范軍銘主任中醫師運用“氣、痰、瘀、虛” 四綱辨證理論治療神志病經驗*

董永書，田中華

(河南省中醫藥研究院附屬醫院，河南 鄭州 450004)

范軍銘是河南省中醫藥研究院主任中醫師(正高二級)，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，河南省睡眠研究會副會長，主要從事神志病的臨床研究工作。神志病是各種病因導致的腦神功能失常，引起機體情感、認知、行為和意志等活動障礙的一類疾病[1]。郁病、臟躁、不寐、百合病、癲狂癇病等皆屬于該病范疇，也相當于西醫學的抑郁癥、焦慮癥、失眠、精神分裂癥等。范軍銘主任醫師認為神志病的發生很大程度上以內傷七情為病理基礎，在發展和轉歸上有自身獨特的演變規律。相對于包括外感六淫等在內的“外因”致病，以七情內傷為基礎的“內因”致病能較好地概括神志病的發生、發展、演變規律，但因為缺乏客觀的辨證方法，在臨床中只能依賴臟腑辨證和氣血津液辨證，并不能體現神志病的病機特點。范軍銘主任中醫師根據多年經驗構建出神志病“氣、痰、瘀、虛”四綱辨證理論，認為神志病的病機演變從氣機紊亂開始，依次經歷痰、瘀、虛的病理階段，可順序出現，亦可跳躍、重疊、兼夾存在。筆者有幸跟隨范軍銘主任中醫師10余年，現將四綱辨證的具體內容整理于下。

1 氣綱辨證

中醫學理論認為生命活動有賴于氣機的升降正常。肝主疏泄，肺主宣發肅降，同為一身氣機的樞紐，若因七情過激超越機體調節限度時則會使肝失疏泄、肺失宣降，導致氣機逆亂，影響氣血津液和臟腑功能的正常運行，從而導致神志病的發生。所以氣機紊亂是各種神志病病始階段主要的病機，持續氣機不暢會使病情失治而牽涉脾、腎等臟腑，進而痰瘀內生蒙蔽清竅而使病情加重。

氣綱作為四綱之首，不僅是因為氣證是神志病早、中期的主要病機所在，更因其在神志病發展演變過程中有不可替代的樞紐作用。氣綱具有總綱之意，最早出現并且貫穿疾病全過程，主要體現在由于七情過激導致氣的升降出入受阻，并且精微之氣的耗損也影響和決定著疾病的發展演變的趨勢，氣綱所屬階段持續時間較短，演變較快，癥狀表現也紛繁錯雜。得治則邪去人安，失治則病情進展，神志病早、中期正邪交爭劇烈且易于反復，是治療的主要階段，此階段邪氣初露但正氣未衰，故治療應疏肝理氣、祛邪為主，兼顧肺脾，尤防止傳變。用藥多輕清易散、芳香開竅。根據本病特點可有以下幾種類型。

1.1 氣滯肝郁證

病機為情志飲食不節致肝失疏泄、氣機升降失常。癥狀表現為胸部滿悶、脅肋脹痛、脘悶噯氣、煩悶多慮、精神抑郁或不眠或全無癥狀僅有舌脈表現。治宜理氣開郁、條暢氣機為主。常用方劑有柴胡疏肝散、柴芩溫膽湯、四逆散等，并根據舌脈癥表現酌情重用柴胡、枳殼、陳皮等理氣藥物以行氣，重用當歸、黃芩、白芍等藥物以補血柔肝。

1.2 氣郁化火證

病機為肝郁氣滯日久，郁而化火。癥狀表現為急躁易怒、胸悶脅脹、目赤耳鳴、嘈雜吞酸、間或狂躁、頭痛失眠、精神抑郁等。治宜行氣解郁、清肝瀉火為主。常用方劑有加味逍遙散、龍膽瀉肝湯等，并根據舌脈癥表現酌情重用黃芩、大黃、青礞石等清熱瀉火藥物以化郁清火。

