蘇秀海應用經方治療糖尿病腎病終末期經驗※

呂樹泉

(河北中醫學院附屬滄州中西醫結合醫院內分泌糖尿病科，河北 滄州 061001)

目前，2型糖尿病已成為嚴重危害人類健康的第三大非傳染性疾病。糖尿病腎病為2型糖尿病常見且嚴重的微血管并發癥，患病率可達30%～40%，已成為引起終末期腎病的主要因素[1-2]，其病因不詳，目前研究認為可能由高血糖誘發氧化應激、多元醇通路激活及凝血異常等多種機制導致。現代醫學主要采用強化降糖、降低腎小球內壓、改善微循環、抗凝等治療，療效尚不能令人滿意，特別是進展至終末期腎病，現代醫學尚無有效干預措施，只能待其進展至尿毒癥期，進而采取腎臟替代治療，給社會及個人帶來巨大的經濟負擔。

蘇秀海，主任中醫師，河北中醫學院附屬滄州中西醫結合醫院內分泌糖尿病科主任，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，河北省首屆名中醫，國家衛生健康委員會國家臨床重點?？茖W科建設項目學術帶頭人。蘇秀海主任從事臨床工作近40年，臨證擅長應用經方治療糖尿病及其慢性并發癥，尤其應用大黃類經方治療糖尿病腎病終末期積累了豐富的臨床經驗，現總結如下。

1 病因病機

根據糖尿病腎病的臨床表現，可將其歸為中醫學“水腫”“尿濁”“關格”等范疇。蘇秀海主任認為，糖尿病腎病終末期由消渴遷延日久，耗氣傷陰，五臟氣血陰陽俱虛，腎元衰敗所致，常兼夾氣滯、痰濁、血瘀、水飲及濁毒等，為虛實夾雜、因虛致實之證[3]，臨床可見疲乏無力、腰膝痠軟、尿濁、水腫、惡心嘔吐等癥。腎衰竭時腎臟表現為廣泛的腎小球硬化，腎小球濾過率明顯降低，導致代謝產物無法排出，聚于體內，影響各臟腑功能。蘇秀海主任認為，腎小球硬化符合中醫絡病學之“腎絡瘀阻”，消渴日久夾瘀，三焦氣化不利，痰飲血瘀化為濁毒，痹阻腎絡，腎臟氣化失常，從而導致濁毒內停，上犯五臟，氣血陰陽衰敗，氣機失常。

2 臨證經驗

蘇秀海主任認為，糖尿病腎病終末期的治療目的在于恢復腎臟氣化功能，注重患者氣血陰陽，以扶正祛邪為主，藥物配伍需注意寒溫并用，氣血雙補，同時患者因腎功能逐漸惡化，脾胃功能差，臨證選方用藥需避免腎毒性藥物，多應用大黃類經方合方化裁，藥味較少，但主藥主張大劑量應用。

2.1 重視濁毒內停，善用大黃附子湯 腎臟主要通過腎小球的濾過、腎小管和集合管的重吸收及分泌排泄代謝產物，調節水電解質和酸堿平衡。蘇秀海主任認為，糖尿病腎病隨著病程的延長，多呈遷延不愈狀態，一旦臟腑功能失調，代謝紊亂，就會導致濁毒內停，且濁毒易并他邪，從而導致糖尿病腎病加重。臨證推崇溫陽泄濁排毒法，寒溫并用，常選用大黃附子湯。大黃附子湯載于《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治第十》，由“大黃三兩、附子三枚、細辛二兩”組成，“脅下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯”。本方用藥寒溫并用，補瀉兼施，去性存用，治以溫下寒積，對應的主要病機為寒積里實。蘇秀海主任認為，治療糖尿病腎病終末期，要區分本虛標實的程度以及標本緩急，臨床用藥既要兼顧本虛，又要祛邪不傷正，大黃附子湯能很好地兼顧二者，邪盛尤甚則重用大黃蕩滌腸胃，瀉除寒積之滯；本虛為重則重用附子溫腎助陽扶正，君臣相佐，根據患者虛實變化調整用藥。因細辛含有馬兜鈴酸，可能存在腎毒性和致癌可能[4-5]，故棄之不用。臨床研究表明，大黃附子湯具有保護慢性腎臟病3、4期脾腎陽虛證患者線粒體的功能[6]。動物實驗表明，大黃附子湯能預防慢性馬兜鈴酸腎病小鼠模型腎功能損害，減輕線粒體功能障礙[7]。此外，蘇秀海主任特別重視外治法治療糖尿病腎病終末期，采用大黃附子湯灌腸治療，方中大黃可蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷之道，清熱解毒，活血化瘀，泄濁通便，促進毒素從腸道排出，給邪以出路。大黃附子湯高位結腸透析治療慢性腎衰竭合并高尿酸血癥有助于促進毒素從腸道排出，改善患者腎功能[8]。藥理研究表明，大黃中的大黃素、大黃酸可預防腎間質纖維化，延緩腎小球硬化[9]。

