劉春瑩教授從三焦論治多發性肌炎臨床經驗※

董鈺甜 劉春瑩

(陜西中醫藥大學2018級碩士研究生，陜西 咸陽 712000)

多發性肌炎(polymyositis，PM)可累及全身多器官損害，屬于自身免疫性疾病，主要臨床癥狀可見雙上下肢對稱性近端肌肉、咽喉部肌肉、頸部肌肉的無力及壓痛。一般起病隱匿，早期表現不典型，病情循序漸進，具有波動性，該病主要病變在骨骼肌群，還可侵及心、肺、腎及皮膚等器官[1-2]。實驗室檢查可見紅細胞沉降率(ESR)增快、血清肌酸肌酶(CK)升高、免疫炎癥因子白細胞介素6(IL-6)升高、自身抗體譜檢查肌炎相關抗體陽性等[3-4]。肌電圖檢查可提示肌源性病變。肌肉病理活檢可見肌纖維變性、壞死，肌纖維間質炎性細胞浸潤等[5-6]。目前，現代醫學治療以糖皮質激素聯合免疫抑制劑為主，靜脈注射用人免疫球蛋白用于二線治療及生物制劑逐漸被研發進入臨床應用[7-9]。PM由于病程長，隨著激素及免疫抑制劑用藥劑量的逐漸減量至停用，疾病容易復發，并且該病遷延難愈，需長時間用藥，長期使用激素及免疫抑制劑帶來的藥物副反應也趨于明顯。

劉春瑩教授，陜西省第三屆名中醫，陜西中醫藥大學十大名醫，碩士研究生導師。劉教授運用中西醫結合治療PM臨床經驗豐富，基于三焦理論，從肺、脾、肝、腎標本虛實辨證分析，提出“從三焦論治PM”，臨證遣方靈活用藥，對促進疾病恢復、減少復發有良好的臨床療效。茲將其“從三焦論治PM”臨床經驗總結如下。

1 從“三焦論治”的理論基礎

1.1 形態功能 三焦從位置上而言，可劃分為：上焦有心包與肺二臟，處于膈以上，為“上焦之屬”[10]；膈下有脾胃為中焦，脾胃即為“中焦之處”；下焦出于脾胃之下，包含了肝、腎二臟，肝、腎本為同源互通互用?！秲冉洝诽岬健吧訇枌倌I，腎上連肺……三焦者”，指出三焦特殊的位置，在上連接肺系，在下緊連腎臟，彼此緊密聯系，上下貫通。清代溫病學家吳鞠通基于對臟腑疾病和其傳變規律的總結，創立了三焦辨證理論，指出根據人體部位劃分三焦區域，以“三焦來辨五臟”[11]。從功能上講，《內經》定義“三焦”為“傳化之腑、中瀆之腑”，認為三焦有傳化物的作用，且具有瀉而不藏的生理特性。《難經》還提到三焦為“原氣之別使”，再如《難經·三十一難》有“三焦者，水谷之道路，氣之所始終也”。三焦主諸氣運行，也為氣機運行提供通道。后世醫家在論述三焦尤其分論上焦、中焦、下焦時，不將其列為獨立的病理單位機制，而以其他臟腑功能為基礎，并與三焦的功能相應而發揮作用[12]。因此，三焦逐步被公認為人體氣機升降的通道，且由臟腑化生及各臟腑所需求的水谷精微、氣血津液也都依賴于三焦的輸布運化。劉教授繼承這一理論思想，并用于實踐，提出“從三焦論治PM”，以此立論辨證，思路清晰明確。

1.2 生理病理關系 從三焦的生理特性探討其病理特征，認為上焦為肺系，《靈樞·經脈》云“三焦手少陽之脈……下膈，遍屬三焦”，可見肺通過膻中與手少陽三焦經相連屬。肺的生理功能有主氣司呼吸和通調水道之職，且肺能生化宗氣并正常發揮其宣發肅降的功能皆與三焦調節氣化相關。若肺有蘊熱，氣機不調，則三焦難運，其二臟輸布功能受損，如《素問·痿論》曰“肺熱葉焦……著則生痿躄也”，不能運達津液于四肢皮毛而生萎弱。中焦屬于脾胃之轄，脾胃作為“后天之本”，主管水谷物質的腐熟氣化，作為氣血津液的化生之源所，“中焦如漚”正是如此體現，且有脾升胃降之功能，作為氣機升降的樞紐，以及三焦又為氣血津液生發運散的通道，二者密不可分。三焦所屬之地，謂之“陽明胃之地”，三焦所主，即為“陽明之所施”[13]。脾胃虛弱，極易受濕邪困擾，脾胃失調、中焦運化功能滯留不通瀉?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费浴耙蛴跐瘛陂L為痿”。津液與水谷不能腐熟氣化后于腸胃之中并行，則無營養以潤筋脈肢體。下焦為“肝腎之處”，肝主疏泄，主藏血，且肝性條達順暢，不能郁。三焦為氣機之道路，肝氣舒達暢通，三焦才能順利運達氣機津血。腎主藏精，蘊含陰陽，為先天之本。腎精能為腎氣的生化提供物質基礎，腎精的具體功能又體現在腎氣作用[14]，即升騰溫煦，腎精虧乏則無以化生津血，元氣不能運行升騰，三焦運化缺少陽氣推動，亦無法發揮運散功能，正如《類經》提出“下者氣化于精，藏于命門，以為三焦之根本者也”。

