疏肝健脾法對活動期甲狀腺相關眼病的療效觀察及球后血流動力學影響

張月 陳一兵 王煒 劉春蘭 劉丹

甲狀腺相關眼病與甲狀腺功能紊亂密切相關，是累及眼眶內肌肉、脂肪、淚腺等軟組織的由淋巴細胞介導的一種自身免疫性疾病，每年每10萬人中約19人發病，在成人眼眶病中居首位[1-2]，其與情志關系密切，與體質、飲食、水土失宜等也相關聯，以女性多見，3%～5%的患者出現嚴重眼部并發癥甚至視功能損害,對患者的日常生活產生極大的影響[3-8]，另外，患者的心理狀態也會受影響，使患者產生被他人被孤立的感覺[9-11]。

隨著中醫研究不斷深入，中醫藥治療甲狀腺相關眼病已在臨床上取得了顯著的療效。中醫認為目為肝之竅，肝經上連目系，因此肝之病變常累及于目，突眼與肝密切相關。《丹溪心法》中又云：“一有怫郁，諸病生焉”[12]。所以各種疾病的發生與情志不遂密切相關。本研究選擇2018年3月～2019年4月符合條件的60例TAO患者采用疏肝健脾中藥聯合激素沖擊治療，觀察其療效，具體報告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料

2018年3月～2019年4月于廣州中醫藥大學附屬中山中醫院眼科門診及住院治療的活動期甲狀腺相關眼病患者60例(120只眼)進行臨床研究，其中男31例，女29例；年齡26～68歲。隨機分為治療組和對照組各30例(60眼)。

1.2病例診斷標準[13-14]：

1.2.1眼部癥狀

(1)如上瞼退縮，并具下列指征之一：①眼突；②眼外肌受累；③視神經損害；④甲功異?；蛘{節異常。(2)如上瞼無退縮，則應有甲功異常并合并下列臨床體征之一：①眼突；②視功能損害；③ 眼外肌受累。(3)排除其他疾病引起的眼征。(4)眼球突出度：眼球突出度>14 mm或突度差>2 cm定為突眼，輕度突眼為<18 mm，18～22 mm為中度眼球突出，>22 mm為重度眼球突出[15]。(5)眼球運動障礙診斷標準[16-17]：向上、下轉時下、上方角膜緣未到達內外眥連線；外轉時外側角膜緣未到達外眥部；內轉時角膜內側瞳孔緣未到達上下淚點連線。

1.2.2納入標準

①所有患者均確診為TAO；②近半年內未行放療及激素等治療；③眼部病變活動程度按照Mourits[14]等提出的CAS積分評定標準， CAS評分≥4分的患者。

1.2.3排除標準

①妊娠及糖尿病、肝功能異常等無法進行激素沖擊者；②影響眼部血流動力學疾病。

1.3治療方法

常規治療：低碘飲食，限制吸煙，眼瞼閉合不全者予保護性眼膏及人工淚液滴眼。

對照組：甲強龍針(進口藥品注冊證號：H20170199)500 mg，溶于250 mL生理鹽水(國藥準字：H51021156)中靜滴，每日1次，連3日，每4 w行1次激素治療，共3次，間歇期不予以激素口服。

治療組：在對照組基礎上口服“疏肝健脾方”(柴胡15 g、川芎10 g、陳皮10 g、香附10 g、白芍15 g、枳殼15 g、茯苓15 g、人參10 g、白術15 g、炙甘草5 g)治療，并隨癥加減：中焦濕熱者加黃連，佩蘭；痰濕中阻者加法砂仁，半夏；潮熱盜汗加黃柏、知母；手顫則應用平肝熄風之牡蠣、鉤藤；失眠煩躁應用生牡蠣、生龍骨；心悸則應用養心安神之柏子仁、酸棗仁；頸癭腫大甚嚴重者應用海藻、昆布。用法用量：上方加水600 mL，水煎兩次，共取汁300 mL，分早晚兩次溫服，治療12 w。

1.4觀察方法及療效判定標準

(1)超聲圖像：采用德國西門子公司生產的ACUSON S2000彩超儀，探頭型號9L4，采用9 MHz線陣高頻探頭，多普勒頻率最高5 MHz，取樣容積為1.5 mm。檢查者(均同一彩超醫師完成)測量眼動脈及視網膜中央動脈的收縮期最高流速、舒張末期流速及阻力指數，均測量3次，取最大值。血流速度單位為cm/s。觀察治療后3個月的眼動脈及視網膜中央動脈血流頻譜變化。(2)療效判定標準：①顯效：眼球突出度減輕>3 mm ，CAS評分變化≥2分；結膜充血水腫完全消退，復視及眼球運動受限改善。②有效：復視明顯緩解，球結膜充血減輕，眼突減輕1～2 mm。③無效: CAS評分及癥狀無改變。

