不同劑量替加環素治療多重耐藥菌感染所致呼吸機相關性肺炎的觀察

張暢

（確山縣人民醫院，河南 駐馬店 463200）

呼吸機相關性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）屬于重癥監護病房（Intensive care unit，ICU）機械通氣患者常見并發癥，而不合理使用抗菌藥物將增加多重耐藥菌感染風險，提高VAP病死率[1]。替加環素作為甘氨酰環素，具有較強的肺組織滲透能力，對革蘭陰性桿菌、陽性菌、厭氧菌均具有良好的抗菌活性[2]。但經臨床實踐發現，依據說明書推薦劑量使用替加環素治療往往無法發揮有效的治療效果。近年來有研究學者指出，針對無敏感抗菌藥治療時，可采取替加環素治療且可增加使用劑量治療VAP[3]。本研究比較觀察不同劑量替加環素治療多重耐藥菌感染所致VAP的臨床療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年10月—2018年9月我院治療的126例多重耐藥菌感染所致VAP患者的臨床資料，依據替加環素使用劑量的不同分為A組（40例）、B組（43例）、C組（43例）。A組：男24例，女16例；年齡48～83歲，平均年齡（63.58±3.16）歲；致病菌株：鮑曼不動桿菌31例，肺炎克雷伯桿菌17例。B組：男25例，女18例；年齡45～81歲，平均年齡（63.54±3.19）歲；致病菌株：鮑曼不動桿菌33例，肺炎克雷伯桿菌20例。C組：男22例，女21例；年齡49～84歲，平均年齡（63.60±3.15）歲；致病菌株：鮑曼不動桿菌29例，肺炎克雷伯桿菌18例。三組基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準①VAP診斷符合《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南》[4]中相關標準；②臨床資料較為完善者；③均經病原鑒定致病菌為鮑曼不動桿菌、腸桿菌科細菌。

1.2.2 排除標準①無法耐受替加環素治療者；②替加環素治療療程＜72 h者。

1.3 藥敏試驗

替加環素藥敏試驗判定結果依據《替加環素體外藥敏試驗操作規程專家共識》[5]中相關標準，對鮑曼不動桿菌、腸桿菌科細菌最低抑菌濃度（Minimum inhibitory concentration，MIC）≤2 mg/L為敏感，中介為4 mg/L，≥8 mg/L為耐藥，其中細菌對≥3類抗菌藥物同時呈耐藥為多重耐藥。

1.4 方法

A組接受首次劑量100 mg的替加環素（浙江海正藥業股份有限公司，國藥準字：H20120104）靜脈滴注治療，隨后50 mg，1次/12 h；B組接受持續100 mg的替加環素靜脈滴注，1次/12 h；C組持續100 mg替加環素靜脈滴注3～5 d，隨后50 mg，1次/12 h。

1.5 評價指標

觀察三組臨床療效、臨床指標（替加環素治療時間、住院時間）、細菌清除效果及不良反應。臨床療效評估：癥狀、體征顯著改善，肺部影像學改善為有效；癥狀、體征及肺部影像學無改善或進展為無效。細菌清除效果評估：治療結束后痰培養中無原病原菌為清除；痰培養中可見原致病菌，或出現二重感染為未清除。

1.6 統計學方法

用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以“±s”表示，采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效及細菌清除情況

A組、C組治療有效率、細菌清除率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；較A組、C組，B組治療有效率、細菌清除率較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組臨床療效及細菌清除情況比較

2.2 臨床指標

A組、C組替加環素治療時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；B組替加環素治療時間、住院時間短于A組、C組，差異有統計學意義（P＜0.05）；C組住院時間短于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組臨床指標比較

2.3 不良反應

三組不良反應以腹瀉、肝功能損傷、凝血功能紊亂等為主，其中A組、B組、C組不良反應發生率分別為 27.50%（11/40）、32.56%（14/43）、23.26%（10/43）；三組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（χ2AB=0.252，P=0.616；χ2BC=0.925，P=0.336；χ2AC=0.198，P=0.657）。

3 討論

碳青霉烯類抗菌藥為既往臨床治療鮑曼不動感染的重要藥物，但近年來由于ICU廣泛耐藥的肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌等革蘭陰性桿菌感染逐漸增多，促使碳青霉烯類耐藥性不斷上升[6]。目前臨床上較為有效、新型抗菌藥種類較少，針對重癥患者尤其為合并VAP患者而言，臨床治療仍較為棘手，故積極探索出一種有效且安全的抗菌藥物以提升多重耐藥菌的治療效果顯得尤為重要[7]。

替加環素屬于甘氨酰四環素類抗菌藥物，具有廣譜抗菌活性，對耐碳青霉烯類腸桿菌、耐萬古霉素腸球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等常見耐藥病原菌具有良好的抗菌功效。替加環素具有限制、克服細胞外排泵作用，且可保護核糖體，避免（Tet）A-Tet（E）介導的四環素專屬泵機制、Tet（M）介導核糖體蛋白質保護機制，且可結合核糖體30S亞基，進而抑制細菌蛋白質合成[8]。本研究結果顯示，較A組、C組，B組治療有效率、細菌清除率較高，替加環素治療時間、住院時間較短，由此可見，全療程高劑量使用替加環素治療更有助于清除致病菌，改善肺部感染，縮短替加環素使用時間與住院時間。分析原因可能與該藥物藥代動力學/藥效學有關，血藥濃度-時間曲線下面積/MIC為評估替加環素常見指標，而該藥物伴有線性藥代動力學特點，故增加給藥劑量，利于增加血藥濃度-時間曲線下面積，進而有助于取得更好的治療效果[9]。同時本研究結果顯示，三組不良反應發生率比較無顯著差異，提示無論采用低劑量或高劑量替加環素治療均無嚴重不良反應發生，患者耐受性較好，安全性高。費敏等[10]研究證實，與標準劑量比較，加倍劑量替加環素治療VAP微生物清除率及臨床治愈率較高，且藥物副作用較少，與本研究結果相似。

綜上所述，多重耐藥菌感染所致VAP患者接受高劑量替加環素治療的效果確切，且安全性高，利于提升致病菌清除率。