中醫藥救治新型冠狀病毒肺炎危重型產婦1例病例分析※

李 娜 賴海標 繆燦銘 繆英年 林 冰 孟繁甦 李樂愚

(廣東省中山市中醫院，廣東 中山 528400)

新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱新冠肺炎)是由2019新型冠狀病毒感染導致的傳染性肺炎，人群普遍易感，已被《中華人民共和國傳染病防治法》列為乙類傳染病，其病毒傳播途徑主要包括飛沫傳播、接觸傳播和氣溶膠傳播等。孕產婦作為一類特殊人群，機體處于特殊免疫耐受狀態，為新冠肺炎的易感人群，尤其是妊娠晚期，病情發展迅速，易進展為重癥，甚至出現嚴重并發癥，需引起高度重視[1]。目前，新冠肺炎尚無特效藥物治療，臨床多以中西醫結合治療。2020-02-02廣東省中山市第二人民醫院收治1名妊娠(35周+2 d)剖宮產術合并新冠肺炎患者，其病情迅速進展為危重型、中醫內閉外脫證，經中西醫結合治療，痊愈出院。本研究對中醫治療此病例的過程進行總結分析。

1 病例簡介

彭某，女，31歲。2020-02-02初診。孕35周+2 d，發熱伴呼吸困難12 h?；颊甙l病前曾至湖北，2020-01-29出現咽痛、干咳，未進行治療。2020-02-01出現畏寒發熱，體溫最高達39.3 ℃，伴有氣促、胸悶及心悸等癥狀，至當地醫院急診行胸部CT檢查示雙肺彌漫分布斑片狀陰影。血常規示：白細胞計數(WBC)2.48×109/L，中性粒細胞計數(NUE)0.92×109/L，淋巴細胞計數(LYM)0.14×109/L。降鈣素原(PCT)26.08 ng/mL。之后患者病情急劇惡化，伴有膿毒性休克，出現呼吸衰竭癥狀。當地醫院立即行氣管插管、呼吸機輔助通氣等治療，同時行剖宮產終止妊娠。廣東省中山市疾病預防控制中心行咽拭子新型冠狀病毒核酸初步篩查為陽性，考慮新冠肺炎確診病例。轉至廣東省中山市第二人民醫院完善相關檢查。入院診斷：新型冠狀病毒肺炎(危重型)；急性呼吸窘迫綜合征；膿毒性休克；多臟器功能不全(心、肺、肝、腎)；妊娠(35周+2 d)剖宮產術后。

2 治療過程

2.1 西醫治療 2020-02-02收入定點醫院，予去甲腎上腺素[0.8 μg/(kg·min)]靜脈微量持續泵入維持血壓、洛匹那韋利托那韋片(2粒，每日2次口服)抗病毒、注射用重組人干擾素α1 b (50 μg+滅菌注射用水4 mL)霧化吸入、氣管插管接呼吸機輔助通氣、連續腎臟替代療法(CRRT)[連續靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)模式]進行治療。3 h內患者二氧化碳分壓[p(CO2)]由35 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)上升至65.2 mmHg，氧分壓[p(O2)]由64.3 mmHg降至46.7 mmHg，高呼吸機參數 [Drager呼吸機，壓力控制通氣-雙水平氣道正壓通氣(PC-BiPAP)模式，吸氧濃度(FiO2)100%，吸氣壓力值(Pinsp) 吸氣氣道正壓(IPAP) 35 cmH2O，呼氣末正壓(PEEP)：16 cmH2O，高于PEEP的壓力控制(abovePEEP)：15 cmH2O，吸氣時間(Ti) ：0.85 s，頻率(f) ：22次/min]。予靜注人免疫球蛋白(pH4)30 g靜脈滴注增強免疫力。動態血氣分析提示存在低氧血癥、乳酸進行性升高，測中心靜脈壓(CVP)降低，床邊超聲檢查顯示心臟收縮功能減弱，床旁纖維支氣管鏡檢查發現雙肺有滲出，左側肺部滲出嚴重。血培養結果顯示革蘭陽性菌鏈球菌屬、化膿鏈球菌及革蘭陰性菌奈瑟菌陽性。結合患者病情，予激素(注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉20 mg，加入0.9%氯化鈉注射液10 mL中，每日1次靜脈滴注)沖擊治療、抗生素(注射用亞胺培南西司他丁鈉1 g，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中，每8 h 1次靜脈滴注；注射用鹽酸萬古霉素1 000 mg，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中，每12 h 1次靜脈滴注)、抗病毒(洛匹那韋利托那韋片2粒每日2次口服，利巴韋林片0.4 g每日2次口服)聯合治療，同時予靜注人免疫球蛋白(pH4))30 g靜脈滴注及維持水電解質平衡等對癥治療。經上述治療，患者氧合改善不明顯，CO2潴留及低氧血癥情況逐漸加重，呼吸機參數偏高，將出現肺氣壓傷等嚴重并發癥，遂于2020-02-06開始予體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)治療，結合《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》，于2020-02-19上午靜脈滴注恢復期患者血漿300 mL。