1.5統計方法

采用SPSS 16.0軟件，采用t檢驗比較治療組和對照組的眼血流動力學參數的差異。P<0.05為差異有統計意義。

2 結果

2.1兩組一般資料比較，經統計學分析，具有可比性(P>0.05)見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組治療前后CAS評分、眼球突出度比較 治療前CAS評分、突眼度評分兩組差異比較無統計學意義(P均>0.05)；治療后兩組CAS評分、突眼度均降低(P均<0.05)見表2。

表2 兩組治療前后CAS評分、眼球突出度比較

2.3兩組臨床療效比較

治療組：顯效18只眼，占30%，有效40只眼，占66.7%，無效2例，占3.3%，總有效率為96.7%；對照組：顯效16只眼，占26.7%，有效39只眼，占65%，無效5例，占8.3%，總有效率為91.7%。兩組比較無統計學意義(P>0.05)見表3。

表3 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.4兩組TAO患者球后血流動力學比較

眼動脈血流動力學參數的比較，治療組的收縮期最高流速、舒張末期流速高于對照組(P<0.05)，而阻力指數比較差異無統計學意義(P>0.05)。

視網膜中央動脈血流動力學參數的比較，治療組的舒張末期流速明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，而收縮期最高流速、阻力指數比較無統計學意義(P>0.05)見表4。

表4 兩組TAO患者球后血流動力學比較[例(%)]

3 討論

TAO是與Graves'病既相關聯但又相對獨立的一種疾病，現代醫學認為甲狀腺相關眼病是體液免疫和細胞免疫在遺傳及環境等因素下共同作用的結果。有研究表明TAO約占成年人眼眶疾病的20%～25%[18-19]。根據其活動性的不同，可分為靜止期和活動期，活動期主要臨床表現為突眼、暴露性角膜炎、復視、壓迫性視神經病變等。根據嚴重程度的不同，可以將其分為輕度、中重度和極重度[20-21]。有研究表明其受遺傳、免疫和環境等多因素影響[22]，目前，該病發病機制尚未明確。

祖國醫學認為目和五臟六腑均相關，如肝氣不舒，郁而化火，變生諸癥。肝腎陰虛，肝風內動則頭暈手抖；肝火旺盛，胃陰被傷則熱，熱灼津液，凝聚成痰，痰瘀上擾而形成突眼?，F代中醫[23-26]認為本病早期多因情志不遂或長期憂郁，肝氣犯脾，脾失健運，津液運行不暢血滯成瘀，肝氣上逆，夾痰上擾肝竅從而形成突眼。并且當今人們承受著各種工作及生活等壓力，精神因素成為各種疾病的常見原因。另外，由于患者病情易反復，患者長期焦慮、抑郁導致性格改變及認知情緒變化，使得TAO患者各項指標難以控制，兩者相互影響。因此，恢復肝氣條達舒暢尤為重要，臨床應用疏肝法較為廣泛。

TAO患者眼突程度可間接反映了眶壓的大小，由于眶腔體積是一定的，故通過眼球突出來代償眶壓的增高，眶壓可能從以下幾方面影響眼血流動力學的改變：(1) 眶壓增高壓迫可導致眼動脈及視網膜中央動脈管徑縮小，致收縮期最高流速、舒張末期流速下降及阻力指數增高；(2)眶壓高限制了眼動脈及視網膜中央動脈擴張從而影響其血流量供應；(3)眶壓高影響到鞏膜靜脈壓，以至于眼內壓及眼眶回流靜脈壓增高，最終影響了視網膜中央動脈灌注水平，收縮期最高流速及舒張末期流速的下降及阻力指數增高[27-28]。本研究結果顯示，眼動脈血流動力學參數比較，治療組的收縮期最高流速、舒張末期流速明顯高于對照組(P<0.05)，而阻力指數比較差異無統計學意義(P>0.05)。視網膜中央動脈血流動力學參數比較，治療組的舒張末期流速明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，而收縮期最高流速、阻力指數比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組臨床療效比較差異無統計學意義，但治療后兩組眼球突出度及CAS評分均降低，表明該法能有效改善TAO癥狀。故此我們在臨床診治過程中，應對TAO制定相應的辨證治療，予以綜合干預，改善TAO患者的不適癥狀。