NIPPV聯合噻托溴銨吸入治療對慢阻肺合并慢性呼衰患者肺功能及動脈血氣的影響

朱瑞明

（河南神火集團職工總醫院內科，河南 商丘 476600）

慢阻肺是呼吸內科常見的慢性病之一，40歲以上人群發病率高達10%～15%[1]。該病主要病理特征為持續性氣流受限，且隨病情遷延呈進行性發展，易伴發呼吸衰竭，這亦是導致慢阻肺患者預后不佳的主要因素。目前已有研究證實，使用NIPPV治療慢阻肺合并慢性呼衰，可明顯增加肺通氣量，改善患者肺功能[2]。但臨床上發現此類患者易出現意識不清、排痰障礙等，導致NIPPV治療存在一定局限性，故尋求更佳的臨床治療方案是改善患者預后質量的關鍵。噻托溴銨為具有長時效的M受體阻滯藥，可有效改善慢阻肺患者肺功能及生存質量，降低病死率，是新一代長效選擇性抗膽堿能藥[3]。本院聯合使用NIPPV與噻托溴銨吸入治療慢阻肺合并慢性呼衰取得較佳療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2017年2月—2018年8月收治的114例慢阻肺合并慢性呼衰患者的臨床資料。納入標準：①均經臨床病史、影像學及肺功能等檢查確診為慢阻肺合并呼衰；②神志清楚，有自主呼吸，咳嗽反射存在，無排痰障礙；③入組前4周內未出現慢阻肺的急性加重，屬穩定期患者；④輕中度呼吸困難，高碳酸血癥（PaCO2：45～60 mmHg），呼吸頻率＞25次/分；⑤患者簽署知情同意書。排除標準：①并發氣胸或嚴重肺大皰、縱隔氣腫者；②因酗酒、吸毒和其他原因不能遵從治療方案者；③對NIPPV不能耐受，且對噻托溴銨過敏者；④入組前1個月曾接受過中樞呼吸興奮類藥物治療者；⑤合并嚴重心肝腎、造血系統和神經系統疾病者。按隨機數字法分為研究組與對照組，各57例。對照組男33例、女24例；年齡50～78歲，平均年齡（59.59±5.37）歲；病程2～12年，平均病程（6.62±1.41）年。研究組男35例、女22例；年齡48～80歲，平均年齡（60.33±5.80）歲；病程 2 ～ 13 年，平均病程（6.79±1.52）年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會同意。

1.2 方法

入組后，兩組均接受氧療、營養支持、解痙平喘等對癥治療，同時對照組給予NPPV治療，使用V60型無創呼吸機（美國偉康公司），調節氧濃度為FiO230%～40%，呼吸頻率調整至12～20次/min。根據患者的實際情況對輔助壓力進行合理調節，將呼氣壓力調整至4～8 cmH2O，吸氣壓力調整至12～20 cmH2O。在此基礎上，研究組加用噻托溴銨（boehringerIngelhei mPharmaGmbH&Co.KG，國藥準字：H20140954）吸入治療，劑量為18 μg，qd。兩組均連續治療7 d.

1.3 觀察指標

①分別于治療前后，采用日本MINATO肺功能儀測定患者第1秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比（FEV1%）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）等肺功能指標水平；②于治療前后抽取患者清晨空腹橈動脈血2 mL，采用Omin-C型血氣分析儀（瑞士羅氏公司）測定患者動脈血氧分壓（PaO2）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SaO2）等血氣分析指標水平；③在治療前后抽取清晨空腹外周靜脈血3 mL，以3 000 r/min轉離心5 min，取上層血清，采用酶聯免疫吸附法測定血清中SP蛋白(SP-D)、肺部活化控制趨因子（PARC/CCL18），試劑盒均由上海哈靈生物科技有限公司提供；④記錄兩組氣管插管、住院時間、死亡人數等預后情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗；計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組相關血清指標比較

