遠(yuǎn)程照護(hù)在急性心肌梗死患者PCI術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用及研究進(jìn)展

李耀霞 吳欽洋 楊巧紅

(暨南大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510632)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)是威脅人類生命健康最常見(jiàn)的心血管疾病之一。據(jù)估計(jì)，到2030年中國(guó)的AMI患者將增加至2 300萬(wàn)[1]。目前,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous coronary intervention,PCI)是AMI患者開(kāi)通堵塞的冠狀動(dòng)脈，獲得血運(yùn)重建的主要途徑[2]。我國(guó)AMI發(fā)病率、病死率居高不下，與國(guó)內(nèi)近80%AMI患者有運(yùn)動(dòng)欠缺、飲食肥膩等不良生活方式密切相關(guān)[3]。AMI患者行PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈狹窄的部位獲得血液再灌注，但病因并未解除，其后不良心血管事件仍隨時(shí)可能發(fā)生[4]。因此，AMI患者PCI術(shù)后康復(fù)期預(yù)防心血管事件再發(fā)尤為重要，而尋找改變不良生活方式、提升其自我管理能力的有效措施亦勢(shì)在必行。研究[5-6]顯示，遠(yuǎn)程照護(hù)依靠日益小型化和強(qiáng)大的移動(dòng)計(jì)算技術(shù)及通訊技術(shù)，提供不受時(shí)空限制的護(hù)理服務(wù)，能夠?qū)颊叩慕】禂?shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)且連續(xù)的測(cè)量、記錄、傳輸和管理，幫助患者改善生活方式、增進(jìn)健康行為、提高自我護(hù)理能力，進(jìn)而促進(jìn)其生活質(zhì)量的提高。本文對(duì)遠(yuǎn)程照護(hù)在AMI患者PCI術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用和研究進(jìn)行綜述，以期為我國(guó)開(kāi)發(fā)和完善相應(yīng)的遠(yuǎn)程照護(hù)模式提供借鑒。

1 遠(yuǎn)程照護(hù)的概念及應(yīng)用方式

1.1遠(yuǎn)程照護(hù)的概念 遠(yuǎn)程照護(hù)又稱“遠(yuǎn)程護(hù)理”[7]，美國(guó)門診護(hù)理協(xié)會(huì)將遠(yuǎn)程護(hù)理定義為：“在護(hù)理實(shí)踐中通過(guò)電子通訊技術(shù)的傳輸、管理和協(xié)調(diào)為服務(wù)對(duì)象提供的保健和護(hù)理服務(wù)”[8]。遠(yuǎn)程照護(hù)作為遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用領(lǐng)域中不可或缺的一部分，克服了康復(fù)護(hù)理服務(wù)過(guò)程中時(shí)間和地域的限制，通過(guò)提供專業(yè)的健康監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)，可增強(qiáng)對(duì)AMI患者的照護(hù)支持，提高其居家康復(fù)的安全性、有效性，降低心血管事件發(fā)生率，節(jié)約醫(yī)療服務(wù)成本[9]。遠(yuǎn)程照護(hù)通過(guò)多種方式提供患者所需的衛(wèi)生保健服務(wù)，具有巨大的發(fā)展前景，備受醫(yī)療各界關(guān)注，尤其受到護(hù)理領(lǐng)域的重視。

1.2遠(yuǎn)程照護(hù)的應(yīng)用方式

1.2.1微信平臺(tái) 微信平臺(tái)是目前最受歡迎的社交媒體平臺(tái)之一，依托智能手機(jī)實(shí)現(xiàn)即時(shí)信息傳播，具有互動(dòng)性強(qiáng)、功能眾多、操作簡(jiǎn)易、影響廣泛的特點(diǎn),已經(jīng)成為許多用戶日常生活中不可或缺的一部分[10]。佟冬雪等[11]鼓勵(lì)PCI術(shù)后患者積極學(xué)習(xí)微信群里以文字、圖片等形式推送的康復(fù)知識(shí)，并積極參與討論，對(duì)患者居家康復(fù)起到了很好的支持作用。微信平臺(tái)的優(yōu)點(diǎn)是可運(yùn)用多種形式對(duì)患者進(jìn)行健康教育，并實(shí)現(xiàn)醫(yī)患的及時(shí)溝通與反饋。不足是微信平臺(tái)僅限知識(shí)發(fā)布、接收及溝通交流，不能對(duì)心臟康復(fù)期患者進(jìn)行實(shí)時(shí)的運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)與記錄，較難形成患者居家康復(fù)的檔案。

