就有灸法治療尿失禁的記載，“小便失禁，陰陵泉、氣海，并宜灸”。中醫學認為，卒中后尿失禁的病機為肝腎虧虛，膀胱氣化失司，因此可運用灸法取其溫陽作用，溫補肝腎以治本。臨床上單純灸法的報道較少，灸法聯合其他療法和隔物灸的報道較多。蓋淑文等[37]將艾灸聯合穴位貼敷治療卒中后尿失禁與西醫常規治療比較，結果發現艾灸聯合穴位貼敷較西醫常規治療更加有效地降低患者24 h排尿次數。劉蘭群等[38]在西藥治療基礎上應用隔鹽隔姜灸治療卒中后尿失禁，結果發現患者尿失禁癥狀改善明顯。溫雅麗等[39]在針刺配合西醫治療基礎上，加用隔姜隔鹽灸神闕穴治療卒中后尿失禁，結果發現患者尿失禁癥狀明顯改善。

2.2.6 穴位埋線和穴位注射 穴位埋線是將可吸收線(常用羊腸線)植入皮下腧穴區域內，對腧穴產生持續性的刺激，使其作用輸注于相關的經絡臟腑，以達到治療疾病的目的。穴位注射又被叫做“水針”，是將藥物注入皮下腧穴區域內，使其藥性與經絡腧穴作用相結合來達到治療疾病的目的。辛善棟等[40]比較單純針刺和針刺、電針配合穴位注射治療卒中后尿失禁的不同療效，結果顯示針刺、電針配合穴位注射治療愈顯率(60%)、總有效率(85%)均高于對照組[愈顯率(35%)、總有效率(65%)]，表明針刺、電針配合穴位注射治療療效優于單純針刺治療。

2.3 其他 陳光等[41]應用醒腦開竅針法(取穴內關、水溝、三陰交、百會、極泉)配合芒針療法(取穴關元、氣海、秩邊透水道)治療卒中后尿失禁39例，并與單純醒腦開竅針法治療38例對照觀察。結果：治療組總有效率92.31%，對照組總有效率78.95%，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，說明醒腦開竅針法配合芒針針法療效優于單純醒腦開竅針法。醒腦開竅針法在治療中重視針刺手法量學，針刺達到一定刺激量激發療效。芒針源于九針中的長針，長度為5～8寸，可擴大針刺治療疾病范圍，使氣至病所，此二法彌補了其他針法治療范圍及效果有局限性的不足。

3 結 語

綜上可見，現代醫學的各種療法均有一定效果，其中行為療法無創傷，經濟成本小，安全性高，患者接受程度較高，但單純使用該法療效有限，臨床上多作為輔助療法增強其他療法的療效，且該法對患者的理解力、配合力及執行力要求較高，有一定局限性；生物反饋電刺激雖無創傷性，但需患者意識清醒且有良好的順應性，另外由于部分患者對電極片過敏而使其普遍適用性降低；藥物療法短期療效較突出，是治療尿失禁最快速簡便的方法，但藥物并無根本性治療作用，其主要作用是通過緩解癥狀來改善患者生活質量，因此需長期服藥來維持療效，且有各種副作用；手術療法的創傷性較大，感染風險和復發風險高，患者需承受更大的精神及經濟壓力，且手術療法有一定的禁忌證和適應證，增加了手術療法的臨床局限性。中醫治療主要包括中藥療法和針灸療法，中藥療法多以溫補腎陽、收斂固澀為主，但單純中藥療法有一定局限性，臨床上多聯合其他療法增強協同作用。針灸療法較中藥療法在卒中后尿失禁應用較廣，且針灸治療不經肝腎代謝，副作用小，但針灸取穴繁多復雜，有一定的創傷性，且受不同針刺手法的差異性影響。從檢索的文獻來看，各種療法的單純運用較少，多種療法聯合運用是治療卒中后尿失禁的趨勢，今后應進一步研究療效穩定且安全性高的藥物；研究制訂針灸治療卒中后尿失禁的標準針灸處方及操作規范，保證針灸治療的療效穩定均一，提高可重復性；盡可能簡化針灸處方，減輕患者痛苦，提高患者依從性；通過試驗研究確定各種療法及聯合運用的最佳有效量，增強協同作用。