李盛華教授辨治膝骨關節炎臨床經驗

邢 濤 李盛華 顧玉彪 郭宏剛 施彥龍 張 磊

(甘肅省中醫院中醫骨傷科，甘肅 蘭州 730050)

膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是以關節軟骨退行性改變為主要病理特點的老年人最常見的慢性疾病之一，是導致老年人運動功能喪失和殘疾的主要原因[1]。目前西醫尚未完全闡明本病的病因及機制，現在研究認為危險因素主要有年齡、肥胖、性別等，如果該病治療不當或疾病后期易引起患者抑郁、焦慮[2]。本病50歲以上中老年的發病率為60%～70%，治愈難度大，嚴重影響患者的生活質量[3]。西醫治療KOA主要以非甾體類抗炎藥、透明質酸鈉、糖皮質激素等藥物為主[4]，但這些藥物不良反應較多，副作用較大，限制了其臨床應用。而傳統中醫藥在治療本病方面有療效高、價格低廉、副作用少等優勢。

李盛華，甘肅中醫藥大學教授，主任中醫師，岐黃學者，國務院政府特殊津貼專家，全國第六批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，衛生部有突出貢獻的中青年專家，中華骨傷名師，甘肅省名中醫，天津中醫藥大學、甘肅中醫藥大學碩士、博士研究生導師，甘肅隴中正骨學術流派傳承工作室創始人之一。從事中醫骨傷科工作30余年，積累了豐富及寶貴的臨床經驗，特別是防治膝骨性關節炎方面，根據辨證施治總結出中醫藥治療該病的優勢。筆者有幸跟隨李盛華教授臨證學習，受益匪淺，現將其治療膝骨性關節炎的經驗介紹如下。

1 病因病機

中醫學中雖無膝關節骨性關節炎之病名，但根據臨床表現將本病歸屬于“痹證”“骨痹”等范疇[5]。“痹證”在《內經》中首次提出，《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”“痹在于骨則重；在于脈則血凝而不流；在于筋則屈不伸；在于肉則不仁；在于皮則寒。”中醫學認為素體虧虛，筋骨失養，加之風寒濕外邪乘虛而入，致使本病發作。《素問·長刺節論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓痠痛，寒氣至，名曰骨痹。”肝主筋，若肝不能濡養筋脈, 則易致筋脈拘攣, 肢體麻木, 關節屈伸不利。《素問·逆調論》曰：“腎不生則髓不能滿。”腎者，先天之本也，主骨生髓，可濡養筋骨、關節。李盛華教授認為KOA的形成與虛、邪2個方面密切相關。虛為病之內因，指正氣不足，邪為病之外因，指風寒濕痰等外邪。通常在正虛或邪盛的情況下，外邪才能乘虛而入，侵襲機體，致氣滯血瘀，寒凝經脈，經絡痹阻。因此，在臨床辨證施治過程中要抓住本虛標實的病機，做到標本兼治。

2 辨證論治

李盛華教授在中醫辨證論治審證求因的基礎上，通過長期的臨床實踐，總結診療經驗，對KOA形成獨特的診療體系，并將KOA分為4型：風寒濕痹證、風濕熱痹證、瘀血痹阻證、肝腎虧虛證，并且李盛華教授十分重視筋與骨之間的關系，堅持“筋骨并重”的用藥原則[6]，治療過程中將中藥內服與中醫外治療法相結合，體現了中醫內外兼治的思想。同時李盛華教授強調控制炎癥是治療過程中的首要目標，為了防止病情的進一步發展，其次注重預防和養護。

2.1 風寒濕痹證 此型患者臨床較多見，主要表現為膝部冷痛，或重著，或兼有風寒，遇寒痛增，得熱痛減，活動受限，舌淡，苔薄白，脈浮緩或濡細。李盛華教授認為，本病的病機為風寒濕邪留滯經絡，氣血運行不通。治宜散寒除濕，強壯筋骨。予獨活寄生湯加減。藥物組成：獨活15 g，桑寄生15 g，牛膝12 g，杜仲12 g，秦艽10 g，防風10 g，肉桂6 g，細辛6 g，川芎 9 g，當歸6 g，干地黃6 g，芍藥6 g，人參6 g，茯苓15 g，甘草6 g。方中獨活、桑寄生善祛下焦與筋骨之間的寒濕，除久痹；牛膝、杜仲補益肝腎、強健筋骨且活血通脈；防風、秦艽祛風化濕止痛；肉桂、細辛溫經通絡；當歸、川芎、白芍、干地黃養血活血；人參、茯苓健脾益氣；甘草調和諸藥。方中補氣藥配伍活血藥則“氣血流暢，痹痛自已”。縱觀全方，以散寒除濕為主，輔以活血化瘀、補益肝腎、強健筋骨、止痛之品。

