六西格瑪管理模式在靜配中心質(zhì)量控制的應用研究

陳紅霞

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院藥學部，廣西 南寧 530021）

靜脈調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）是指在符合國家《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》的標準、依據(jù)藥物特性設計的潔凈操作環(huán)境下，經(jīng)過藥師審核的醫(yī)囑由受過相關(guān)培訓的藥學技術(shù)人員嚴格按照標準操作程序進行全靜脈營養(yǎng)、細胞毒性藥物和抗菌藥等靜脈藥物的配置，為臨床提供優(yōu)質(zhì)的輸液和藥學服務的機構(gòu)。該中心是醫(yī)院集中配置靜脈藥物的部門，也是醫(yī)院管理的重要組成部分，其管理效果直接影響臨床合理用藥水平和用藥質(zhì)量[1]。本院PIVAS從2018年1月開始采用六西格瑪模式進行質(zhì)量管理，并針對發(fā)現(xiàn)的問題進行整改，評價該模式在PIVAS管理中的效果。

1 資料及方法

1.1 研究對象

選擇我院PIVAS 2017年1月—12月、2018年1月—12月的質(zhì)控指標數(shù)據(jù)為研究對象。

1.2 方法

1.2.1 組織與管理2018年1月在我院PIVAS中成立六西格瑪管理小組，該小組包括PIVAS負責人1名、藥師5名、護士2名、工勤人員2名，人員涵蓋PIVAS工作流程的各環(huán)節(jié)。

1.2.2 六西格瑪管理模式實施①目標的界定：將六西格瑪管理的目標列為“優(yōu)化PIVAS工作流程，提高成品輸液質(zhì)量”。②研究問題的測量：管理小組成員將PIVAS工作流程進行排序，分析各個主要流程可能存在的影響輸液質(zhì)量問題，確定不合格的醫(yī)囑審出率、配置差錯率、藥品損耗率、成品輸液合格率這四個關(guān)鍵質(zhì)量指標。③研究問題的分析：根據(jù)上述各項指標總結(jié)產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因，并結(jié)合PIVAS藥師、護士工作中發(fā)現(xiàn)的問題制定改進對策。④研究問題的改進：針對上述問題進行改進，并從2018年1—12月實行六西格瑪管理模式，將其作為觀察組。

1.3 數(shù)據(jù)分析

按各項指標收集兩組數(shù)據(jù)，進行比較及回顧性分析。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確性檢驗比較數(shù)據(jù)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)囑審核情況

2.1.1 原因分析我院PIVAS醫(yī)囑審核系統(tǒng)采用“三級審方”制度，“一審”及“二審”均由系統(tǒng)捆綁美康合理用藥系統(tǒng)完成，通過上述兩級審查的醫(yī)囑再由人工完成“三審”。通過一、二級系統(tǒng)審方的把控，問題醫(yī)囑已大大減少，但人工審查的過程由于藥師水平良莠不齊，或過度依賴系統(tǒng)審方，或工作粗心等原因?qū)е虏缓侠磲t(yī)囑未能審出。此外，由于腫瘤化療必須根據(jù)檢查結(jié)果開具用藥醫(yī)囑，導致臨時醫(yī)囑過多，審方時間倉促。

2.1.2 改進措施PIVAS負責人在嚴格管理醫(yī)囑審核中起主導作用，必須強調(diào)及增強藥師、護士的責任意識，每周組織差錯分析、討論、專業(yè)知識學習以及技能培訓，每日審核、督導、評價工作開展，根據(jù)審方發(fā)現(xiàn)的問題制定改進措施。審方藥師通過定期參加學術(shù)講座、業(yè)務學習等方法提升業(yè)務水平，熟練掌握藥品常規(guī)劑量及配伍禁忌，注重培養(yǎng)個人工作責任心，減少審方失誤。此外，PIVAS需加強與信息科溝通，督促其及時將工作中發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)囑維護進入“一、二審”系統(tǒng)中；并補充完善電子醫(yī)囑的具體操作過程，提高可操作性，加強醫(yī)師的培訓操作，從根源上減少問題醫(yī)囑的發(fā)生。對于臨時醫(yī)囑過多的化療病區(qū)，可與醫(yī)師協(xié)調(diào)臨時醫(yī)囑的開囑時間，預留充分的審方時間。

2.1.3 改進前后結(jié)果比較對照組共審核醫(yī)囑28 665例，不合理醫(yī)囑45例，所占比例為0.157%。觀察組共審核醫(yī)囑29 874例，不合理醫(yī)囑48例，所占比例為0.161%，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 配置差錯情況

2.2.1 擺藥環(huán)節(jié)PIVAS工作流程復雜繁瑣，人員分工不明確、藥品易混淆、用藥時間以及批次錯誤、停藥漏停等均可影響擺藥準確性[2]。

2.2.2 擺藥環(huán)節(jié)改進措施PIVAS負責人明確劃分各流程人員的分工和責任，制定PIVAS崗位職責和操作規(guī)程，嚴格按照規(guī)程開展工作，確保安全。負責藥品耗材管理的人員要合理規(guī)劃藥架，對易混淆藥物加貼提示標簽；對不同批次配置的藥物采用不同顏色的藥框裝以示區(qū)分，對于停藥的及時做好記錄，以防漏停。擺藥貼簽過程以藥品品種為單位集中式擺藥，即同品種的藥物集中貼簽、集中擺放、集中配置；并采用雙人多次核對制度，從源頭保證藥品和標簽的一致性。

