基于風險防控角度的保險欺詐監測方法研究

趙少彪 王宏超 朱華娟

中國平安人壽保險股份有限公司四川分公司兩核風險管理部

一、我國保險欺詐現狀

按照我國保險法規定，保險欺詐是指投保方利用保險謀取不當利益，即投保人、被保險人或受益人以騙取保險金為目的，以虛構保險標的、編造保險事故或保險事故發生原因、夸大損失程度、故意制造保險事故等手段，致使保險人產生錯誤的認識和判斷而向其賠償或者給付保險金的行為，我國自20世紀初成立保險公司以來，保險欺詐便以高增長態勢相伴而生，據《中國保險報》權威報道，中國保險業每年約有20%-30%的保險賠款涉嫌欺詐，損失金額約200億元，隨著2018年中國保監會《反保險欺詐指引》的頒布，進一步明確了保險欺詐的類型和危害，這也預示著如何根據中國具體國情建立科學、有效的反欺詐工作體系是亟待解決的。

二、保險風險防控

保險風控主要是指通過各風險因子之間的聯系，總結出一套防控模型，前置發現保險投保、理賠中潛在的風險，從而規避或減少保險公司出現的各類風險損失。我國保險行業的風險防控從發展至今可劃分為三個階段，即傳統風控階段、數字風控階段和智能風控階段：2010年前為傳統風控階段，該階段主要依靠審核人實踐經驗判斷潛在風險，特征是審核滯后、準確性不高；2010-2017年為數字風控階段，該階段主要設置簡單規則與事后稽查進行風險管控，特征是準確性較高但覆蓋面不全；2018年至今為智能風控階段，該階段主要憑借當下盛行的大數據模型，特征是時效快，但技術不成熟，繼而導致準確性不穩定。

三、“四點四化”風控模型

結合本人保險風控工作經歷，我認為在當下智能風控階段應充分運用大數據篩選，結合區域鏈、AI技術，憑借人工甄別，貫穿保險核保、理賠、調查環節，快速準確評估各業務環節風險點。

（一）四點甄別

1.四點甄別-風險數據整合提取

保險公司可結合業務實際情況，結合AI技術及大數據篩選，整合行業資源及高風險點構建風險數據庫，通過要素篩選、線索排查等手段為后續甄別環節提供數據支持，有效提高開閉環節風險識別率。

風險數據整合提取選示意圖

只有建立基于大數據分析的欺詐風險防控模型，才能高效鎖定欺詐風險因素，提高欺詐識別的效率和精確度。

2.四點甄別-核保前置風險篩選

保險核保是保險公司對投保人的投保申請進行審查、核定和選擇風險的過程，可根據AI識別技術和數據庫，結合被保人身體素質、既往癥，通過風險識別、人工審核和契約調查綜合評估是否符合公司投保標準，為減少“帶病投保、疾病套意外“等欺詐風險奠定基礎，同時各保險公司可建立欺詐資源共享平臺，通過行業信息共享，擴大欺詐信息查詢及定點數據采集，以便甄別相同或類似欺詐案件，從源頭排除欺詐投保事件的衍生和再度發生。

理賠風險因子提取示意圖

3.四點甄別-理賠風險因子提取

針對出險客戶(被保人)，公司應全面審核各風險因子（給付類型、出險概況、賠付金額等）綜合評估出險案件是否符合保單合同約定標準，并通過風險數據庫串并分析疑點因子。需注意的是由于理賠環節各出險案件風險因子各異，因此要結合數據篩選和人工審核兩種方式，才能提高風險甄別的準確性。

理賠風險因子提取示意圖

4.四點甄別-調查核實確定風險

本環節主要建立在前幾項甄別環節提取出的風險數據（存在欺詐風險），并經過資料的真偽驗證、實地走訪、當事人詢問、側面引導等方式最終確定是否為保險欺詐，形成“風險匹配-核保前置風險篩選-理賠風險因子提取-調查核實-風險匹配”為一體的風險防控體系。

資料真偽驗證：主要驗證住院發票、出險病歷、傷殘鑒定證明、個人證件及關系證明等理賠申請資料的真實性，該欺詐風險主要集中在出險后投保、編造虛假事故材料、虛構保險標的；

實地走訪：實地調查出險地、出險與非出險醫院、其他相關機構，可輔助驗證各類欺詐案件的真實性；

當事人詢問：通過直接或間接方式詢問投被保人、保單代理人、其他干系人對于案件的了解程度和出險狀況，以便佐證案件發生的合理性與邏輯性；

側面引導：根據案件疑點，從國家法律法規、公司相關制度層面引導事故者或保單代理人闡述案件真實狀況，可直接驗證欺詐案件的真實性。

調查核實確定風險示意圖

（二）四化規范

1.四化規范-風險防控深入化

據《中國保險報》相關數據顯示，國內近80%的民眾不了解什么是保險欺詐？保險欺詐能帶來多大危害？更有部分欺詐案件是由保險公司營銷人員和投保人合謀進行保險詐騙，因此加大普法宣傳和內部警示教育顯得尤為重要，只有加強法律知識宣傳，提升對從業人員的合規教育及問責力度，深化風險防控意識，養成自覺遵守法律、主動防范欺詐的職業習慣，才能進一步遏制保險欺詐的蔓延。

2.四化規范-風險防控流程化

保險公司風控人員應強化責任意識，完善內控機制，制定風險防控計劃，同時應定期開展內部審計與自查整改，切實健全風險防控機制，實現風險監測日?；?、內控整改及時化、欺詐識別專業化，做到早預防、早發現、早整改，形成“制定計劃-自查整改-完善缺陷”為一體的規范化風控流程，規避或減少欺詐案件發生時造成的損失。

3.四化規范-風險防控多元化

一方面，由于當下保險欺詐越來越呈現出復雜化、團隊化、專業化趨勢，單一保險公司已無法高效處理日益頻發的欺詐案件，因此加快建立行業信息共享平臺，建立多維度監測體系，整合欺詐案件資源顯得尤為重要，同時案件的偵破也離不開政府監管部門的支持，只有各渠道互通有無、加強風險處置協作，才能進一步增強打擊保險欺詐的合力；另一方面，保險公司可借助風險數據庫和AI技術建立黑名單制單，通過合規手段分析投被保人個人信息及信用狀況，將有保險欺詐經歷等不良記錄的客戶錄入黑名單，在核保前置審核環節即可規避欺詐風險。

4.四化規范-風險防控創新化

現下，基于AI識別、區塊鏈、物聯網等高新技術的創新運用，保險的風險防控也將更加智能化，例如；通過大數據篩選搭建風險預警模型實現前置過程管控、綜合運用人工評估+統計學算法提取風險因子并科學評估欺詐風險，隨著風險防控手段的創新化發展，欺詐識別必定更高效、更精準。

四、結論

眾所周知，形成保險欺詐的原因很多，不僅涉及經濟發展、行業狀況、社會穩健、法律健全等方面，還關乎保險公司自身的風險防控策略及內部監督，因此無法在短時間內消除欺詐風險，但我相信只要堅持在政府領導下推動行業協作，完善公司內控制度，吸收借鑒國內外先進經驗，堅定不移地開展欺詐風險防控策略，定能加快推進保險業轉型升級，助力金融穩定，實現更好、更快發展。