督灸治療腰痛臨床研究進展※

陳科委 劉承梅 林倩倩 段慧杰

(河南中醫藥大學2018級碩士研究生，河南 鄭州 450000)

腰痛是指肋骨下緣至臀紋以上區域的疼痛，常伴有單側或雙側下肢放射性疼痛[1]。隨著人口數量的增加和人口老齡化的加劇，腰痛已成為現代社會最常見的健康問題之一[2]，85%的成年人在人生的某個階段都有這種經歷[3]。腰痛的發生與多種因素相關，90%的患者具體病因不明[4]，椎間盤、韌帶、神經及脊髓周圍的肌肉病變均可引起腰痛[5]。中醫藥治療腰痛方法多樣，中醫外治療法顯示出獨特優勢。督灸，又稱長蛇灸，是指于督脈的脊柱段上施“隔藥灸”，并使之發皰或不發皰的一種特色中醫外治療法，涵蓋經絡、腧穴、藥物、艾灸多種優勢因素，有祛風散寒、溫通經絡、補腎壯骨功效[6]，操作簡單方便，經濟安全，不良反應較少[7]。茲將督灸治療腰痛臨床研究進展綜述如下。

1 病因病機

現代醫家從不同角度論治腰痛，對其病因病機的認識也存在差異。朱忠才等[8]認為，腎虛是腰痛發生的根本原因，腎氣虧虛，外邪侵襲，正氣抗邪無力，以致脈絡痹阻，氣血運行不暢，發為腰痛。陸劍挺認為，腰痛的主要病機為瘀血痰濁積聚于經絡，經絡不通，則發腰痛[9]。閆福慶[10]從肝論治腰痛，認為肝氣不暢、肝陰不足是其發病的主要原因，肝血不足則經筋失養，肝氣郁滯則氣血不行，壅滯經絡，肝經氣血失調，影響其循行部位而發生腰痛。張軍領等[11]認為，脾土因素與腰痛的發生密切相關，其理論基礎為脾主肌肉，治中央，脾乃氣血生化之源。高才達認為，腰痛病位在肝、腎，病機屬本標虛實，肝腎虧虛為本，風寒濕熱外邪侵襲為標，主要病因為年老腎虛、跌仆閃挫和外邪侵襲[12]。綜上可見，腰痛乃本標虛實之證，以腎精虧虛，腰府失養為其本，或風寒濕熱、瘀血、痰濁、損傷以致腰部氣血運行不暢，經絡痹阻為標，與腎、肝、脾胃關系密切。

2 辨證分型

多數學者認為，腰痛可從寒濕腰痛、濕熱腰痛、瘀血腰痛、腎虛腰痛4型來辨證施治[13]。但由于腰痛在中醫范疇內的病名不統一，加之病因病機的復雜性，該病的辨證分型至今尚未統一。杜昌[14]將腰痛分為濕熱郁滯、寒濕膠著、氣滯血瘀、腎氣虧虛型論治。李發枝將腰痛分為氣滯型、氣虛型、腎虛型治療[15]。王國斌在論治腰痛時，重視“脾”的作用，將腰痛分為氣滯血瘀夾濕熱型、脾腎陽虛型、肝腎虧虛偏氣虛型、肝腎虧虛夾痰濕型，主張以肝、脾、腎同調治療腰痛[16]。劉公望將腰痛分為實證和虛癥，實證多以瘀血、跌仆閃挫或寒濕痹阻為病因，虛證以腎虛為主，又細分為腎陰虛、腎陽虛和腎陰陽兩虛[17]。曾慶榮等[18]將古代經絡辨證與現代醫學辨病相結合，把腰痛分為膀胱經型、督脈型和混合型3種。陳功等[19]認為，部分腰痛患者疼痛癥狀不明顯，兼癥又少，不利于辨證分型，建議以體質辨證，以平和質、特稟質、痰濕質、氣虛質、氣郁質、血瘀質、陰虛質、陽虛質、濕熱質九大體質統之。

3 臨床治療

3.1 單純督灸 陳平國等[20]采用溫督粉進行督灸，治療寒濕型腰痛。結果：總有效率96.7%。胡秀武等[21]應用督灸治療寒濕型腰痛30例，并與針刺(取穴脊中、阿是穴、腎俞、大腸俞、腰陽關、委中)治療30例、雙氯芬酸鈉緩釋片治療30例對照觀察。結果：督灸組總有效率93.33%，針刺組總有效率86.67%，西藥組總有效率73.33%。督灸組總有效率高于針刺組、西藥組(P<0.05)。劉鵬[22]將60例寒濕腰痛患者隨機分為2組，治療組30例予扶陽通督灸法，以丁香、肉桂、制附子、細辛、威靈仙、透骨草等研磨制成扶陽溫督散，于督脈的大椎至腰俞施灸。對照組30例予溫針灸法。結果：治療組治療后疼痛VAS(1.80±0.96)分，JOA評分(21.46±2.53)分；對照組治療后疼痛VAS(2.07±1.02)分，JOA評分(18.60±2.18)分。治療組治療后疼痛VAS低于對照組，JOA評分高于對照組(P<0.05)，治療組療效優于對照組。趙傳浩等[23]將40例腎陽虛腰痛患者隨機分為2組，治療組20例予腰背部沿脊柱大椎至腰俞穴施以督灸，對照組20例予針刺腎俞、大腸俞、委中、大鐘、阿是穴。結果：治療后治療組JOA評分(23.18±4.32)分，對照組JOA評分(21.18±5.42)，2組治療后JOA評分比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。王俊英等[24]連續3年在三伏天為腰痛患者施以督灸，結果：患者腰痛復發率26.67%，陽虛體質得到改善。林海波等[25]應用督灸治療35例腰背痛患者，結果：患者腰背功能障礙明顯改善。

