腦卒中患者出院準備度的研究進展

鄧愛萍 楊玲 吳妹清 陳瑤 陳春燕

(四川大學華西醫院,四川 成都 610041)

腦卒中是常見的心腦血管疾病，具有高發病率、高致殘率、高復發率的特點，嚴重危害著人類的身心健康[1]。有研究[2]表明，中國腦卒中患病率在過去30年表現為上升趨勢。腦卒中患者常遺留有偏癱、失語、認知功能障礙等方面的問題[3]，不僅降低了患者的生存質量，也給患者家庭和社會造成了巨大的負擔[4]。腦卒中患者的平均住院日僅為13 d[5]，患者病情平穩后，需要從醫院回歸家庭、重返社會，回家后護理需求較多，面臨著巨大的困難和挑戰[6-7]。良好的出院準備度可以降低患者的再入院率，提高患者的依從性，增強患者出院后的疾病管理能力和社會適應能力，增加患者滿意度[8-10]。為了幫助患者更好地完成醫院-家庭-社會的過渡，眾多學者致力于出院準備情況的相關研究。本文將聚焦于腦卒中患者的出院準備度，將其內涵和測評工具、出院準備度現狀、影響因素及干預措施綜述如下。

1 出院準備度的概念和測評工具

1.1出院準備度的概念 對于患者的出院準備狀態，不同學者描述的術語存在較大差異[11]。準備度一詞譯自“Readiness”，指已經預備好要去使用或采取行動的狀態[12]。從字面意義來看，出院準備度是指患者做好出院準備的程度。出院準備度(Readiness for hospital discharge)的定義由Fenwick[13]于1979年最先提出，是指醫務工作者結合患者的生理、心理、社會等各方面的健康狀況，綜合分析患者離開醫院、回歸家庭以及進一步康復和復健的能力的具備程度，是對患者是否準備好離開醫院的一種感受或判斷。隨著出院準備度概念的提出，Weiss等[14將出院準備度的分析內容總結為生理穩定性、患者的自我管理能力及實現自我管理的自我效能感、能得到的社會支持、醫療衛生和社區資源4個方面。

1.2腦卒中患者出院準備度的測評工具 目前，患者出院準備度的評價工具包括普適性和特異性兩種。研究者[15-16]已針對術后患者、產后患者、精神疾病患者及患兒家屬等開發了特異性測評量表。雖已有學者[17]對腦卒中患者照顧者出院準備度的評估工具進行了探索，但腦卒中患者出院準備度的測評工具尚停留在普適性量表階段。Weiss等[18]編制的出院準備度量表(Readiness for hospital discharge scale,RHDS)為普適性量表,該量表在國內外被廣泛用于評估不同疾病患者的出院準備度情況[19-20]，已被我國學者引入用于評估腦卒中患者的出院準備度[21]。RHDS包括4個維度、23個條目，即疾病知識(8個條目)、自身狀況(7個條目)、可獲得的社會支持(4個條目)、出院后應對能力(3個條目)及1條是非題。RHDS為自評求和等級量表，分值為0～10分，0分代表“完全不能/一點也不知道”，10分代表“完全能/ 完全知道”，患者可依據自己的實際情況勾選適宜分數。值得注意的是，該量表中條目3和條目6屬于反向計分，且條目1為是非題，只需回答，不計分。量表總分值為各個維度的得分之和，患者的出院準備度越充分，分數將越高。該量表的Cronbach′s α為0.90，而各維度的Cronbach′s α為0.69～0.87，總的內容效度為0.89，具有良好的信效度。該量表用于患者出院前4 h內填寫，大約需要花費5～10 min，量表可行性和患者的接受度均較好。

2 腦卒中患者出院準備度現狀及影響因素

2.1腦卒中患者出院準備度現狀 目前，國內外針對腦卒中患者出院準備度的研究尚處于初級階段，患者出院準備度普遍偏低。Schneider等[22]應用RHDS，在患者出院當日對86個腦卒中患者進行調查研究顯示，患者平均總得分約為55分，相對總分200分而言，腦卒中患者出院準備度極度不充分。江月卿等[21]對50例常規干預的腦卒中患者展開調查，發現腦卒中患者出院準備度各維度平均得分均為3分左右，相對于滿分10 分而言，處于較低水平，評分顯著低于Weiss等[14]報道的成人住院患者出院準備度評分(8.0分)。此外，有關腦卒中家庭照顧者的出院準備度研究[23]也顯示，照顧者準備度有待提高。總體來說，腦卒中患者及其照顧者的出院準備度低，出院準備不充分；這影響了腦卒中患者健康恢復狀況、增加再入院風險、增加照顧者壓力，急需對腦卒中患者進行針對性干預，提高出院準備度，以減少腦卒中所帶來的疾病負擔，改善患者預后。

