醫患共同決策模式在突發性聾患者診療中的思考

宋紅梅 徐芳 陳燕 熊大經

醫患共同決策(shared-decision making，SDM)是指醫療決策過程中，將患者納入這一過程，醫生和患者在醫療決策的各個環節就某一醫療決策的多種選擇的利弊進行充分溝通，結合患者個人選擇喜好、社會文化背景、教育經濟水平等多方面因素，最終醫患雙方做出共同決策[1]。醫療決策，曾經是以醫生家長式的決策為主，到患者有知情權，再到現在的醫患共同決策，這是一個不斷進步的過程。醫患共同決策目標是使得患者能夠得到更好的、更理想的治療效果，同時，患者應當理解治療效果，尤其是當療效存在不確定的時候，可以提高患者配合治療的依從性和治療意愿，便于提高療效。醫患共同決策更多適用于某一臨床決策有多種選擇方式，而多種選擇各有利弊，而醫生將每一種選擇的利弊充分與患者進行溝通，讓患者了解這些選擇的利弊后考慮清楚，再與醫生一起討論并最終完成決策。醫患關系首先在平等的前提下，兩者實現信息共享、充分讓患者參與到臨床決策中來[2]。在實施過程中應該規范診治過程，考慮患者疾病情況、社會背景和對疾病的期望、需求等，同時注意醫療服務公平性，給不同背景患者同樣的參與機會。

1 醫患共同決策模式在突發性聾診療中的必要性

突發性聾(簡稱突聾)是耳科常見急癥，早期規范合理治療可以搶救大部分患者的聽力，改善患者生活質量。突發性聾的年發病率約為5～30/10萬[3]，而且有逐年上升趨勢。但其病因不明，主要有病毒感染、血管及內皮病變、免疫介導、迷路積水、精神心理因素等等理論[4]。研究證實全部頻率下降的突發性聾，發病率較高，聽力下降程度重，痊愈率低[5-7]。很多這樣的病人會發展成為難治性突聾。即經過10～14天以糖皮質激素為基礎的綜合治療后仍無效，即難治性突聾[8-9]。難治性突聾患者聽力沒有恢復，可能伴隨耳鳴、耳悶、眩暈等癥狀，給患者帶來很大痛苦。突發性聾在治療上缺乏針對性，文獻報道的各種突發性聾治療方法及療效具有很大差別。臨床醫生對突發性聾患者做出治療方案，除了根據耳鼻喉最新指南[10]外，還要結合患者個體患病的復雜性，結合患者的實際情況。

1.1糖尿病突聾患者治療中溝通問題

例如：糖尿病患者突發性聾發生時是否及時應用激素問題，激素使用后血糖的控制，如果患者突發性聾發生前是口服降糖藥，那么使用激素后血糖升高是否使用胰島素問題。所以對于糖尿病突發性聾患者應當告知患者，共同討論協商是否同意使用激素，在是否使用激素上患者充分思考利弊得失后選取一種治療方案，在這個過程中，醫生要在這個信息上充分交流，和患者協商并最終在治療方案上達成一致。在突發性聾的診療中，醫患共同決策不是知情同意，而是患者和醫生共同決策過程，患者與醫生平等地參與到決策的過程中，兩者是相互理解、相互尊重為前提的。

1.2突聾治療中高壓氧的最佳時機

在突發性聾治療中，是否給患者推薦高壓氧，最新指南認為：高壓氧的療效國內外尚有爭議，不建議作為首選治療方案。但是目前很多研究認為突發性聾剛剛發生的2周內進行高壓氧治療，療效優于2 周后再治療的患者，越早治療，效果越好[11-13]。那么，醫生應當充分告知病人高壓氧的目前療效現狀，讓病人理解，并為病人提出個性化合理化建議，患者深思熟慮做出決定。

1.3突聾治療中涉及到的家庭社會情況

突聾病因不確切，所以擴張血管、改善血液流變、抗病毒等藥物療效不確切，藥物可選擇較多。治療時應該考慮藥物應用種類、用藥時間和副作用情況、總體醫療支出與醫保支付比例、家庭總體收入與其他家庭成員健康情況、患者年齡及合并疾病、社會背景及工作情況等因素，而每個患者對于后面非醫療因素考慮完全不同。由于近年來城市化進程的加快，人們生活工作緊張，突發性聾年輕化、高知化的趨勢，突發性聾患者中有許多是年輕人，聽力突然嚴重損失時恐懼、焦慮情緒和家屬的緊張情緒，還有面臨工作壓力、生活壓力的加大。老年人突發性聾患者由于經濟壓力、文化背景、言語溝通、行動不便，不愿意拖累子女的思想，以及短期治療沒有取得效果時，有些患者就放棄治療或去其他醫院治療，輾轉過后耽誤了治療的時機。突聾病人治療中，應當充分告知患者本病的特點，在最初的1～2周，聽力可能沒有任何改變?；颊咧委熢缙诮箲]的情緒、煩惱的耳鳴、耳悶脹、眩暈以及可能的失眠，情緒如何自我調節，對于效果不佳者可能繼續延長治療時間。所以，如何和患者溝通，取得患者的信賴繼續治療很重要。