2.2 風濕熱痹證 此型患者臨床多表現為膝關節灼熱紅腫，痛不可觸，得冷則舒，常伴有發熱，汗出，口渴，溲赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數或浮數。李盛華教授認為本病是濕熱之邪壅滯經脈，氣血閉阻不通所致。治宜清熱除濕通絡。方用清熱除濕湯加減。藥物組成：忍冬藤30 g，絡石藤30 g，防己15 g，秦艽15 g，桑枝20 g，桑寄生20 g，地龍10 g，萆薢10 g，薏苡仁20 g，甘草6 g。方中忍冬藤清熱疏風、通絡止痛，絡石藤祛風通絡、清熱燥濕，兩藥相合為君，祛風濕，通絡止痛。臣以防己祛風，除濕止痛，秦艽祛風濕、清濕熱、通絡止痛，桑枝祛風濕而善達四肢經絡，通利關節，桑寄生祛風濕、補肝腎，地龍清熱、通絡止痛，君臣相伍，增強祛風除濕、通絡止痛之功，佐以薏苡仁滲濕除痹、舒筋脈、緩拘攣，萆薢祛風除濕、通絡止痛，增強除濕之功，甘草調和諸藥。全方奏清熱除濕、祛風通絡之功效。

2.3 痰瘀痹阻證 此型患者臨床多表現為關節肌肉刺痛，固定不移，甚至關節僵硬變形，屈伸不利，胸悶痰多，舌質紫黯或有瘀斑，舌苔白膩，脈弦澀。李盛華教授認為本病的病機為痰瘀互結，閉阻經脈。治宜散瘀化痰，通絡蠲痹。予自擬化痰通瘀湯。藥物組成：制天南星10 g，地龍10 g，白術10 g，石菖蒲6 g，雞血藤10 g，當歸10 g，丹參10 g，薏苡仁10 g，茯苓10 g，杜仲10 g，牛膝6 g，桑寄生10 g，甘草6 g。方中制天南星、白術、石菖蒲、地龍燥濕化痰，消腫通絡；當歸、雞血藤、丹參活血通絡，蠲痛除痹；薏苡仁、茯苓燥濕利水；桑寄生、杜仲、牛膝補肝腎，強筋骨；甘草調和諸藥。以上諸藥配伍緊緊圍繞“痰、瘀”為治則，使得痰瘀得散，經脈貫通。

2.4 肝腎虧虛證 此型臨床表現為關節疼痛時輕時重，肌肉瘦削，腰膝痠軟，心煩口渴，舌質淡紅，舌苔薄白或少津，脈沉細弱或細數。本型病機為肝腎不足，筋脈失養。治宜滋補肝腎，強筋止痛。予自擬除痹強骨湯加減。藥物組成：制附子12 g，桂枝12 g，獨活12 g，羌活10 g，秦艽10 g，威靈仙10 g，當歸12 g，紅花12 g，杜仲12 g，牛膝10 g，細辛5 g，狗脊12 g，茯苓12 g，薏苡仁12 g，白術10 g，澤瀉12 g，甘草5 g。方中制附子、桂枝、細辛溫經通脈；獨活、金毛狗脊祛風濕，補肝腎，強腰膝；羌活、秦艽、威靈仙祛風化濕止痛；當歸、紅花活血化瘀；杜仲、牛膝補益肝腎；茯苓、薏苡仁、白術、澤瀉健脾滲濕；甘草調和諸藥。諸藥共奏補益肝腎、強筋骨、止痛之功。

3 病案舉例

張某，男，72歲。2018-01-17初診。雙膝關節腫痛伴活動受限2年，加重1周。1周前因氣溫偏涼未注意保暖，致雙膝關節腫痛、活動不利再次發作，休息后未見明顯緩解，遂來我院就診。X線攝片提示：雙側膝關節退行性改變。刻下：雙膝明顯腫脹，皮膚未見明顯發紅，局部皮溫偏低，納可，夜寐欠安，舌淡，苔白膩，脈弦緊。查體：雙側髕前內側有壓痛，雙膝活動受限，于已收縮的股四頭肌髕骨上緣施以阻力時雙膝劇烈疼痛，雙膝內翻。西醫診斷：雙膝骨性關節炎。中醫診斷：膝痹病(風寒濕痹證)。治宜散寒除濕，活血化瘀，強筋骨。予獨活寄生湯加減。藥物組成：獨活15 g，桑寄生15 g，牛膝12 g，杜仲12 g，秦艽10 g，防風10 g，肉桂6 g，細辛6 g，川芎 9 g，當歸6 g，干地黃6 g，芍藥6 g，人參6 g，茯苓15 g，甘草6 g。5劑，水煎服，日1劑，早晚飯后溫服。同時囑患者避風寒，暢情志，注意飲食。

2018-01-24二診：服藥后患者雙膝痠楚疼痛減輕明顯，昨日勞累后疼痛加重。查體：雙膝腫脹，髕骨前內側壓痛較前減輕，雙膝活動受限，于已收縮的股四頭肌于髕骨上緣施以阻力時雙劇烈疼痛，雙膝內翻。舌淡，苔淡白，脈弦緊。繼用初診方加減，藥物組成：獨活12 g，桑寄生12 g，牛膝15 g，杜仲12 g，秦艽10 g，防風10 g，肉桂9 g，細辛6 g，川芎 9 g，當歸6 g，干地黃9 g，白芍6 g，人參6 g，茯苓12 g，甘草6 g。5劑，水煎服，日1劑，早晚飯后溫服。同時予紅外線(波蘭Lumina公司)照射，日1次。直腿抬高康復鍛煉，減少下肢負重。同時囑患者避風寒，暢情志，注意飲食。1周后復查，有異常及時來診。

