李東垣學術思想及其用藥規律探析*

袁利梅，李榮立，張曉娜，孫玉信

(1.河南中醫藥大學針灸推拿學院，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫藥大學第三附屬醫院， 河南 鄭州 450008； 3.鄭東新區白沙鎮衛生院，河南 鄭州 451464)

李東垣，字明之，晚號東垣老人，宋金時真定(今河北正定)人，為金代著名的醫學家， 有《內外傷辨惑論》《脾胃論》《蘭室秘藏》《醫學發明》《活法機要》及《東垣先生試效方》等多部著作。現就其主要學術思想及用藥規律做如下探討。

1 脾胃為元氣之本

李東垣認為脾胃為元氣之本，與疾病發生與否關系密切，如《脾胃虛則九竅不通論》曰：“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之。”他認為人之所以發病，是因為脾胃衰弱，不能滋生元氣，元氣失充，虧損所致。《脾胃虛實傳變論》[1]提出：“元氣之充足，皆有脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣；若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之由所生也。”其因此提出重視脾胃學說，著有代表作《脾胃論》。他在此書中提出脾胃病的五證五法，即胃病其脈緩，怠惰嗜臥，四肢不收，或大便泄瀉，治從平胃散；脾胃五行屬土，肺五行屬金，土生金，脾胃虧虛，無以生金，現肺脾氣虛，癥見自汗、四肢發熱，或大便泄瀉，或皮毛枯槁、發脫落，治從黃芪建中湯。《黃帝內經》云：“脾胃為后天之本，氣血生化之源。”若脾胃虧虛，氣血生化乏源，癥見脈虛而血弱，于四物湯中摘一味或二味，以本顯證中加之；或脾胃真氣虛弱，氣短脈弱，治從四君子湯；若脾虛無以化濕，濕邪下注致下焦氣化失司，癥見或渴，或小便閉澀、赤黃而少，從五苓散去桂，摘一二味加正藥中以健脾化濕。其在《蘭室秘藏·婦人門·經漏不止有三論》[2]云：“脾胃為氣血陰陽之根蒂也。”若“脾胃一傷，五亂互作……元氣不能運用，故四肢困怠”，可見元氣與脾胃關系密切。因此，李東垣提出了“病從脾胃所生，養生當實元氣”論。

2 脾胃內傷，百病由生

李東垣在其師張元素“運氣不濟，古今異軌，古方新病，不相能也”學術思想及《黃帝內經》理論的影響下，結合其所生活的社會背景，提出了“內傷脾胃，百病由生”的觀點，并不斷總結完善，形成了其獨特的學術理論——內傷脾胃論。如《脾胃盛衰論》曰：“飲食不節則胃病，胃病則氣短精神少而生大熱……胃病則脾無所稟受，故亦從而病焉。”“脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生。”在此理論指導下，李東垣創立了一系列治療脾胃病的方劑，如黃芪人參湯、調中益氣湯、升陽湯等。其中以補中益氣湯為代表，此方中黃芪用量最多，為君藥，發揮健脾補肺、益氣固表、肥腠理不令自汗以損其元氣之功。人參、黃芪、炙甘草、白術補氣健脾燥濕，共奏培土生金之功。“諸陽氣根于陰血中”，《醫學真傳·氣血》[3]云：“人之一身，皆氣血之所循行，氣非血不和，血非氣不運，故曰：‘氣主煦之，血主濡之。’”這種關系概況為“氣為血帥，血為氣母”，方中當歸養營陰和血脈以斂陽氣。佐以陳皮導滯氣、益元氣，預防參、芪壅滯之弊。同時以少量升麻、柴胡行春升之令、行少陽之氣上升，協助君藥以升提下陷之中氣。諸藥合用，共奏健脾補氣、升陽舉陷之功，使氣虛者得補、氣陷者得升、氣虛發熱者得此甘溫益氣而除之，同時發揮令脾氣充足、中焦升降有序、氣機暢達之效。此方被后世醫家奉為“甘溫除大熱法”的代表方劑，體現了李東垣“補脾胃升清陽”的治療思想[4]。