1.3 氣閉氣逆證

病機為氣機升降失常，上沖閉阻神機腦竅。癥狀表現為突發眩暈、頭痛、甚至昏厥，不省人事，或渾不知人、默默無語、抽搐時作、抑郁淡漠等。治宜開竅醒神、順氣降氣為主。常用方劑有五磨飲子、旋覆代赭湯等，臨方重用菖蒲、珍珠母、龍骨、牡蠣等行氣降氣。

2 痰綱辨證

該階段由氣轉化而來，是氣機不暢演變的直接延續。病情失治或者是邪實遷延，導致長期氣機郁滯不暢，氣郁則濕不化，濕不化則生痰，痰邪四布則壅遏經絡氣機致病。痰邪有變化無端、黏滯難祛、易蒙清竅的致病特點，故痰邪作祟會表現出龐雜莫測、紛繁錯雜的病情表現。與氣結則多見癲證、郁證；與火結則多見見狂證、癇證、臟躁、不寐；與濕結則多見癡呆、多寐。痰證階段是神志病發展的重要階段，位于疾病發展過程的中期，持續時間長，乃邪正交鋒的主要階段，病情轉歸多變，可以因痰邪清除向病愈方向發展，亦可因痰邪黏滯不去而出現痰瘀互生、遷延不愈的狀況。此階段邪氣較盛，正氣因痰邪的耗損開始顯露衰敗之象，如不能進行很好的治療則會出現邪氣愈盛、正氣愈衰的局面，最終失治遷延。故治療應化痰醒神、滌痰開竅為主，兼顧行氣、扶正。用藥多勢大力專、滌蕩痰濁。根據本病特點可有以下幾種類型。

2.1 痰氣交阻證

病機為氣機不暢則郁，氣郁則濕不化，濕郁則生痰，痰氣交阻，蒙蔽心神。癥狀表現為胸部滿悶，脅肋脹滿，或時時太息、精神抑郁、淡漠癡呆，或頭暈頭脹、耳鳴口苦。治宜行氣開郁，降逆化痰。常用方劑有半夏厚樸湯、逍遙散、滌痰湯等。也可根據舌脈癥情況酌情加用竹茹、枳實、半夏、瓜蔞、膽南星以化痰降逆，重用郁金、茯苓等藥物健脾開竅。

2.2 風痰上擾證

病機為肝陽上亢，或肝陰不足引動內風，挾痰濁上擾清空，蒙蔽清陽。癥狀表現為突然昏撲、不省人事、目直項強、抽搐痰鳴；或頻發眩暈、頭痛而脹。治宜化痰息風、開竅定癇。常用方劑有黃連解毒湯、定癇丸等，臨證可酌調半夏、白附子、膽南星等藥量以振奮陽氣、推動氣化；并加用鉤藤、全蟲、僵蠶、竹茹、枳實等藥物化痰鎮潛；亦可加用菖蒲、冰片、郁金等藥以芳香開竅。

2.3 痰火擾神證

病機為氣郁日久生痰生火，痰火隨氣逆上沖，侵擾神竅，元神不安。癥狀表現為心煩不寐、頭重目眩，重者性情急躁、面紅目赤、狂暴無知、毀物傷人。治宜清熱滌痰，和中安神。常用方劑有黃連溫膽湯、滌痰湯、礞石滾痰丸等，臨證也可根據舌脈癥表現加大石菖蒲、膽南星、枳實、半夏的用量，亦可加用大黃、芒硝、石膏以瀉火清熱。

2.4 痰瘀互結證

病機為痰氣郁結日久，血行不暢，凝而成瘀，痰瘀互結，則神竅被塞。癥狀表現為面色晦滯，躁擾不安，刺痛而煩，多言無序，夜間加重。治宜豁痰化瘀，調暢氣血。常用方劑有血府逐瘀湯、癲狂夢醒湯、大黃蟲丸等，臨證可根據舌脈癥表現加用當歸、川芎、桃紅、枳殼、丹參、香附等行氣活血藥物。