3.2 灸針并施 針刺療法通過刺激經絡、腧穴，促進人體氣血循行，具有疏經通絡、調節陰陽作用，同時研究發現針刺可使局部炎癥因子等致痛物質降低，促進神經功能恢復[26]。韓雪麗等[27]將60例腰痛患者隨機分為2組，對照組30例予塞來昔布膠囊口服治療，治療組30例在督灸治療后予毫針針刺命門、腰陽關、腎俞等穴位。結果：治療組有效率96.67%，對照組有效率93.33%，2組臨床療效比較差異有統計學意義(P<0.05)。根據《素問·骨空論》“督脈生病治督脈，治在骨上”的觀點，楊柳[28]應用腰骶部督灸配合針刺治療腰椎間盤突出癥腰痛，針刺夾脊穴、大腸俞、關元俞、秩邊等穴位，得氣后行平補平瀉手法，并對懸樞至腰俞施以督灸。結果：治療后疼痛VAS評分(2.3±0.77)分，JOA評分(22.3±3.01)，總有效率95.0%，說明灸針并施直達病所，標本兼顧，共奏疏筋通絡、溫腎通督、祛風除痹之功。古麗尼尕爾·阿布力孜[29]對腰椎間盤突出癥腰痛患者行督灸配合針刺療法，針刺取穴腎俞、大腸俞、腰陽關、委中及阿是穴。結果：疼痛VAS、JOA評分均明顯改善，說明腰骶部督灸配合針刺能明顯改善疼痛及腰椎功能。路曉紅[30]應用針刺聯合督灸治療腎陽虛腰痛36例，并與單純針刺治療36例對照觀察。結果：治療組總有效率94.44%，對照組總有效率88.89%，治療組療效優于對照組(P<0.05)，說明督灸可溫陽祛濕，暢通經絡，聯合針刺療效更佳。程嬌[31]將60例寒濕型腰痛患者隨機分為2組，治療組30例予常規針刺聯合督灸治療，對照組30例予常規針刺聯合特定電磁波治療。結果：治療組總有效率86.67%，對照組總有效率70.00%；治療組治療后疼痛VAS(2.53±1.83)分，腰椎Oswestry功能障礙指數(ODI)評分(0.15±0.11)分，中醫證候評分(10.00±8.43)分；對照組治療后疼痛VAS(3.57±1.78)分，ODI評分(0.23±0.12)分，中醫證候評分(15.80±8.24)分。2組總有效率、疼痛VAS、ODI評分、中醫證候評分比較差異均有統計學意義(P<0.05)，提示針刺聯合督灸可有效緩解腰痛患者疼痛及癥狀，改善寒濕型證候，臨床療效顯著。姜旻[32]應用電針聯合鋪灸治療腰椎間盤突出癥25例，針刺夾脊穴、大腸俞、環跳、陽陵泉、懸鐘、丘墟、阿是穴，得氣后腰夾脊、環跳接電針，每次治療前予鋪灸，結果：總有效率96%，患者腰椎功能明顯改善，腰部疼痛等臨床癥狀減輕。

3.3 督灸聯合中藥內服 《備急千金要方》載“治腰背痛，獨活寄生湯”，該方由獨活、桑寄生、杜仲、牛膝等中藥組成，有祛邪氣、止痹痛、補肝腎、益氣血之效[33]。高婷等[34]應用督灸聯合獨活寄生湯加減內服治療寒濕型腰痛，結果：總有效率94.3%。

3.4 督灸聯合藥棒穴位按摩 藥棒穴位按摩是源于手法按摩，在其基礎上將藥物制成藥棒，對穴位進行按壓的一種治療方法，有行氣活血、疏經通絡功效[35]。夏艷麗等[36]對腰椎間盤突出癥腰痛患者在督灸治療前先行藥棒穴位按摩，取腎俞、大腸俞、阿是穴，結果：總有效率97.4%，說明藥棒穴位按摩提高了患者對督灸的敏感性，提高療效。

3.5 督灸聯合藥泥灸 藥泥灸是將藥泥貼敷于痛處，結合中草藥、火山泥及遠紅外透皮吸收技術，以達活血抗炎之效[37]。馮燕[38]在腰背痛患者督灸結束后，將生黃芪、酒大黃、川芎等中藥研磨成粉，與火山泥、蓖麻油、蜂蠟等混合為藥泥，加熱后敷于患處，40～60 min后取下藥泥，結果：疼痛VAS降低，治愈率97%。