2.2 中醫治療 2020-02-04加入中醫治療。2020-02-04，患者持續藥物(枸櫞酸舒芬太尼注射液400 μg+咪達唑侖注射液50 mg+丙泊酚中長鏈脂肪乳注射液0.5 g)鎮靜，呼吸機輔助通氣(PC-BiPAP模式，FiO2100%，Pinsp IPAP 30 cmH2O，PEEP：15 cmH2O，abovePEEP：15 cmH2O，Ti：1 s，f：18次/min)，去甲腎上腺素[1.0 μg/(kg·min)]靜脈微量持續泵入維持血壓。體溫39.0 ℃，氣道吸出大量黃色痰液，胃潴留，大便3 d不行，四肢厥冷，因氣管插管不便查舌脈。中醫診斷：溫疫；脫證。證屬內閉外脫型。治宜回陽固脫，宣肺平喘，通腑泄熱。處方：枳實10 g，苦杏仁10 g，制附子(先煎)10 g，紅參10 g，厚樸10 g，生石膏(先煎)30 g，炙甘草5 g，炙麻黃(先煎去沫)10 g，大黃10 g，蘆根30 g，瓜蔞皮20 g。3劑，每日1劑，水煎取汁濃縮至50 mL，25 mL鼻飼，25 mL保留灌腸。同時予安宮牛黃丸1丸，以20 mL溫開水溶解后鼻飼。

2020-02-07，前1 d查胸部X片示兩肺上、中、下野彌漫分布的片影密度增高，邊緣不清，符合急性呼吸窘迫綜合征肺部改變；對比2020-02-02胸部X片兩肺病灶變化不大?，F患者藥物鎮靜，ECMO狀態，血壓125/84 mmHg[去甲腎上腺素0.2 μg/(kg·min)靜脈微量持續泵入]，趨于穩定，氣道仍吸出大量黃色痰液。PEEP15 cmH2O，abovePEEP 10 cmH2O，血氧飽和度98%，心率96次/min，律齊。胃潴留，脹氣，已排爛便1次，肢冷明顯，尿量50～60 mL/h。處方：紅參10 g，制附子(先煎)10 g，炙麻黃(先煎去沫)10 g，生石膏(先煎)30 g，蘆根30 g，大黃10 g，厚樸10 g，枳實10 g，細辛5 g，冬瓜仁30 g，桃仁10 g，薏苡仁20 g。3劑，每日1劑，水煎取汁濃縮至50 mL，每日2次鼻飼。停用安宮牛黃丸。

2020-02-13，胸部CT顯示右肺病灶吸收明顯。進入多尿期，尿量最多時達9 000 mL/d，單次尿量最多時為800 mL/h。加強通陽化氣，疏利水道。處方：紅參10 g，制附子(先煎)10 g，炙麻黃(先煎去沫)10 g，苦杏仁10 g，生石膏(先煎)30 g，瓜蔞皮15 g，冬瓜仁20 g，茯苓20 g，澤瀉15 g，桂枝10 g，豬苓15 g，白術10 g，生大黃10 g。每日2劑，每劑水煎取汁濃縮至50 mL，上午、下午各1劑鼻飼。

2020-02-20，患者已停CRRT。前1 d行氣管切開，因氣道滲血明顯導致肺部氧合變差，在ECMO支持下血氧飽和度仍低、血壓下降，緊急予以纖維支氣管鏡檢查吸出少量血性黏痰栓?，F患者生命體征漸趨穩定，血壓125/78 mmHg[去甲腎上腺素1.0 μg/(kg·min)靜脈微量持續泵入]，當日排尿量約為100 mL/h。加強瀉肺逐飲。處方：紅參(另煎)15 g，制附子(先煎)10 g，炙麻黃(先煎去沫)5 g，山茱萸20 g，升麻5 g，知母5 g，側柏葉15 g，蘆根20 g，大黃10 g，葶藶子15 g，大棗15 g。每日2劑，每劑水煎取汁濃縮至50 mL，上午、下午各1劑鼻飼。