2018-01-31三診：1周后復查，雙膝關節腫痛基本消失。查：雙膝疼痛減輕明顯，雙膝關節前內側有輕度壓痛，雙膝活動尚可，舌質紅，苔淡白，脈弦緊。李盛華教授認為，散寒除濕、活血化瘀、強筋骨而止痹痛后，患者癥狀基本消失，虛之已補，寒氣已祛，陰陽平衡，故停止口服，。囑患者防外感風寒，保暖，改為自擬膝關節疼痛外洗經驗方，藥物組成：威靈仙15 g，透骨草12 g，伸筋草12 g，三棱9 g，莪術9 g，羌活12 g，懷牛膝15 g，桑寄生12 g，五加皮9 g，澤蘭9 g、當歸12 g，花椒9 g，葛根9 g，木瓜9 g，制川烏6 g，制草烏6 g，甘草6 g。外洗，日2次，連續9 d。

按：KOA為本虛標實之證。本虛以肝腎虧虛為主，腎精虧虛則導致骨髓生化不足，骨失潤養、髓少而出現軟骨退變；肝虛則導致筋脈得不到濡養，從而司利關節之功失用。標實則是在本虛基礎之上，有形之邪乘虛侵襲，阻滯筋脈所致。病變之初期，實多虛少；病變之中期邪盛正虛；病變后期，肝腎虧虛。遵循同病異治、異病同治的原則，本例患者證屬風寒濕痹證，治以散寒除濕為主，兼以活血化瘀，補益肝腎。方用獨活寄生湯加減，方中獨活辛溫，性善下行，善于祛下焦之風寒濕邪，為君藥；防風、秦艽祛風勝濕；肉桂散寒止痛，通利血脈；細辛入腎經，善于搜剔陰經之風寒，具有祛寒止痛之功，共為臣藥。桑寄生、牛膝、杜仲、白芍補益肝腎，柔肝止痛，強壯筋骨；干地黃、川芎、當歸活血養血；人參、茯苓益氣健脾，均為佐藥。甘草調和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏祛風濕、止痹痛之功效，扶正祛邪，標本兼顧。本證屬本痿標痹，以肝腎虧虛為本，風寒濕邪為標，風寒濕邪是病變過程中的致病因子。基于本證的病因病機特點，以扶正祛邪、標本兼顧為治則，扶正應以補肝腎、強筋骨為主，祛邪以祛風除濕散寒為主。而獨活寄生湯具有扶正祛邪、標本兼顧的特點，而且此方為臨床治療痹證的常用經典名方之一。現代藥理研究表明獨活寄生湯具有抗炎鎮痛、抗氧化、抑凋亡、促再生、抗腫瘤等功效[7]。

4 討 論

KOA是老年人常見的慢性、進展性風濕性疾病，嚴重可導致肢體功能障礙，甚至殘疾[8]。李盛華教授指出，膝骨性關節炎病程長而緩慢，早期多有受涼、勞累后有關節痠脹疼痛感覺，中期則出現晨起關節僵硬，行走時關節劇烈疼痛，后期則出現較為持續的劇烈的疼痛，關節腫脹、功能明顯受限，更有甚者使關節破壞嚴重，導致內翻畸形。骨傷疾病的診斷和治療重視“筋骨并重”理念，堅持“筋骨并重”的用藥原則，治療過程將中藥內服與中醫外治療法相結合，整體調攝,重在肝脾腎，并強調生活中要注意預防和調護，應用護膝可起保暖作用，同時可加強膝關節的穩定性，配合股四頭肌功能鍛煉，可緩解膝關節腫脹，輕手法推拿，可防止肌肉萎縮及關節粘連，起到輔助治療之功效；同時配合李盛華教授自擬膝關節疼痛外洗經驗方,局部外洗，主要功效活血化瘀，溫經通陽，舒筋活絡，接骨續筋。每日2次，2周為1個療程。內外兼治，收效甚佳。

李盛華教授非常注重KOA患者早、中期主動功能鍛煉，強調在進行功能鍛煉前醫生必須對關節的結構、功能做全面的評價，制訂合理的運動量，在醫生的指導下有目的、有針對性的鍛煉，以非負重和不加重關節損傷為原則，循序漸進的進行。功能鍛煉不僅可以增強肌肉力量，預防肌肉萎縮，還能有效緩解關節囊的粘連及攣縮，糾正或改善力線，因此功能鍛煉在本病的治療中有重要作用。

綜上所述，對于KOA患者要早預防，早診斷，早治療，運用中醫藥治療膝骨性關節炎患者療效顯著，且其毒副作用小，可根據患者病情辨證施治，選擇最佳的個體化治療方案。口服中藥配合中藥外洗體現內外兼治原則，內外兼治配合精細化功能鍛煉體現分期、多層次綜合治療方法，因而在治療過程中取得顯著的療效，為KOA的防治提供了一種新思路，新方法。