1.4突聾患者的中醫藥治療

突聾的中醫藥治療中，突聾的中醫證型判定，伴隨癥狀的中醫藥調整，以及使用激素后的胃腸道副作用的中醫治療。以及耳部針刺治療的選穴和配穴調整，還要考慮患者能夠接受和堅持治療，這些問題都需要和患者溝通。

醫生和患者共同決策，醫生充分解釋，患者主動選擇，最終提高治療方案的依從性，增強患者參與其后治療的積極性，很好地改善患者對疾病和治療本身產生的并發癥以及恐懼、抑郁等心理因素對疾病診療進程的影響，從而堅持治療，最終獲得好的療效。當然突發性聾并不是每一個患者都能很好地恢復聽力，對于最終治療效果不佳者在患者充分理解本病的特點后，對于治療的效果是能夠接受的。這樣也避免了醫患矛盾，便于構建和諧醫患關系，當然，醫患共同決策絕不僅僅是為了緩解醫患緊張關系，它更體現了一種人文關懷的精神。

2 在突聾診療中如何實現醫患共同決策

2.1深入淺出，耐心講解，充分實現醫療信息交流和共享

醫生在治療中了解和掌握病人的病史，實驗室檢查獲得的資料，結合最新指南講解本病的發病特點，治療方案，預后情況，以及患者自身的患病特點，實現信息的交流與共享，這是醫患共同決策的第一步。突發性聾老年患者雙耳聽力嚴重下降時，交流不便，或者兒童突發性聾患者，無法知曉醫生敘述的內容，要反復詢問患者家屬，并把相關情況與患者家屬共享，當然交流的信息要通俗易懂，結合患者的文化背景和理解能力，使得患者或家屬便于理解。

2.2尊重病人，平等相待，真正了解患者的訴求

在共同決策中，醫生對醫療知識的熟悉掌握具有優勢，而患者沒有相關專業知識背景來闡述和論證自己的觀點，但患者的頭腦是清醒的[14]。此時，患者選擇決策方式是以醫生為主導，醫生幫助患者實現決策。朱寧[15]認為：大多數情況下，需要醫生幫助患者主導決策內容，做出最適合的選擇。在突發性聾這種耳鼻喉科急癥治療中，共同決策中醫生具有主導地位，但應該與患者平等溝通，要真正尊重病人的感受，傾聽患者的訴說，耐心解釋各種治療措施，幫助患者和家屬做出最優化的治療方案選擇。在臨床中遇到一位突發性聾(全聾)患者，在深入交流后得知是與家人激烈爭吵，突發聽力單側極重度喪失，所以，在中藥的使用上酌加疏肝理氣解郁之劑加上心理疏導，調暢情緒，促進了聽力恢復。

2.3突聾患者中醫藥個體化施治

從中醫學角度，每個突聾患者的體質，辨證論治，選方用藥，針刺配伍選穴，刺激手法都是不同的。邪氣盛的患者刺激手法為瀉法，虛證重的患者補法多些，手法輕柔，診療的個體化滿足了不同病人的不同需求，這種需求體現在醫生和患者的溝通交流的基礎之上，基于患者自身狀況，患者親自參與其中，共同決策，共同獲益。例如：在針刺治療突聾的過程中，患者對針灸有畏懼感而放棄針刺時，可以與患者溝通，說明早期針灸介入的重要性和治療時機的選擇，盡量采用輕柔進針和選穴較少、選細針的方法讓患者接受這種方法，增強了信任感，取得了療效后，患者的依從性會更好。我們前期臨床觀察，突聾早期針灸干預，可以減少難治性突聾的發生。同時，我們也觀察到，某些患者治療一個月左右時聽力、耳鳴才逐漸好轉，所以，患者依從性好才能堅持治療，當然需要建立在良好的醫患溝通基礎之上的。

3 討論

總之，不僅僅在突發性聾疾病的診治中，醫患共同決策模式正在成為醫療決策的主流方向，患者參與到醫療決策中來，醫生利用專業知識，與患者共同分析利弊取舍，與患者共同產生個體化的治療方案，便于提高療效，增加患者的依從性和合作性，建立在平等，互信基礎上的醫療決策，可以減少醫患矛盾，增加醫患和諧，提高患者的滿意度。