3.6 三聯療法 章慎磊等[39]將76例慢性非特異性下腰痛患者隨機分為2組，對照組38例采用西藥口服、運動及康復治療，治療組38例在對照組治療基礎上加用督灸聯合獨活寄生湯和芍藥甘草湯加減內服及熏蒸療法。結果：治療組總有效率94.7%,復發率10.5%；對照組總有效率78.9%,復發率31.6%。2組總有效率、復發率比較差異均有統計學意義(P<0.05)，說明督灸結合中藥內外兼治，能調和陰陽,減少用藥,增強療效。

4 影響因素

王巖紅等[40]在臨床研究中發現，督灸對不同證型的腰痛均有顯著療效，但同時也存在一定差異。經6周的督灸治療后，寒濕型、腎虛型、瘀血型、濕熱型患者總有效率分別為96.7%、93.3%、90.0%和86.7%，寒濕型腰痛總有效率高于其他3型，但比較差異無統計學意義(P>0.05)。寒濕型腰痛治療后疼痛VAS均低于其他3型(P<0.05)，這說明督灸治療腰痛的效果受腰痛中醫證型的影響。

傳統督灸多在姜泥或姜蒜泥上施灸，楊少鋒等[41]隨著對腰痛病因病機的深入理解，認為督脈瘀阻型椎間盤源性腰痛宜用解表法治療，而葛根有發表解肌、升陽透疹之效，提出以葛根泥取代生姜泥為媒介進行督灸治療督脈瘀阻型椎間盤源性腰痛。結果發現在其余條件均相同的前提下，葛根泥督灸在提高臨床療效、改善疼痛和功能障礙方面均優于傳統生姜督灸。

子午流注學說認為，一天中人體經絡氣血運行時間與十二時辰相對應臟腑經絡氣血的盛衰開闔均固定有時[42]。楊璟[43]在此理論指導下比較酉時督灸與非酉時督灸對肝腎陰虛型絕經后骨質疏松癥患者腰背疼痛的效果，發現在腎經運行的酉時進行督灸，對患者腰背部疼痛癥狀的改善作用更明顯。謝文娟等[44]結合“補后天之脾，以滋養先天之腎”的觀點，對腎陽虛型腰痛患者在脾經運行的巳時行督灸，對照組除治療時間為非巳時外，其他材料、操作及療程均同治療組。結果表明，治療組巳時督灸緩解疼痛效果優于對照組(P<0.05)，且可提高臨床療效。

可見，目前臨床上研究督灸對腰痛的療效受到多種因素的影響，腰痛證型、督灸媒介、施灸時間等均可成為影響療效的關鍵因素。

5 展望及不足

督灸治療腰痛效果顯著,不僅在一定程度上改善了患者腰椎功能，與其他中醫藥療法聯合使用后，還能使督灸、針灸、湯藥、按摩等優勢互補，療效疊加，在緩解患者疼痛程度同時可提高臨床療效，降低復發率。從以上文獻分析看出，腰痛的治療方案、證型均有差異，但督灸療法均有較好效果。目前，督灸中生姜、艾灸及中藥的作用機制已得到廣泛認可，但督灸治療腰痛的作用機制尚未明確，多認為其機制與艾灸相似，融合了艾灸溫通經絡，生姜溫陽通陽，以及督灸粉溫經散寒、通絡止痛功效，直接作用于與腰痛密切相關的督脈及腰痛病所，同時現代醫學研究表明督灸具有促進局部血液、淋巴循環，抑制炎癥因子表達，激活人體體液免疫系統，提高人體免疫力等作用。但是督灸治療腰痛尚存在一些不足：①目前的報道以臨床研究和經驗總結為主，缺乏作用機制研究，督灸作用于腰痛的機制不明；②臨床療效評價指標單一，多為量表或評分，缺乏客觀性、全面性；③臨床研究設計不規范，高質量的隨機對照試驗較少，缺乏循證醫學證據；④督灸粉多為自擬方或經驗方，成分復雜，有效成分不明確；⑤施灸過程不規范，不同研究間藥粉、姜泥厚度及施灸部位均存在差異；⑥影響因素復雜，辨證分型、督灸媒介、施灸時間等均可影響療效。建議今后在中醫學理論指導下，①進一步擴展督灸治療腰痛的臨床研究和實驗研究，加大流行病學統計分析；②規范科研設計，遵照循證醫學的原則，開展多中心、大樣本、標準化的隨機對照試驗；③優化治療方案，在取得確切療效同時，規范施灸流程，對施灸部位、方藥組成、媒介組成等進行篩選和總結，歸納優質方案；④借助現代醫學工具，從細胞分子生物學、神經電生理、神經遞質等角度，深入挖掘督灸對腰痛的有效機制，并不斷通過臨床進行論證。