2.2腦卒中患者出院準備度的影響因素 目前，已有眾多研究[24-25]關注到患者出院準備度的影響因素。人口學因素、疾病相關因素、社會支持及出院指導質量等是患者出院準備度的主要影響因素。人口學因素包括，(1)家庭月收入：袁曉旭等[26]的研究顯示，患者家庭人均月收入越低，出院準備度越差；月收入>5 000元的患者，其出院準備度更充分[27]。(2)文化程度：患者文化程度越高，出院準備度越好[28]。(3)自理能力：患者自理能力越好，出院準備越充分，殘疾程度越高，出院準備度越差[26]。疾病相關因素包括疾病嚴重程度、長期規律服藥、安置引流管、合并癥。社會支持是指患者所獲得的社會支持，尤其是主觀支持可以幫助提高患者的出院準備度[26-27]。出院指導質量越好，出院準備度越高[28]。出院指導內容包括，(1)腦卒中疾病知識：充備的腦卒中疾病知識，尤其是腦卒中基礎知識和危險因素相關知識，有助于提高患者的出院準備度。(2)腦卒中疾病態度：面對腦卒中，積極的疾病應對態度有利于增加患者的出院準備度。(3)自我效能：患者的自我效能是出院準備度的正向影響因素，自我效能水平越高，出院準備度越好[27]。但這些影響因素僅來源于橫斷面研究，證據欠充分。我們還需根據腦卒中的疾病特點，進一步探討腦卒中患者出院準備度的影響因素，以期為進一步腦卒中患者出院準備服務提供依據。

3 腦卒中患者出院準備度的干預措施

3.1針對薄弱環節的干預措施 董玉靜等[29]的研究發現，患者出院準備度最低的3個方面分別是腦卒中相關危險因素、藥物不良反應以及院內的治療效果。應根據以上準備度較低的因素對患者進行針對性干預，提高患者相關知識的掌握度。

3.2強化干預措施 Schneider等[22]將腦卒中患者分為對照組和干預組，對照組進行常規護理，干預組在出院后第2天、第6天、第10天會收到內容不同的短信或郵件。第2天的內容包括患者腦卒中癥狀/體征，出現緊急情況時的處理措施等；第6天的內容是探討患者個體化的卒中危險因素，并附上相應健康教育內容；第10天則告知患者卒中后可能會出現的情緒變化，并告知患者該如何處理。在卒中患者出院后2周，電話隨訪納入研究的所有患者，結果顯示干預組患者的應對能力顯著高于對照組，且患者的滿意度也得到了顯著提高。江月卿等[21]把腦卒中患者分為實驗組和對照組各50例，對照組進行常規護理，實驗組在病情穩定時即開始對患者及其照顧者進行康復訓練指導及健康教育，幫助他們學習疾病所需知識和掌握康復相關技能。在出院時用出院準備度量表對兩組患者進行調查時發現，實驗組照顧維度、自我康復維度、藥物了解維度及疾病了解維度的得分均高于對照組，差異有統計學意義。提示醫護人員應重視隨訪的強化作用。

3.3制定個性化干預措施 利春玲等[29]將患者出院準備度的干預措施分為評估、計劃、實施和評價4個部分，并為患者制定個性化的出院指導，讓患者得到相應的后續服務。提高了患者出院準備度，有助于減少意外事件及并發癥的發生，降低再入院率。近年來，隨著網絡技術的不斷發展，專業網站、郵件及信息推送等指導方式為提高腦卒中患者出院準備度提供了新的選擇，為增加卒中患者的應對能力做出了貢獻[26]。此外，評估患者需求，了解照顧者準備情況(依從性、能力、資源等)，明確患者需求和照顧者準備之間的差距，對照顧者進行培訓，提高照顧者準備度也有利于增加患者出院后的適應能力[30]

3.4腦卒中患者出院準備度的干預方案 研究[30]表明，對腦卒中患者進行干預可增加患者卒中相關知識的掌握度和出院后的應對能力，效果顯著。因此，常規化、規范化的腦卒中患者出院準備干預具有重大意義。具體干預方案的制定可從以下3個方面進行，(1)入院評估：患者的出院準備應在患者入院后開始進行，先對患者進行全面評估，了解可能影響患者出院準備度的相關因素，如患者的學歷、收入水平等人口學因素，自理能力及社會支持狀態，評估突發腦卒中的危險因素，了解患者及家屬對腦卒中相關知識掌握情況等。(2)個性化定制：根據具體情況制定個性化的干預措施，從理論知識到具體實踐循序漸進的對患者進行指導，并隨時對患者的掌握程度及出院指導質量進行評價，薄弱環節加強指導。(3)出院評估：患者出院時還需進行最終評價，并根據評價結果制定出院后的延續服務方案，通過短信或郵件的方式有計劃、有層次的對患者進行持續指導，提高患者的準備程度，以提高患者的生活質量。

4 小結

腦卒中患病率逐年增高，良好的出院準備可以縮短患者的住院時間、節省醫療成本，降低患者再入院率；同時，還能幫助患者提高出院后應對能力，順利從醫院過渡到家庭，使患者達到最佳健康狀況。但是，目前國內外針對腦卒中患者出院準備度的研究尚處于初級階段，缺乏特異性的測評工具，腦卒中患者出院準備度常用的測評工具為Weiss等[18]編制的普適性出院準備度量表，患者出院準備度普遍不充分。患者的人口學因素、疾病相關因素、社會支持以及護士的出院指導質量等是患者出院準備度的主要影響因素。雖已有學者對腦卒中患者出院準備度的干預措施進行了初步探索，但尚未形成具有可行性、有效性、標準化的干預方案。需加強進一步的探索，以幫助提高患者出院準備度，改善患者結局。