3 瘀綱辨證

該階段為痰證階段的后期或痰久生瘀轉化而來。長期痰濁內生，或頑痰不祛易導致痰凝氣滯，氣機不暢影響血運則生血瘀，形成痰瘀膠結狀態。痰為瘀之基，瘀為痰之變，痰是瘀的早期階段，瘀是痰的進一步發展，且瘀亦能變生痰濁。故邪氣入絡入血，形成痰夾瘀血，形成宿疾伏邪潛伏于臟腑經絡之中，每因氣機觸動而發。

“頑疾多瘀”“久病必瘀”，瘀證階段是神志病發展、演變的必然結果和后期階段。絕大部分疾病發展到此階段均為失治、誤治所致，該階段持續時間相較于痰證階段為短，邪氣偏盛、正氣漸虛，發展到此階段病情已基本不可恢復，控制發作頻率和癥狀程度為此階段治療的主要目的。該階段病情較穩定但易于復發，轉歸單一，失治則導致機體氣血津液耗傷而導致本虛的發生。所以正氣的耗損程度決定病情的穩定和惡化，故治療應活血化瘀、開竅醒神為主，兼顧益氣、化痰、扶正、補虛。用藥多祛瘀補虛并舉，兼顧多證。另瘀血是神志病纏綿難愈的宿根，多種因素可導致血瘀形成，直接或間接影響病情，根據該特點臨床可有以下幾種類型。

3.1 氣虛血瘀證

病機為氣虛運血無力，血行瘀滯而漸致瘀血內停。癥狀表現為面色淡白晦滯，身倦乏力，氣少懶言，頭身疼痛如刺，痛處不移，拒按。治宜益氣行血化瘀。常用方劑有四君子湯、補陽還五湯等，根據舌脈癥情況酌情選用四物湯、補中益氣湯等。

3.2 氣滯血瘀證

病機為肝郁氣滯，日久不解，氣不行血必致瘀血內停，故漸成瘀血，或積于血海，或積于腦竅。癥狀表現為急躁易怒，胸脅脹悶，走竄疼痛，刺痛拒按，狂躁時作，閉經痛經等。治宜活血祛瘀，疏肝理氣。常用方劑有血府逐瘀湯，柴胡疏肝散，失笑散等，根據舌脈癥情況酌情加用赤芍、烏藥、延胡索、甘草、香附、紅花、枳殼等以行氣化瘀。

3.3 寒凝血瘀證

病機為痰邪傷陽日久致陽氣衰微，寒邪獨盛，血行凝滯致瘀血阻絡。癥狀表現為形寒肢冷，蜷縮淡漠，皮膚刺痛，精神緊張，煩躁不眠等。治宜溫經通絡、行氣化瘀。常用方劑有溫經湯，當歸四逆湯等，根據舌脈癥情況酌情重用附子、干姜、川芎、淫羊藿等藥以辛熱去寒通絡。

3.4 痰瘀互結證

病機為痰氣郁結日久，血行不暢，凝而成瘀，痰瘀互結，神竅被塞。區別于痰證階段的痰瘀互結證，該證“瘀”為主要病理因素。癥狀表現為面色紫暗，精神亢奮，躁擾不凝，如癡如狂，入夜尤甚等，治宜化瘀通絡。常用方劑有血府逐瘀湯。

4 虛綱辨證

該階段由氣證、痰證、瘀證不愈日久轉化而來。該階段因患病日久，七情過度，氣機郁結致脾失健運；情志過極致心失所養；痰瘀傷陰，陰損及陽致腎陽虧虛；另持續藥毒損傷脾胃，后天失養致氣血津液虧虛、臟腑功能漸衰。心為一身神明之大主，腎為精微元神之源頭，故陰陽失衡，神氣漸微，臟腑氣血陰精耗傷終責之于心腎。機體無力抗邪故邪氣愈盛，正氣愈衰。病機表現為虛實夾雜、本虛標實。

“久病必虛”“久病及腎”，虛證階段是神志病發展、演變的最后階段，也是各種神志病的終末階段。絕大部分病例經過長時間治療機體正氣已經虛極，常年服用藥物也使脾胃功能受到影響，故各種并發癥開始出現。該階段持續時間在總病程中最長，患者帶病生存，發展到此階段病情不可恢復，提升生存質量為此階段治療的主要目的。該階段病情雖穩定但由于并發癥和長期藥物影響故容易發生變證，兼夾發病，故治療應補腎健脾、養心安神為主，兼顧補氣、養血。用藥多補虛為主，兼顧虛實夾雜。根據該特點臨床可有以下幾種類型。