2 從“三焦論治”的辨證分析

中醫學尚無PM明確病名，根據其不同臨床表現可歸為痹證、痿證范疇。劉教授認為，PM為三焦各屬感受濕熱外邪、傷及津液及氣機不調，導致人體精微津血運行不暢而為病。人體水谷精微的布散暢通是多臟腑聯系互用的一個復雜過程，脾胃化生精微，肺之宣發肅降，肝腎疏泄及氣化推動，三焦既與之相應，又為其提供通道。故其辨證施治的關鍵在于整體聯系，調和各臟腑功能，治上焦清肺護陰，治中焦祛濕補虛，治下焦疏調氣機、平衡陰陽。

2.1 上焦治肺 肺主氣,作為華蓋位于上部，為高清之臟，且肺朝全身百脈，協同三焦調節津液氣血運行而榮養四肢。肺體在于皮，肺津失潤則皮毛無養，可見皮膚干燥；若合熱毒之甚，肺受火熱而葉焦，肺之宣發不行，肅降更失，水谷營養不達肢體筋脈，可見肌肉無力甚則疼痛，兼見口干口渴，小便黃甚則帶赤色，大便干，燥結難下，舌質多紅，舌苔偏黃，脈數。劉教授認為，此時可及時清熱宣肺，恢復上焦布散功能：熱邪為重時，可用石膏知母湯加減，加連翹、黃芩、半枝蓮等清熱瀉火解毒，其中石膏味甘、辛，性大寒，入肺、胃經，合知母清瀉熱毒，再加連翹、黃芩皆通肺經，疏散肺熱，疏調氣機，半枝蓮性涼，加強解毒清肺之功。熱邪再甚，侵入營血之分，熱灼皮毛，能發為斑疹，患者眼眶、指間關節處可見紫紅皮疹，現代醫學診斷為皮肌炎。此時不僅要清瀉上焦熱毒，還應加入牡丹皮、赤芍、玄參、麥冬、生地黃等清營涼血之品，同時養陰生津，固護肺的輸布功能。肺為“嬌臟”，熱病之后極易傷及陰津，可見肌肉失津、血失榮養而無力、萎縮。陰虧且陽偏盛之際，或有發熱，伴心煩口渴，口咽不利，舌質紅，苔薄黃，脈細數等。劉教授提到，此證可選用清燥救肺湯合麥門冬湯加減，沙參、天花粉、麥冬清養肺陰，化生脾胃之津源；桑葉、杏仁、枇杷葉通肺絡，清熱宣肺，透散肺之燥熱，疏通肺絡氣機；加黃芪、黨參、白扁豆益胃氣之藥，是為兼顧中焦，補氣生津扶養胃氣，“培土生津”扶助上焦，以防傳化；并以薄荷、桔梗輕清之品調理氣機，助藥上行。肺氣通達，三焦暢通，則津液可布，筋脈四肢可榮。劉教授強調，臨床運用時必須根據病情變化而化裁，辨其虛實，掌握病機，治病于求本。