2.2 久病入絡，推崇桃核承氣湯、抵當湯 糖尿病腎病終末期的病理變化為廣泛性腎小球硬化，與“久病入絡，脈絡瘀阻”相吻合，屬于腎絡瘀阻的表現。消渴日久則氣機郁滯，血行不暢，痰飲、血瘀、濁毒阻于絡脈，且糖尿病腎病患者存在高凝狀態及微血管循環障礙，故活血化瘀法需貫穿疾病的始終。蘇秀海主任臨床常用桃核承氣湯、抵當湯加減，以活血化瘀通絡。《傷寒論》桃核承氣湯由桃仁、大黃、桂枝、炙甘草、芒硝組成，用于治療“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外。外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”。原方芒硝咸寒，潤燥軟堅，一般多用于燥屎內結，與腎衰竭病機不符[10]，故棄之不用。抵當湯以水蛭為君藥，《神農本草經》言“水蛭，味咸，平，主逐惡血、瘀血，月閉，破血瘕，積聚”；虻蟲為臣藥，其味苦性微寒，苦走血，血結不行，破血者必以苦為助。二味為蟲類，以搜剔見長，是張仲景攻堅破瘀之最峻者。佐以桃仁化瘀；大黃苦寒攻下，《神農本草經》謂大黃“主下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷”，瀉下逐瘀，一藥兩用。而張仲景此處用酒洗大黃，使其入血分而逐瘀[11]。蟲類藥體陰用陽，可深入隧絡，攻剔痼結之瘀痰，旋轉陽動之氣[12]，可入絡搜剔，祛除腎絡之頑瘀。方中地龍具有清熱、利小便、通經絡之功；《神農本草經百種錄》載水蛭“善入則堅積易破，借其力以攻積久之滯，自有利而無害也”；全蝎攻毒散結，通絡止痛，《本草綱目》載“蝎，足厥陰經藥也。故治厥陰諸病。諸風掉眩搐掣，瘧疾寒熱，耳聾無聞”，《景岳全書》載全蝎“味甘辛，有毒，蝎生東方，色青屬木，足厥陰肝經藥也。故治中風諸風，開風痰，口眼喎斜，半身不遂，語言謇澀，亥瘧，耳聾，疝氣，風瘡癮疹，小兒風痰驚癇，是亦治風之要藥”。臨證時根據患者腎絡瘀阻程度，可選用上述蟲類藥，搜風通絡，但需合用補氣養陰之品，以防傷正。

2.3 急則治其標，嘔吐時善用大黃甘草湯、小半夏湯 糖尿病腎病終末期出現惡心、嘔吐癥狀較為多見，且難以控制。蘇秀海主任認為是濁毒內停，郁熱內蘊，胃氣上逆，或脾胃衰敗，運化失常，水飲、痰濁、毒邪上逆，胃氣不得下降所致，臨床常用大黃甘草湯、小半夏湯。大黃甘草湯出自《金匱要略》“食已即吐者，大黃甘草湯主之”，可清熱泄濁降逆。小半夏湯出自《金匱要略》“諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之”，可化痰散飲，和胃降逆。二方合用，可清胃熱，調氣機，降逆止嘔。在臨證中如患者以胃熱為主，則選用大黃甘草湯；如胃中停飲，胃氣上逆，則選用小半夏湯。根據患者病情，藥物可不拘時服，頻頻小口服用，以避免拒藥。糖尿病腎病終末期階段，需注重保護脾胃功能，只有進食正常，才能保證順利服藥，故上述二方往往間斷使用，符合中醫急則治其標原則，同時需要注意中病即止。

2.4 腎性貧血，選用當歸補血湯、四物湯 腎性貧血是糖尿病腎病終末期并發癥之一，且隨著病情的加重，貧血的程度亦會惡化，進而加重腎功能損害，形成惡性循環。蘇秀海主任從氣虛不能生血、精血同源角度分析認為，氣血為人生存之根本，氣血互生互長，消渴日久，氣虛不能生血，日久肝腎虧虛，精血同源，腎精虧虛，髓失所養，營血生化乏源，同時腎病久病夾瘀，瘀血不去，新血不生，從而導致腎性貧血。在治療上提倡益氣生血，同時佐以補腎生髓，養血活血。臨證常選用當歸補血湯、四物湯。當歸補血湯由黃芪、當歸組成，方中重用黃芪，黃芪味甘補氣，大補肺脾之氣，當歸味甘，養血和營，二藥合用，補氣生血，主治血虛陽浮發熱。研究顯示，當歸補血湯具有降糖、改善脂代謝、降低尿蛋白及改善腎臟微循環的作用[13]。四物湯由熟地黃、當歸、白芍、川芎組成，具有養血和血之功。二方合用，可起到補氣養血、益腎生髓、祛瘀生新之功，契合糖尿病腎病終末期腎性貧血的病機。