2.2.3 配置環(huán)節(jié)傳統(tǒng)模式所有輸液由護士單獨配置，配置完成由藥師核對藥品和空瓶。在配置過程中護士人均需調(diào)配數(shù)量過多，工作負荷過重，引起諸多問題；而細胞毒藥物配置后空瓶帶出生物安全柜核對容易污染環(huán)境，造成勞動損害。

2.2.4 配置環(huán)節(jié)改進措施改進后由護士和藥師兩人作為一組，在同一個生物安全柜/水平層流潔凈臺內(nèi)互相核對，獨立配置。此舉核對次數(shù)，降低錯誤的發(fā)生率；且護士能熟練操作各種輸液的配置，藥師熟悉藥品的用法用量及配伍禁忌，能互相取長補短，不僅提高工作效率，還能互相學習，共同進步。安排機動巡回人員進入配制間，取放藥品和及時與外間人員通訊，配置人員集中精力配液，避免分散注意力。

2.2.5 前后結(jié)果比較實行六西格瑪管理模式后，PIVAS的配置差錯率明顯下降，從2017年的0.024%降低到2018年的0.010%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 藥品損耗情況

2.3.1 原因分析PIVAS大部分工作流程均可導致藥品的損耗：原包裝自然破損、藥品玻璃脆弱易碎、操作失誤、配置失誤、藥框疊摞過高壓碎藥瓶。

2.3.2 改進措施藥品的接收和上架維護指定專人負責，確保接收前藥品的完好和儲存過程無破損。擺藥過程輕拿輕放，不高摞藥框，避免破損；配置過程雙人核對，避免配置失誤引起藥品損耗。協(xié)同護理部定期培訓配置人員操作，給配置人員創(chuàng)造條件學習交流，提高操作水平，減少藥品正常配置的損耗。

2.3.3 改進前后結(jié)果比較觀察組PIVAS各工作環(huán)節(jié)發(fā)生藥品損耗率為0.037%，低于對照組的0.083%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.4 成品輸液合格情況

成品輸液不合格的主要因素為配置人員操作技術(shù)、細心程度[3,4]。通過六西格瑪管理模式對上述環(huán)節(jié)進行干預，影響成品輸液的問題基本上都得到解決。觀察組成品輸液合格率為98.53%，高于對照組的93.85%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 我院PIVAS 2017—2018年不合格的醫(yī)囑審出、配置差錯、藥品損耗、成品輸液合格率比較

3 討論

靜配中心工作流程環(huán)節(jié)多、涉及人員廣，任何環(huán)節(jié)和個體引起的差錯都會影響整個中心的管理質(zhì)量，管理質(zhì)量又直接影響醫(yī)療效果與患者用藥安全。大量研究顯示，成品輸液質(zhì)量受多因素影響，其他文獻報道也集中在配置差錯、醫(yī)囑審核等環(huán)節(jié)，得出了許多結(jié)論，為質(zhì)量改進奠定了基礎[5]。從實踐來看，醫(yī)師、護士的綜合業(yè)務能力以及能動性是影響配置中心工作質(zhì)量的關(guān)鍵因素[6]，因此需要落實各崗位人員的操作規(guī)程培訓及外出學習進修，定期考核，確保技術(shù)人員操作準確、熟練；并通過完善各項臺賬加強質(zhì)量監(jiān)督管理[7]。與此同時，關(guān)鍵環(huán)節(jié)點的質(zhì)控亦需加強：藥品必須標識清晰，將相似易混淆藥品隔遠放置；定期查看清理架上藥物，避免漏液碎瓶污染其他藥物。結(jié)余或損耗的藥品及時登記處理，保證賬物相符[8]。配藥過程中常見的藥框疊摞過高壓碎藥瓶，主要對策是需要禁止藥瓶疊壓過高，最高不超過5層。

改進PIVAS系統(tǒng)各個環(huán)節(jié)技術(shù)，落實環(huán)節(jié)質(zhì)控，有助于減少不良事件發(fā)生風險，從而提升工作質(zhì)量。六西格瑪管理模式針對靜配中心現(xiàn)狀，圍繞中心工作的藥師以及護士開展，因藥師、護士對工作現(xiàn)狀最了解，進行各項工作流程質(zhì)量的改進，屬于自發(fā)性的質(zhì)量改進，制定的對策更符合現(xiàn)狀[9,10]。通過六西格瑪管理模式的應用，可以第一時間發(fā)現(xiàn)問題及隱患，避免后續(xù)處理補救的麻煩，減少醫(yī)患糾紛；同時提升中心專業(yè)技術(shù)人員的專業(yè)性、認真性，使管理有章可循、有據(jù)可依，促進醫(yī)療行業(yè)發(fā)展，具有重要的推廣意義。