2020-02-24，患者皮膚黃染，雙下肢稍水腫，膚溫稍涼，總膽紅素106.10 μmol/L。調整呼吸機參數[PC-BIPAP模式，FiO260%，Pinsp IPAP 24 cmH2O，PEEP：9 cmH2O，abovePEEP：15 cmH2O，Ti：1 s，f：18次/min]。加強清肝膽濕熱。處方：紅參(另煎)10 g，制附子(先煎)10 g，茵陳15 g，茯苓15 g，白術15 g，澤瀉15 g，葦莖30 g，桃仁10 g，薏苡仁20 g，瓜蔞仁10 g，瓜蔞皮10 g，天竺黃15 g，甘草5 g，重樓10 g。每日1劑，水煎取汁濃縮至50 mL，分2次鼻飼。

2020-02-27，患者皮膚黃染癥狀顯著減輕。2020-02-29，患者神志清楚，臉色紅潤，四肢膚溫，大便通暢。吸出少量色白質稀痰，調整呼吸機參數[PC-BiPAP模式，FiO245%，Pinsp IPAP 20 cmH2O，PEEP：6 cmH2O，abovePEEP：14 cmH2O，Ti：1 s，f：8次/min]。評估后停ECMO治療。處方：炙麻黃(先煎去沫)10 g，苦杏仁10 g，生石膏(先煎)30 g，甘草5 g，瓜蔞皮15 g，瓜蔞仁15 g，生大黃10 g，黨參20 g，茯苓30 g，茵陳20 g，桂枝10 g。每日1劑，水煎取汁濃縮至50 mL，分2次鼻飼。

2020-03-03，患者神志清楚，夜間低熱，體溫37.8 ℃，尿偏黃色，大便通暢，不成形爛狀，舌稍絳紅，苔中后根白膩。加強養陰生津，醒脾化濕。處方：西洋參(另煎)15 g，麥冬40 g，法半夏10 g，蘆根20 g，桃仁15 g，瓜蔞皮15 g，海浮石15 g，桔梗15 g，浙貝母20 g，僵蠶10 g，甘草5 g，生石膏(先煎)20 g。每日1劑，水煎取汁濃縮至50 mL，分2次鼻飼。

2020-03-08，患者停用呼吸機。2020-03-10，患者神志清楚，對答靈敏，進入康復訓練階段，可下地站立片刻，體溫37.3～37.5 ℃，小便淡黃，大便不成形?；颊邔χv機回答，稍感乏力，口干明顯，咳中有痰，舌紅，苔中后根稍黃膩。處方：生曬參(另煎)15 g，麥冬15 g，石膏(先煎)20 g，法半夏10 g，竹葉10 g，蘆根30 g，黃芩10 g，藿香10 g，佩蘭10 g，木棉花15 g，荷葉15 g，陳皮10 g。每日1劑，水煎取汁濃縮至50 mL，分早、晚2次溫服。2020-03-14，患者病情平穩，血壓125/80 mmHg，可主動配合康復治療，停止藥物治療，轉入普通病房。2020-03-31結束14 d隔離觀察后出院?；颊咭殉鲈航?年，定期復診，各項功能恢復良好，各指標正常。

