中心靜脈導管心包腔置管引流治療大量心包積液的效果

王彥鶴，王丁倉，路彩霞

(鄭州頤和醫(yī)院 心血管內科，河南 鄭州 450000)

大量心包積液為常見疾病，多由心力衰竭、腫瘤、尿毒癥、結核等引起，患者可伴有呼吸困難、胸悶氣喘等急性心包填塞癥狀，不及時采取治療措施，可危及患者生命[1]。大量心包積液患者應及時進行心包腔穿刺抽液，以解除心包填塞癥狀，并獲取心包積液用于病因診斷[2]。心包穿刺抽液為傳統(tǒng)治療手段，并發(fā)癥多。據統(tǒng)計，心包穿刺相關死亡率可達2%～4%，臨床應用受限[3]。心包腔置管引流是緩解心包填塞癥狀、診斷心包積液性質的有效手段。本研究探討中心靜脈導管心包腔置管引流治療大量心包積液的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年2月至2019年2月鄭州頤和醫(yī)院收治的31例大量心包積液患者，均接受中心靜脈導管心包腔置管引流治療。男24例，女7例；年齡32～70歲，平均(42.35±4.76)歲；基礎疾病：結核性心包炎21例，肺癌5例，心功能衰竭3例，甲狀腺功能減退1例，PCI 術后心包積血1例。患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。本研究經鄭州頤和醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準納入標準：(1)大量心包液(超聲心動圖檢查進行初步定量，左室后壁≥20 mm為大量，>10 mm為中量，右室前壁≥10 mm為大量，5～9 mm為中量)。(2)伴明顯氣喘、胸悶等心包填塞癥狀。排除標準：(1)出血傾向；(2)血小板減少。

1.3 穿刺方法中心靜脈導管包1套(穿刺針、中心靜脈導管、注射器、擴張器、J形引導鋼絲)，輸液用三通1個，靜脈輸液延長管1根，引流袋1只。術前行血常規(guī)檢查、凝血分析等，并告知患者和家屬穿刺意義及方法，取得其配合。穿刺時建立靜脈通道，吸氧，心電監(jiān)護，并做好應對各種并發(fā)癥的準備。以SEQUOIA512彩超進行全面檢查，重點觀察心包積液最大液深位置、量，對穿刺位置及角度進行初步確定。根據患者癥狀及最大液深位置取合適體位，多采取坐位、半臥位。確定穿刺位置及角度，采用20 g·L-1的利多卡因局麻，在超聲實時引導和監(jiān)視下采用Seldinger法進針，保持負壓，見液即停，送入導絲，將穿刺針取出，采用擴張器擴開皮膚通道，將7 F雙腔中心靜脈導管導入包腔內，撤出導絲，調整導管頭端位于心包積液最低處，固定導管并連接三通、引流袋，采用間斷引流法引流。第1天引流200～300 mL，此后每天300～500 mL，引流后肝素封管。引流液送化驗和病理檢查。結核性心包積液向心包腔內注入地塞米松、鏈霉素；若心包腔內存在明顯粘連，注入尿激酶；腫瘤性心包積液向心包腔內注入化療藥物(阿奇霉素、順鉑等)。心包積液明顯減少或消失時拔管。

1.4 觀察指標統(tǒng)計穿刺情況、療效、并發(fā)癥、留置導管時間及引流量。療效標準如下：引流管無液體流出，癥狀消失，超聲復查無明顯積液為治愈；癥狀消失，超聲復查積液明顯減少為顯效；癥狀、積液無改善或加重為無效。治療總有效率=(治愈例數+顯效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 穿刺情況31例大量心包積液患者均一次穿刺成功，6例左側胸壁進針，25例劍突下進針。

2.2 并發(fā)癥無嚴重并發(fā)癥，1例肺癌所致的心包積液患者第2天引流管堵塞，肝素水沖注后再通，引流液300 mL左右后心包填塞癥狀得到緩解。

2.3 留置導管時間、引流量留置導管時間5～14 d，平均(8.31±1.42)d；總引流量500～1 500 mL，平均(978.16±72.64)mL。

2.4 療效治愈26例，治愈率為83.87%，顯效5例，顯效率為16.13%，總有效率為100%。

3 討論

心包分為壁層、臟層，心包腔存在少量液體(≤50 mL)，超聲心動圖檢查難以發(fā)現(xiàn)，可在心臟舒張、收縮運動中發(fā)揮潤滑效果[4]。發(fā)生心包疾病時，心包腔液體顯著增多，可引發(fā)急性心包填塞，危及患者生命[5]。

心包腔穿刺引流為救治急性心包填塞的重要手段，利于明確病因，且可通過穿刺管注入藥物發(fā)揮治療作用[6]。傳統(tǒng)心包穿刺抽液易引起冠狀動脈、心肌損傷、嚴重心律失常、肺水腫、氣胸等并發(fā)癥，且由于一次抽液過快、過多易導致縱隔擺動、肺水腫，多需反復穿刺，進一步增加治療風險。超聲引導下中心靜脈導管心包腔置管引流適合于各種原因所致的心包積液，與傳統(tǒng)心包穿刺抽液相比，具有以下優(yōu)勢：(1)超聲實時引導和監(jiān)視下完成穿刺過程，有效避免重要器官損傷，且無需反復穿刺；(2)可控制引流速度；(3)導管、導絲頂端軟，有效減少冠狀動脈、心肌損傷，且局部刺激小，患者耐受性好；(4)導管有側孔、端孔，且頭端可置入心包積液最低處，不易堵塞，利于充分引流，抽液結束后以肝素稀釋液封管，有效防止導管堵塞；(5)充分引流后注入相應治療藥物，有效減少心包縮窄及心包積液再生；(6)導管易固定，降低脫管風險；(7)簡單、方便，拔管后愈合快。本研究中無嚴重心律失常、冠狀動脈、心肌損傷、感染、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生，且治愈率為83.87%，與朱斌等[7]研究結果一致。提示中心靜脈導管心包腔置管引流治療大量心包積液，效果較好。

大量心包積液心包腔穿刺、引流時應注意：(1)超聲心動圖顯示心臟舒張期液性暗區(qū)<10 mm時，穿刺成功率較低，易引起冠狀動脈、心臟損傷；(2)穿刺角度、穿刺點選擇至關重要，要求穿刺路徑無重要臟器，液深最大位置，離體表最近，為保證安全，穿刺點選擇要寧上勿下，寧左勿右，寧直勿斜，寧外勿內；(3)嚴格控制引流速度，防止負壓抽吸。

綜上可知，中心靜脈導管心包腔置管引流治療大量心包積液，具有取材方便、操作簡單、治愈率高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，可替代傳統(tǒng)心包穿刺抽液。