3 典型病例

胡某，男，72歲。2018-01-23初診。口干、多飲、多尿13年，食欲減退、乏力1個月?，F病史：患者于13年前無明顯誘因出現口干、多飲、多尿，伴有乏力，每日飲水量及尿量可達3 000 mL左右，無心悸、多汗、怕熱等癥狀，就診于我院，診斷為2型糖尿病，予糖維膠囊、二甲雙胍、吡格列嗪等降糖治療，上述癥狀逐漸減輕，未規律監測血糖，未嚴格控制飲食，癥狀時輕時重。8年前因血糖控制差，開始用胰島素控制血糖，偶爾監測空腹血糖(FPG)13.0 mmol/L，曾出現心悸、汗出等低血糖癥狀。4年前患者因血糖控制不佳于我科住院治療，查雙下肢神經傳導速度：雙側脛腓神經運動傳導速度減慢，感覺傳導未引出。2次24 h尿微量白蛋白分別為43.80 mg、59.10 mg。診斷為2型糖尿病，糖尿病性視網膜病變，糖尿病腎病，糖尿病性周圍神經病變；冠心病。予胰島素皮下注射降糖、改善循環、營養神經等治療，患者病情好轉出院。出院后患者間斷應用胰島素，血糖控制不佳，后多次因雙下肢疼痛于我科住院治療。補充診斷：糖尿病性周圍血管病變；原發性高血壓，3級，極高危；老年性白內障。2年前因惡心、厭油膩就診于當地醫院，查肝腎功能：丙氨酸氨基轉移酶(ALT)8 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶(AST)9 U/L，血尿素氮(BUN)14.9 mmol/L，血肌酐(Cr)283.9 μmol/L。尿酸(UA)391.0 μmol/L，FPG 11.95 mmol/L，血常規正常。上腹彩超：肝實質回聲增粗。住院治療，予改善循環、益腎泄濁中藥等治療，患者Cr降至151.0 μmol/L后出院。間斷口服復方α酮酸片治療，Cr維持在110 μmol/L左右。1個月前患者無明顯誘因出現食欲減退、乏力不適，未予重視。查Cr 205 μmol/L。間斷應用門冬胰島素30注射液15 U早、晚餐前即刻皮下注射降糖治療。4 d前停用，改用某中藥口服降糖治療，未監測血糖。為求進一步治療，以“2型糖尿病，糖尿病腎病”收入院治療。既往史：原發性高血壓病史13年，血壓最高達180/100 mmHg(1 mmHg≈0.133 kpa)，口服苯磺酸氨氯地平片5 mg，每日1次治療，血壓控制情況不詳；冠心病病史6年，口服托拉塞米片20 mg，每日1次治療，間斷胸悶、憋氣不適?？淘\：神志清楚，精神如常，表情自然，面色紅潤，雙目無神，體型適中。語言流利，發聲自然，應答自如，氣息平和，無異常氣味聞及?？诟?、多飲、多尿，食欲減退，畏寒怕冷，乏力。舌質淡黯、有齒痕，苔薄白，脈細。查體：血壓142/77 mmHg，雙下肢無水腫，雙足背動脈搏可，雙膝腱反射正常，雙巴賓斯基征陰性。輔助檢查：總蛋白(TP)68.8 g/L,白蛋白(Alb)42.4 g/L，BUN 20.69 mmol/L，Cr 222 μmol/L，UA 438 μmol/L，FPG 8.1 mmol/L。血常規：紅細胞計數(RBC)3.63×1012/L，血紅蛋白(Hb)106 g/L,紅細胞比容(Hct)0.321。氨基末端B型尿鈉肽前體(N-pro BNP)4 316 pg/mL。診斷：糖尿病腎病終末期，糖尿病性周圍神經病變，糖尿病性周圍血管病變，糖尿病性視網膜病變；原發性高血壓，3級，極高危；冠心病，心功能衰竭。中醫診斷：消渴腎病。證屬氣血陰陽衰敗，濁毒上逆。采用常規西醫內科治療。中藥予大黃甘草湯、小半夏湯、連蘇飲加減口服。處方：大黃15 g，炙甘草6 g，紫蘇葉10 g，黃連10 g，半夏9 g，生姜 10 g，茯苓30 g，川芎15 g，焦山楂15 g，赤芍12 g，黃芪30 g，當歸15 g。7劑，每日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次溫服。