3 脾胃為升降之樞紐

李東垣認為自然界是不斷運動變化的，如《天地陰陽生殺之理在升降沉浮之間論》曰：“履端于始，序則不衍。升已而降，降已而升，如環無端，運化萬物，其實一氣也。”而人體精氣的運行賴于居于中焦的脾胃所主宰，即“脾胃為人體氣機升降之樞紐”脾以升為健，胃以降為和[5]。如其曰：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養周身，而清氣天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化為糟粕，轉味而出，乃濁音為地者也。”由此可見脾主升清，胃主降濁。此與《素問·經脈別論篇》所言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也”同為一理。《素問·陰陽應象大論篇》曰：“清陽為天，濁陰為地。地氣上為云，天氣下為雨，雨出地氣，云出天氣。故清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六府。”意以陰陽升降之道展示氣候變化、人體機能營運治理。李東垣在此理論指導之下，提出了“夫脾者，陰土也，至陰之氣，主靜而不動；胃者，陽土也，主動而不息。陽氣在于地下，乃能生化萬物。故五運在上，六氣在下。其脾長一尺，掩太倉，太倉者，胃之上口也。脾受胃稟，乃能熏蒸腐熟五谷者也”“若胃氣一虛，脾無所稟受，則四臟及經絡皆病”等理論。可見脾胃為臟腑氣機升降的軸心，它臟皆賴之以行其用，正如其在《內外傷辨惑論》[6]所言：“胃虛不能上行，則肺氣無所養，故少氣；衛氣既虛，不能寒也。下行乘腎肝助火為毒，則陰分氣衰血虧，故寒熱少氣。胃氣既病，元氣不充，則不能上升水谷之氣于肺，故肺虛氣少；脾胃氣陷，水濕內停下溜于肝腎之間，陰火內郁而見寒熱；陰火為毒，又可內灼耗傷津血。更有甚者，胃氣下溜，陰火升騰，清濁相干可見“五臟氣皆亂”。倘若胃氣升而不降，“若天火在上，地水在下，則是天地不交，陰陽不相輔也，是萬物之道，大易之理絕滅矣”，即是胃氣升而不降所致病的體現[7]。

4 用藥規律

4.1 善用甘溫補益，注重升陽益氣

李東垣生活在戰火不斷、民不聊生的南宋北金戰亂年代，人民居無定所，饑飽無常，加之精神緊張致使脾胃多損。故其立法以補益虧損為義，潛方用藥多用甘溫補益之品，如黃芪、人參、炙甘草等。高氏等統計其用藥規律發現：行氣藥所占比例為13.15%，而補虛類藥物比例則達25.32%，補氣藥占到補虛藥使用頻數的73.08%之多。這種藥物之間的比例關系與李東垣代表方劑補中益氣湯、升陽益胃湯等藥物組成相似。以藥測證可見：李東垣論治脾胃病以虛損為主，氣機不暢和濕濁阻滯為次[8]。同時李東垣亦認為“脾胃虛弱、元氣不足是四臟病脾胃病之根本”，在此基礎有“至而不至……所勝妄行，所生受病，所不勝乘之”等的病機變化[9]。如：“至而不至者，謂從后來者為虛邪，心與小腸來乘脾胃也”而成“心之脾胃病”，以柴胡為君，臣以升麻、黃芪、人參、炙甘草的補脾胃瀉陰火升陽湯即為“心之脾胃病”而設。“肺之脾胃病”則為“脾胃之虛，倦惰嗜臥，四肢不收……兼見肺病，灑淅惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和，乃陽氣不伸故也”，創立升陽益胃之法之升陽益胃湯，方中用人參、白術、白芍補肺氣，為母氣不足損及子病之范疇。“肝之脾胃病”則為“右關脈緩而弱，兼見弦脈，或見四肢滿閉，淋溲便難，轉筋一二證”，乃所勝乘之所為，主要病機為肝木克脾土，治以補氣升陽、理氣調中之調中益氣湯，方中黃芪量大為君，臣以人參、甘草、蒼術等本經藥，以助春夏之氣生長；因中虛下溜，故用升麻、柴胡升提清氣，以起到“從陰引陽”之意；陳皮、木香理氣醒脾，以起“補而不滯”之用。諸藥合用，共奏益氣升陽、調中醒脾之效。可見李東垣治療“肝之脾胃病”是以補氣升陽為要，兼疏肝理氣[10]。“腎之脾胃病”為所不勝乘之者，即水乘木之妄行反來侮土。李東垣用方神圣復氣湯治水來侮土之“腎之脾胃病”，方用辛熱之附子、干姜溫補脾腎陽氣，助水氣化；配以黃芪、人參、炙甘草等健脾補氣之品溫振中州；用陳皮、肉豆蔻芳香理氣；配合升發陽氣、助長脾陽之用的風類藥，如羌活、柴胡、升麻、防風、藁本等，體現了“風能壯氣”之思想[9]。由上可見，李東垣治療疾病尤重補益脾胃、升舉陽氣。