2.2 中焦治脾胃 脾胃作為后天之本，為中焦之屬，升降氣機，濕邪來犯，困于脾，中焦樞紐之職則失，不能運化精微物質布散于肌肉筋脈，臨床癥狀多見肢體無力、困重，自覺口中黏膩感，舌苔厚膩，脈濡。劉教授認為，予四妙散加減，其中蒼術化中焦之濕，有抗炎功效和免疫調節功能[15]，黃柏清利濕熱，瀉熱下行，薏苡仁淡滲濕邪，還可加萆薢、土茯苓利濕解毒。同時，三焦作為水液通道，使濕去處可循，渠道通利，且中焦通暢離不開氣機通達，否則見胸悶困痞，可加厚樸、陳皮、木香、川芎、柴胡、枳殼疏理氣機；加茯苓、白術淡滲去化，苦溫以燥，健脾益氣，健運中焦，祛邪不忘固本。中焦脾胃虛弱，易受濕邪困擾，則機體收納布散功能失調，氣血不足，四肢無力。陽明潤宗筋，其為臟腑之海，陽明經脈虛弱可見筋脈縱弛。故而不僅清利中焦濕熱實邪，同時辨證分析其“脾胃之虛”，證見肢體無力漸重，肌肉萎縮，氣少懶呆，面色萎黃，舌淡苔薄膩，脈細濡，臨床可用參苓白術散加減，以黨參、白扁豆、山藥、白術、大棗健脾益氣，黃芪、當歸益氣補血，加砂仁、茯苓、陳皮和胃化濕理氣，柴胡、升麻升舉清陽，若飲食不適，以麥芽、山楂助運消化，若心脾兩虛，伴乏力，心悸不適，倦怠，可予歸脾湯加減健脾固本，益氣養血。從而氣血精微得以化生，中焦氣機升降有常，三焦通道亦有物可行，緩解PM癥狀同時，循本溯源，增強正氣，亦為后續治療提供基礎。

2.3 下焦治肝腎 肝為“罷極之本”，肝氣不疏，三焦氣機津血運行不順，肢體失其灌養，可見肌肉不榮，肌肉萎弱，《素問·五臟生成》認為“足受血而能步”。若肝郁失其通達，則氣機閉滯，甚則“不通則痛”，可見肌肉疼痛，伴情緒抑郁，口苦太息，舌苔薄白，脈弦。劉教授認為，可予柴胡疏肝散加減，柴胡、枳殼、香附疏肝解郁，白芍、甘草養血柔肝；肝主情志，肝氣不疏，易乘脾土，引起脘腹不適，肢體倦怠乏力，飲食不佳，大便不調，可加黨參、山藥、茯苓、白術、陳皮、麥芽益氣健脾，理氣助運。PM病程長，易耗傷腎精，劉教授認為，腎中精虛不溉，血虛不養，先天無以資助后天，下焦不能生化，元氣不足以推動，肢體微軟，頭暈目眩，甚則五心煩熱，腰膝痠軟，可用虎潛丸加減，方中牛膝、熟地黃、山茱萸、菟絲子益精填髓，黃芪、白術、黨參扶正益氣固本。若陰虧為甚，則手腳煩熱，夜寐不佳，舌質紅，不見舌苔，脈細數，加龜版、知母、西洋參清虛熱，滋陰津。若病癥遷延至陰損及陽，津液、氣血布散均賴于腎陽溫煦，陽氣不足則氣不能化津，肺失敷布，脾失運輸，三焦難達，見腰困痠軟、肢體無力，神疲，舌質黯淡，苔白，脈沉細無力，則用杜仲、狗脊、補骨脂、續斷溫補腎陽益精，枸杞子、牛膝滋養腎精，以助津血益化，上輸脾、胃、肝、肺，從三焦運化，精微四布。

3 典型病例

張某，男，56歲。2019-02-24初診。主訴：雙上肢無力伴下蹲時不能起立10 d?，F病史：患者于10 d前無明顯誘因出現雙上肢無力、不能上舉，上下階梯困難，平臥后不能自主起立；皮膚干燥，心煩口渴，小便偏黃，大便干燥，3～4 d一行，舌質紅，苔薄黃，脈數。曾于2018年因雙上肢無力、不能抬舉診斷為PM。予醋酸潑尼松片聯合甲氨蝶呤片治療，1年后藥物逐漸減停。查體：上肢抬舉左側4級，右側5-級，雙下肢近端肌肉無力。實驗室檢查：乳酸脫氫酶(LDH)274 U/L，CK 865 U/L，ESR 35 mm/h，自身抗體陰性。肌炎抗體譜陰性。肌肉MRI：雙側髖關節周圍及雙大腿肌肉群T1W1呈等信號，T2壓脂呈片狀高信號。肌電圖：神經傳導速度(NCV)左尺神經損害，神經源性損害合并肌源性損害。肱二頭肌活檢提示少數肌纖維壞死伴吞噬，肌內膜散在小灶性單個核炎性細胞浸潤。西醫診斷：PM。中醫診斷：痿證。證屬肺熱傷津。予醋酸潑尼松片聯合甲氨蝶呤片維持治療，同時予清燥救肺湯加減。藥物組成：沙參10 g，麥冬10 g，天花粉15 g，桑葉10 g，黃芩10 g，白術10 g，西洋參8 g，葛根15 g，秦艽15 g，甘草6 g，澤蘭15 g，益母草20 g，桔梗10 g，薄荷5 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次服。2019-03-15二診，自訴肢體無力好轉，上肢可上舉至耳邊，平臥時能緩慢起身，口中略有黏膩，食納無味，噯氣嘆息，夜眠一般，小便正常，大便成形、稍有黏膩，舌質淡白、邊有齒痕，苔白，脈濡。辨證為濕熱困脾。藥物組成：麩炒蒼術15 g，炒薏苡仁15 g，黃柏10 g，陳皮10 g，佩蘭10 g，白豆蔻15 g，川芎10 g，柴胡10 g，木香8 g，黃芪30 g，生川牛膝15 g，焦杜仲15 g，狗脊15 g，續斷15 g。服用14劑。2019-04-13三診，自訴肢體無力改善明顯，上肢可上舉至頭頂，坐下時可自行起立，食納尚可，睡眠不佳，大小便正常，舌質紅，苔少，脈細。辨證為脾氣虧虛，腎陰不足。二診方去蒼術、薏苡仁、黃柏、佩蘭、白豆蔻，藥物組成：黃芪30 g，麩炒白術10 g，黨參10 g，防風10 g，葛根20 g，焦杜仲15 g，續斷15 g，炒白芍20 g，酒女貞子15 g，甘草10 g。水煎服用14劑。患者每月堅持門診復查，未再訴肢體無力等不適，食納、睡眠、大小便尚可，隨診1年余，疾病未再復發。