2018-01-29二診：患者服藥后，食欲改善，進食正常，大便仍秘結不通，周身怕冷，乏力明顯，舌黯紅，舌體胖大，苔薄白，脈沉滑。予大黃附子湯、當歸補血湯、四物湯加減。處方：附子10 g，大黃10 g，黃芪45 g，當歸15 g，熟地黃15 g，赤芍10 g，川芎15 g，丹參30 g，桂枝9 g，水蛭3 g，焦麥芽15 g，焦山楂15 g，麩炒白術15 g，茯苓30 g，山藥30 g，山茱萸12 g。10劑，每日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次溫服。同時予大黃附子湯加味每日1次灌腸。處方：大黃30 g，牡蠣30 g，蒲公英30 g，土茯苓30 g，黃芪30 g，附子30 g。

2018-02-08三診：患者不適好轉，復查TP 70.8 g/L，Alb 43.4 g/L，BUN 14.62 mmol/L，Cr 209 μmol/L，UA 420 μmol/L，FPG 7.1 mmol/L。血常規：RBC 3.86×1012/L，Hb 110 g/L。N-pro BNP 1 975 pg/mL。繼服二診方。1年內間斷復查腎功能，Cr在200 μmol/L以內。

按：本例患者老年男性，消渴日久，五臟氣血陰陽俱衰，尤以脾腎虧虛為重，脾腎虧虛，運化水濕不利，濕邪聚于體內，阻滯氣機，郁而化熱，脾不升清，胃不降濁，出現惡心、食欲不振等癥，故首診時應用大黃甘草湯、小半夏湯、連蘇飲加減，以清胃熱、降逆止嘔。方中半夏燥濕化痰，降逆止嘔；大黃瀉下清熱，導邪外出；生姜既制約半夏毒性，又增強溫中和胃止嘔的作用；紫蘇葉理氣化濕；黃連清胃熱；茯苓健脾滲濕；黃芪、當歸益氣生血；川芎、赤芍活血化瘀；焦山楂消食開胃；佐以甘草調和諸藥?；颊叻幒?，食欲明顯好轉，待濕熱一去，此時患者畏寒怕冷、乏力等虛損表現更為明顯，同時大便秘結不通，故改用大黃附子湯、當歸補血湯、四物湯加減溫陽泄濁、養血和血。方中大黃蕩滌腸胃，附子溫陽散寒，二者合用，溫陽泄濁；黃芪合當歸益氣補血；熟地黃、山茱萸滋補腎陰；川芎、赤芍、丹參、當歸活血化瘀；焦麥芽、焦山楂消食開胃；桂枝溫通血脈；炒白術、茯苓、山藥健脾祛濕；水蛭化瘀通絡。因患者大便秘結，體內之毒無法排出，故予大黃附子湯加味灌腸，方中大黃清熱瀉下；蒲公英清熱解毒；土茯苓解毒除濕；牡蠣咸寒重鎮，益陰潛陽；黃芪扶正補氣，佐以附子溫陽散寒，避免上藥過度寒涼留寇。全方扶正泄濁解毒，標本同治?；颊呓浿形麽t結合治療，整體狀況好轉，脾胃運化改善，故后期加用蟲類藥以搜風通絡，臨證時需注意選用蟲類藥的時機，只有在正虛有所緩解，脾胃功能好轉時才能應用，因其存在燥烈傷胃之副作用。

4 討 論

蘇秀海主任認為，糖尿病腎病終末期為疾病晚期，病因病機錯綜復雜，常表現為正虛邪實、虛實夾雜的證候特點，多虛并存、多實互見和諸多虛證、實證交互錯見[14]。但在疾病不同階段，虛實各有側重，需謹察病機。治療當以補益脾腎為本，補腎為先，變理陰陽，佐以清熱利濕，或活血化瘀，或升清降濁[15]。經方經過幾千年的臨床驗證，具有“簡、便、驗、廉、效”的優勢，臨證時根據標本緩急之不同，選方用藥，可明顯改善患者癥狀，延緩腎衰竭進展，具有較大的優勢。但糖尿病腎病終末期患者五臟俱衰，不耐攻伐，故用藥時需中正平和，強調寒溫并用，重氣血，調補后天為先，填精補髓為本，祛邪為輔。提倡中藥內服聯合外用灌腸，可有效改善患者癥狀，延緩腎衰竭進展[16]。糖尿病腎病終末期在積極中醫治療的同時，需定期復查腎功能及電解質，必要時仍需透析治療，以挽救患者生命，體現始終以患者為中心的從醫之道。