3 治療分析

3.1 病因病機 中醫學認為，新冠肺炎屬于疫病、瘟疫、寒濕疫范疇，系寒濕戾氣侵襲人體所致，與人體正氣虛弱有關，病位在肺、脾，可波及心、肝、腎，兼有化熱、變燥、傷陰、致瘀、閉脫等變證。本例患者發病初期為孕35周+2 d，處于孕晚期，氣血除供給自身代謝，還需供給胎兒生長發育，導致衛外之氣較常人稍弱。同時患者在發病前1周內往返湖北、中山近2 000 km，舟車勞頓，導致正氣耗損，氣血虧虛，腎氣不固，胎氣不和，成易感外邪的本虛情況。加之患者長期居住廣東省中山市，中山地處嶺南，常年濕熱，2019年底至2020年1月正值暖冬，氣候悶熱異常，造成患者濕熱體質。以上各種因素，導致患者成本虛夾濕熱體質，感受寒濕疫氣之后，邪氣犯肺，化燥傷陰，即出現咽痛、干咳；正不勝邪，邪毒入里化熱，加之患者為濕熱體質，痰熱壅肺，肺失宣肅，肺氣郁閉，即出現呼吸困難、高熱等癥；肺與大腸相表里，肺中之邪循經傳入大腸，腸腑壅滯不通，則現胃潴留、大便不通；同時邪中太陰，肺脾受邪，則氣血生化不足，加之患者剖宮產后，正氣愈弱，陽氣不足，隨即出現四肢冰冷、血壓下降；心肺同位上焦，肺主衛氣，心主營血，心肺同源，肺衛受疫邪后，津液郁熱成痰，毒熱交織，逆傳心包，出現膿毒性休克、呼吸衰竭等癥狀，形成內閉外脫危重癥。

3.2 辨證治則 內閉外脫證患者多情況危急，預后差，西醫只能對癥支持治療，中醫則對“證”治療，采取“托”與“清”相結合的救治思路。

3.2.1 回陽固脫 本例患者神志昏迷、面色蒼白、四肢厥冷、體溫不升、血壓偏低為陽氣暴脫表現。治以益氣固脫、回陽救逆為要。參附湯為益氣固脫、回陽救逆的代表方。方中紅參大補元氣，復脈固脫，益氣攝血，為救治體虛欲脫、肢冷脈微、氣不攝血的要藥。附子為回陽救逆、溫腎助陽、祛寒止痛、溫補命門的第一要藥。辨證用參附湯后可減少患者對血管活性藥物的依賴性，有利于血壓趨于穩定，縮短休克糾正時間，并增強心肌收縮力，增加冠狀動脈血流量，改善肺循環，提高機體耐受缺氧能力，提高肺換氣功能，減少并發癥及高濃度給氧副作用[2-3]。

3.2.2 宣肺平喘 本例患者發病初期高熱、胸悶氣促，入院后呼吸機輔助通氣，吸出黃色痰液，繼而出現肺水腫、氧合差等，均為肺氣郁閉、痰熱壅肺的表現。治宜宣肺清熱。麻杏石甘湯具有辛涼宣泄、清肺平喘之功。麻黃能宣肺氣而泄邪熱，其性溫，配伍辛甘大寒之石膏，使宣肺而不助熱，清肺而不留邪。杏仁降肺氣。炙甘草既能益氣和中，又與石膏合用生津止渴，調和于寒溫宣降之間，達到肺氣肅降有權，喘急可平的效果。另加蘆根增強宣肺的作用。研究表明，麻杏石甘湯可通過抑制白細胞黏附、炎癥因子釋放、炎癥細胞浸潤等途徑，抑制肺微細血管滲出，改善肺間質水腫，從而達到平喘的效果[4]。此外，麻杏石甘湯還能抑制新型冠狀病毒復制，負調控白細胞介素、整合素等免疫炎性反應介質，消除細胞因子風暴[5]。

3.2.3 通腑泄熱 本例患者反復出現大便不通。肺與大腸相表里，寒濕疫邪侵犯嬌臟，則上焦肺宣發肅降功能受到影響，不能正常完成上焦如霧、散布津液的功能，導致陽明燥矢結于腸道。治療需肺病治腸、腸病治肺相結合[6]。清法之中首推宣肺與通腑下法結合，選用主治痰熱壅肺、肺氣不降、腑氣不通”的宣白承氣湯。方中生石膏清瀉肺熱，生大黃瀉熱通便，杏仁宣肺止咳，瓜蔞皮潤肺化痰。為加強宣肺通腑效果，加厚樸，同時形成小承氣湯陣營。諸藥同用，臟腑合治，共奏宣肺化痰、瀉下熱結之功。腸道作為人體重要的外周免疫器官，腸黏膜的天然免疫作用可通過多途徑和機制來保護機體免受微生物和有害物質的侵襲?，F代醫學證實，胃腸道功能障礙參與了全身炎性反應、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征 (MODS) 的發生及發展[7]。因此，在危重癥患者的治療中需重視對腸道免疫功能的保護。臨床早期結合承氣湯類方可改善胃腸黏膜通透性，提高患者胃腸黏膜血流灌注，從而減少胃腸源性感染，降低腸腔壓力，改善胃腸功能障礙及MODS[8-9]。