4.2 屢用風藥

李東垣在《黃帝內經》及張仲景少陽證的啟發下，創立了少陽春升論。其在《脾胃論·胃虛臟腑經絡皆無所受而俱病論》中言：“甲膽風也，溫也，主化生周身之氣血。”又云：“感天地之風氣而生甲膽……此實父氣無形也。”從而確立了“春氣升則萬化安，故膽氣春升，則余臟從之”的理論(《脾胃論·脾胃虛實傳變論》)。其在潛方用藥中善用羌活、升麻、防風、柴胡等風藥。他認為風藥有助脾胃氣機生發之用；風藥生升則脾氣健運，即有助脾清陽提陷之力；風性輕清，有發散郁火之功；風藥芳香溫燥，辛散走竄，有醒脾祛濕、辛散祛瘀之用；風藥辛散能行，有疏肝解郁之效。如：治療肺脾虛損補中益氣湯、升陽益胃湯等，一般用小劑量的風藥以起助脾氣升清之用；而在升陽散火湯方中，風藥的用量則略大于甘溫補氣藥，以取其升提陽氣之意。

4.3 祛濕化濁散陰火

陰火理論是李東垣學術思想的重要組成部分之一，其在《脾胃論》《內外傷辨惑論》《蘭室秘藏》《醫學發明》4 部著作中，提及“陰火”達40處之多。《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》曰：“既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛，心火者，陰火也……脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位。”王昀認為李東垣的陰火內涵即指建立在脾胃氣衰基礎上的內傷之火。因此其提出陰火的治療意在解決氣不足(氣虛)與氣有余(火)之間的矛盾[11]。《脾胃論》首方即是為治陰火而創立的補脾胃瀉陰火升陽湯，其中以黃芪、人參、炙甘草等甘溫之品補脾胃以絕陰火的產生；升麻、柴胡、羌活等風藥升發清陽以潛降陰火；而瀉陰火最為直接的方法則是祛濕化濁，因濕濁下趨、閉塞肝腎氣機是陰火產生的直接因素[12]，故李東垣在此方中處以了苦寒燥濕的黃連、黃芩，謂“如見腎火旺及督、任、沖三脈盛，則用黃柏、知母……不可久服，恐助陰氣而為害也”(《脾胃論·脾胃盛衰論》)。

5 小 結

李東垣作為金元四大家之一，其所創作的《脾胃論》《內外傷辨惑論》等著作在當世中醫學界依然流行，其所提出的補脾胃生元氣、甘溫除大熱、脾胃升降樞紐和陰火論等觀點依然指導著當今臨床。總之，東垣學說對后世醫家學術思想發展與形成起到了顯著的作用。