治療前兩組SP-D、PARC/CCL18比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后研究組SP-D、PARC/CCL18均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組相關血清指標比較

2.2 兩組肺功能比較

治療前兩組FEV1、FEV1%、FVC比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，研究組FEV1、FEV1%、FVC高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肺功能比較

2.3 兩組血氣指標比較

治療前兩組PaO2、PaCO2、SaO2比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，研究組PaO2、SaO2均高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組血氣指標比較

2.4 兩組預后情況比較

研究組住院時間短于對照組，氣管插管率及死亡率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組預后情況比較

3 討論

臨床研究證實[4]，慢阻肺合并慢性呼衰患者常存在缺氧、二氧化碳潴留等現象，易誘發肺換氣功能障礙，此時采取相應的機械通氣治療措施，可有效改善肺通氣狀況、糾正低氧血癥和高碳酸血癥，為采取其他對癥治療提供時間。NIPPV是通過鼻（面）罩連接患者和呼吸機的輔助通氣方式，可有效緩解患者呼吸阻力，改善肺部氣體不均勻情況。但慢阻肺合并慢性呼衰患者常處于呼吸抑制狀態，呼吸中樞亦受到明顯抑制，容易出現意識障礙，導致呼吸沖動減少，呼吸動力不足，極大限制了NIPPV的臨床使用[5]。

噻托溴銨為季銨衍生物，是一種長效抗膽堿藥，可阻滯M型膽堿能受體，降低迷走神經興奮性，促進自主呼吸恢復，改善通氣，以阻斷呼吸抑制導致的惡性循環，亦可減少黏液分泌，抑制呼吸道炎性反應，從而緩解臨床癥狀[6]。本研究結果顯示，研究組住院時間短于對照組，氣管插管率及死亡率低于對照組，證實NIPPV聯合噻托溴銨較單一使用NIPPV治療慢阻肺合并慢性呼衰的療效更優。PaO2代表人體吸入氣體的氧分壓和外呼吸的功能狀態；PaCO2是反映體內酸堿平衡中呼吸因素的重要指標；SaO2可判斷組織呼吸功能和缺氧程度。本研究中，治療后研究組PaO2、SaO2顯著高于對照組，PaCO2低于對照組，提示該治療方案可改善患者動脈血氣狀態，有助于緩解呼吸困難等臨床癥狀。既往研究顯示[7]，肺功能檢查為慢阻肺檢測的金指標，是呼吸系統的必要檢查之一，對于早期的肺部病變，評估病情嚴重程度及預后治療有重要的指導意義。FEV1反映氣流受限的程度；FEV1%測定是判斷慢阻肺的常用指標；FVC是測定呼吸道有無阻力的重要指標。本研究中，治療后研究組FEV1、FEV1%、FVC水平均高于對照組，說明該治療方案能夠改善患者肺功能，提高呼氣、吸氣能力。

PARC/CCL18能刺激腫瘤壞死因子-α及基質金屬蛋白酶-2等炎癥介質分泌、釋放，促進炎癥細胞發生聚集與黏附，進一步加劇患者的肺部炎癥反應。SP-D是一種重要的抗炎介質，與慢阻肺聯合Ⅱ型呼衰患者病情的嚴重程度正相關[8]。在慢阻肺聯合Ⅱ型呼衰患者體內，肺上皮細胞受損，使肺毛細血管通透性增高，抑制SP-D功能，從而使肺泡表面減張能力受損，最終影響患者肺部功能。本研究中，治療后研究組SP-D、PARC/CCL18均明顯高于對照組，提示該方案可有效緩解患者肺部的炎癥反應并改善肺上皮細胞，有利于肺部功能的恢復。

綜上所述，NIPPV聯合噻托溴銨吸入治療慢阻肺合并慢性呼衰的療效較佳，可有效改善患者肺功能及動脈血氣，且預后良好。但本研究樣本量較少，可能影響結論的準確性，故仍需在后期加大樣本量進一步研究。