3.2.4 豁痰開竅 針對本例患者高熱神昏、邪熱內陷心包急癥，清法之中選方安宮牛黃丸，清熱解毒，化痰開竅[10]。臨床研究證實，安宮牛黃丸輔助治療病毒性肺炎引起的危重癥，能提高機體免疫功能及抗病毒能力，顯著降低PCT，避免臟器損傷[11]。

3.2.5 隨證加減 疫病傷人，變證多端，尤其是危重癥患者，病機復雜，臨證治療不可拘泥于一種治法，當辨證用藥。2020-02-07，患者出現急性呼吸窘迫綜合征肺部改變，氣道仍吸出大量黃色痰液，故加用千金莖葦湯加強清肺化痰、逐瘀排膿的功效；患者肢冷，加細辛增強溫陽散寒效果。2020-02-13針對患者尿量增多，加用五苓散通陽化氣，疏利水道，恢復膀胱氣化功能。2020-02-20針對患者仍有黃黏痰，辨證加用葶藶大棗瀉肺湯，加強瀉肺逐飲的功效。2020-02-24患者出現明顯的肝功能受損，見皮膚黃染、小便茶色等，用茵陳五苓散清熱解毒利濕，健脾和胃化濁。茵陳五苓散除可改善患者黃疸及肝功能、調節脂代謝外，還可改善腸道菌群紊亂[12]；能通過加強三羧酸循環能量供應，進一步改善氨基酸代謝紊亂的癥狀，同時使肝臟炎癥反應減輕，緩解黃疸及肝功能受損的癥狀[13]。

2020-03-03，患者病情逐漸好轉，低熱，小便偏黃，解黃色爛便，痰黃質黏等，此為熱病后氣陰兩傷，余熱未清，濕熱困脾，津液凝聚成痰。治宜養陰生津，健脾和胃，醒脾化濕。方用麥門冬湯、瓜蔞貝母散加減。麥門冬湯具有滋養肺胃、降逆下氣之功，專治病后胃陰不足；貝母瓜蔞散潤肺清熱，理氣化痰，方中海浮石清肺火，化頑痰，軟堅，通淋；桔梗止咳祛痰，宣肺排膿；僵蠶祛風止痛，化痰散結；浙貝母清熱化痰，開郁散結，解痙止咳；生石膏清熱瀉火。諸藥合用，加強養陰生津，化痰止咳。2020-03-10，患者進入康復階段，此時患者氣陰兩傷，正虛邪戀。治以清熱益氣，養陰生津，健脾和胃，醒脾化濕為法。方用竹葉石膏湯、藿樸夏苓湯、橘皮竹茹湯化裁。竹葉石膏湯清補并行，養陰生津，益氣和胃，為治余熱未清、氣津兩傷之緩劑；藿樸夏苓湯燥濕利水，清熱化濁，宣通氣機，理氣健脾；橘皮竹茹湯益氣和胃，降逆止呃，主治胃虛有熱之呃逆；佩蘭芳香化濕，和胃醒脾；荷葉清利濕熱，升發清陽；黃芩、木棉花、蘆根增強清熱燥濕，瀉火解毒之力。

小 結

本例患者病情復雜，病機變化迅速，涉及心、肺、腎、肝、膽、大腸、膀胱等多個臟腑。救治過程中，中醫治療始終貫穿，用藥思路三因制宜[14]，隨證而治，回陽固脫，豁痰開竅，宣肺平喘，通腑泄熱，清肝膽濕熱，通利三焦，益氣養陰等；隨證布方，先后用方麻杏甘石湯、參附湯、安宮牛黃丸、宣白承氣湯、千金葦莖湯、葶藶大棗瀉肺湯、五苓散、茵陳五苓散、竹葉石膏湯、麥門冬湯、貝母瓜蔞散、藿樸夏苓湯、橘皮竹茹湯。本例是廣東省首例ECMO救治新冠肺炎危重型成功撤機者，中醫早期積極參與，精準辨證，扶正祛邪，與西醫協同，優勢互補，是中西醫聯合救治新冠肺炎危重型的成功代表，為中西醫結合治療新冠肺炎危重型產婦提供了一定的參考。

致謝：感謝廣州中醫藥大學李賽美教授，廣東省中醫藥救治新冠肺炎專家組林琳教授、孫健教授先后給予臨床指導，在此一并致謝！