按：本例患者肌肉萎弱不能用力，且發病為春三月，主風邪為甚，夾雜燥邪最易傷及肺臟。肺葉嬌嫩，受燥則遏其通達，不能布散津液，肢體無以潤養則萎弱無力；津液虧損可其見皮膚干燥，口渴煩躁，小便不利，大便不暢，故治宜清熱養陰，病位在肺，故潤肺益津，肺之津液來源于脾胃化生，同時兼顧脾胃之本，補養脾氣，固護養胃，得以化津。方中沙參、天花粉、麥冬、西洋參皆通脾胃之經，可清熱并養肺胃津液；桑葉宣通肺氣，疏肺通絡，助氣機恢復；秦艽祛風清熱，絡達肢體；益母草、澤蘭活血通利；黃芪、黨參、白扁豆兼顧中焦，補氣生津，扶養胃氣，培土生津，以助上焦。二診時患者病程長，激素聯合免疫抑制劑使用日久，情志低落，噯氣嘆息，且藥物常致脾胃氣機不暢，蘊久易化濕化熱。故治宜健脾化濕，疏肝理氣。方中蒼術、薏苡仁、黃柏、佩蘭、白豆蔻燥濕化濕，使脾胃功能健旺，中焦通達，能助上焦；柴胡、木香、川芎理肝經，通調氣機；杜仲、狗脊、續斷健脾益腎，兼顧下焦，臟腑功能旺盛，津液氣血輸布得當，筋脈得以濡養。三診時患者臨床癥狀逐漸好轉，但長期用藥致其免疫力低下，此時要謹防疾病復發，應固護正氣，注重肺、脾、腎三臟同補，以虛為本，因補其源，增其正氣，抵御外邪。治宜補脾益肺，滋補腎陰。方中黃芪、白術、黨參、白芍、甘草健運脾胃之氣，助益中焦；杜仲、續斷、女貞子填補腎精，益腎固本；防風、白術、黃芪又為玉屏風散之化裁，益氣固表，益胃升陽。本例患者長期使用糖皮質激素[16-17]、免疫抑制劑后帶來一定副作用，出現免疫力低下，易受外邪侵襲。劉教授強調，免疫抑制劑運用同時不可忽視扶助人體正氣，善于化用玉屏風散增強機體正氣，抵抗外邪，也降低了因免疫力低下而引起的感染風險。中醫學認為激素屬陽熱之品，久用引起陰陽失調，可見煩熱，盜汗，舌紅少津，脈細數，為陰虛火旺之象，予知柏地黃丸加減滋陰降火，存留腎陰。隨著病情延長，激素雖逐漸減量，但人體正氣耗傷，日久氣虛，陰陽相互轉化，而致陽虛之象，可用參芪地黃湯加減補益脾腎，固其先后天之本。

4 結 語

劉教授“從三焦論治PM”，主張調和各臟腑，治上焦為主時，兼顧中焦之化生；治中焦為主時，注重肝腎之本；治下焦時體現三焦同治，注重三焦聯系。PM屬虛實錯雜之證，臨床用藥須分析疾病急緩，靈活運用，應扶正祛邪，標本同治，減少副作用，防止病情復發，提高患者身體素質及生活質量，充分發揮中醫藥治療優勢，為PM的治療和預后提供一定思路。