4.1 心氣虛證

病機為久病失養、勞傷過度導致心氣損傷而鼓動無力，心動失常，腦神失養，從而出現心氣虛之證。癥狀表現為倦怠乏力、氣短自汗、心情抑郁、情緒不寧，兼心煩、驚悸、失眠等。治宜益氣養心。常用方劑有七福飲、生脈飲等。根據舌脈癥情況可同時使用酸棗仁湯加減以補血安神。另可重用酸棗仁、遠志、柏子仁、首烏藤等藥以安神補虛。

4.2 心脾兩虛證

病機為情志過極，煩勞過度，損傷脾氣，心失所養導致。癥狀表現為神情抑郁，不思飲食，倦怠乏力，失眠多夢，心悸健忘，兼見興趣索然、煩躁焦慮、多思善慮等。治宜健脾養心。常用方劑有歸脾湯、養心湯、四君子湯等。根據舌脈癥情況酌情加用或重用熟地黃、遠志、柏子仁、白芍、阿膠等以補血養心。

4.3 心腎虧虛證

主要病機為久病失養，致心腎精血虧虛，髓海不足，腦失所養。癥狀表現為情緒低落、悲觀失望、健忘、夜寐多夢、盜汗，治宜補益心腎。常用方劑有柏子養心丸、左歸丸、天王補心丹等。

4.4 腎陰虛證

病機為久病失養，或過服溫燥劫陰之品致腎陰虛，腎水不能滋養導致。癥狀表現為虛煩少眠、眩暈耳鳴、顴紅盜汗、腰酸遺精等，治宜滋補腎陰。常用方劑有六味地黃丸、左歸丸等。

4.5 腎陽虛證

病機為臟腑虛衰，累及腎陽。癥狀表現為憂傷失意、情緒低落、面容憔悴、垂頭喪氣、有厭世感和悲傷情緒、面色黧黑、健忘、形寒肢冷、性興趣和性功能減退、大便溏薄、夜尿頻多等，治宜溫補腎陽。常用方劑有金匱腎氣丸、右歸丸等。

5 氣、痰、瘀、虛兼夾辨證

神志病的演變過程一般會按照氣、痰、瘀、虛四證的演變順序依次發生，整個病程可體現明顯的階段性，尤以年輕、首次發病、既往體健者為典型，但年老、陳疾復發、素體多病者本身機體就有明顯的陰陽表里、臟腑虛實方面的病理改變，故氣、痰、瘀、虛四證就會根據患者體質情況和發病時病理狀態而單獨出現、提前出現和跳躍出現，甚至反向出現。例如年輕神志病患者早期多表現為氣證，隨病情演變而陸續出現痰、瘀諸證，屬于正常的傳變；而老年患者素體痰、瘀表現明顯，神志病初期即可表現為典型的痰證、瘀證，氣證表現反而不明顯，屬于跳躍傳變。再者如果先天稟賦不足或身患他病日久，本身就表現出臟腑功能的虛損，患神志病后早期即可先出現虛證的表現，隨著病情的發展會反向出現氣證、痰證、瘀證的表現，屬于反向傳變。這種提前、跳躍、反向出現的傳變過程在臨床實踐中非常常見，亦屬于正常的演變過程，不能拘泥傳變順序而忽略病機的主次。

6 小 結

總的來講，四綱辨證正是基于中醫學整體觀念、辨證論治的原則而建立起來的辨證模式，其辨證思維處處體現了“治病求本，標本兼治”的治療原則。該理念的提出是范軍銘主任醫師多年的臨床總結，不同于傳統的臟腑辨證，它使中醫神志病的辨證思維更趨于邏輯化、明晰化，使神志病在演變過程中病機轉化的本質特點得到充分體現，從一定角度上揭示了神志病的發生發展規律，運用于神志病的臨床治療中可以起到執簡馭繁、綱舉目張的作用。