1.2.2基于智能手機(jī)的應(yīng)用程序 應(yīng)用程序是基于智能手機(jī)的新興信息平臺(tái)，具有內(nèi)容豐富、形式眾多、可用性強(qiáng)的特點(diǎn)，通過(guò)推送康復(fù)知識(shí)、監(jiān)測(cè)健康指標(biāo)、醫(yī)患實(shí)時(shí)溝通等方法實(shí)現(xiàn)促進(jìn)患者康復(fù)的目標(biāo)[12]。應(yīng)用程序是遠(yuǎn)程照護(hù)的主要形式之一。王文靜等[13]構(gòu)建的個(gè)體化應(yīng)用程序-“心活力”，具有推送健康知識(shí)、進(jìn)行實(shí)時(shí)專業(yè)指導(dǎo)、提醒服藥、記錄日歷式健康數(shù)據(jù)等功能，其每月生成的健康動(dòng)態(tài)圖、保存的病歷資料可供患者隨時(shí)查看及調(diào)閱。國(guó)內(nèi)還有“心安康”“心臟衛(wèi)士”等相似的應(yīng)用程序，在AMI患者PCI術(shù)后心臟康復(fù)中發(fā)揮了一定的作用，但是存在設(shè)計(jì)上欠科學(xué)、維護(hù)上比較困難、運(yùn)動(dòng)方面不可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)等問(wèn)題，未來(lái)需要在這些方面作進(jìn)一步的研發(fā)、更新升級(jí)。

1.2.3便攜式可穿戴設(shè)備 可穿戴設(shè)備是可直接佩戴在身上、以生物傳感器為核心的便攜式醫(yī)療保健電子設(shè)備，具有實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、持續(xù)及調(diào)控性強(qiáng)的特點(diǎn)，通過(guò)相應(yīng)的軟件采集、傳輸、分析和管理人體相關(guān)數(shù)據(jù)，達(dá)到治療疾病、促進(jìn)康復(fù)和維持健康的目的[14]。戈程等[15]對(duì)PCI術(shù)后穩(wěn)定期患者的研究中，利用運(yùn)動(dòng)手環(huán)監(jiān)測(cè)患者運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率，運(yùn)動(dòng)后將其與智能手機(jī)連接，把數(shù)據(jù)傳送至心臟康復(fù)中心平臺(tái)，由康復(fù)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行分析、反饋和指導(dǎo)。Golbus等[16]應(yīng)用腕帶可穿戴設(shè)備監(jiān)測(cè)AMI患者PCI術(shù)后康復(fù)期的運(yùn)動(dòng)情況，并根據(jù)監(jiān)測(cè)情況及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)目標(biāo)方案，逐步實(shí)現(xiàn)患者對(duì)心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的管理。綜上，目前可穿戴設(shè)備主要應(yīng)用于AMI患者PCI術(shù)后的康復(fù)運(yùn)動(dòng)中，可彌補(bǔ)微信平臺(tái)和手機(jī)應(yīng)用程序在患者運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)方面的不足。但運(yùn)動(dòng)前須對(duì)患者作出風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估，確保其處于病情穩(wěn)定期，以防運(yùn)動(dòng)過(guò)程中心血管事件等意外的發(fā)生。另外，可穿戴設(shè)備無(wú)法為患者和醫(yī)務(wù)人員提供溝通反饋的平臺(tái)，而必須結(jié)合微信或應(yīng)用程序，未來(lái)可在此方面進(jìn)行創(chuàng)新和優(yōu)化，使其更科學(xué)地為患者服務(wù)。

1.2.4其他應(yīng)用方式 其他應(yīng)用方式包括遠(yuǎn)程心臟康復(fù)平臺(tái)、移動(dòng)健康平臺(tái)、基于互聯(lián)網(wǎng)的短信康復(fù)服務(wù)平臺(tái)等。Jameie等[17]創(chuàng)建了基于智能手機(jī)應(yīng)用程序及網(wǎng)絡(luò)的遠(yuǎn)程心臟康復(fù)平臺(tái)，由康復(fù)知識(shí)和溝通服務(wù)的應(yīng)用模塊、自動(dòng)反饋健康數(shù)據(jù)是否達(dá)標(biāo)的自評(píng)模塊、康復(fù)醫(yī)師查看和制定康復(fù)計(jì)劃的指導(dǎo)模塊3部分組成。Rawstorn等[18]創(chuàng)建了一個(gè)全新移動(dòng)健康平臺(tái)，包括可穿戴傳感器、智能手機(jī)、應(yīng)用程序及定制中間件4個(gè)部分，通過(guò)藍(lán)牙、網(wǎng)絡(luò)等智能化信息技術(shù)的加工和傳輸，可供醫(yī)務(wù)人員實(shí)時(shí)地監(jiān)控PCI術(shù)后患者的運(yùn)動(dòng)狀況。Frederix等[19]設(shè)計(jì)了一個(gè)基于互聯(lián)網(wǎng)的短信快速康復(fù)服務(wù)平臺(tái)，利用短信和電子郵件為PCI術(shù)后患者提供個(gè)性化的半自動(dòng)遠(yuǎn)程教學(xué)，以循序漸進(jìn)地實(shí)現(xiàn)心臟的良好康復(fù)。

綜上，遠(yuǎn)程照護(hù)應(yīng)用方式具有多樣化的平臺(tái)設(shè)計(jì)，可增加遠(yuǎn)程照護(hù)的靈活性和有效性，使患者獲得更為全面的照護(hù)服務(wù)。但是因?yàn)槠脚_(tái)設(shè)計(jì)的多元性且優(yōu)缺不一，針對(duì)不同年齡段及程度的PCI術(shù)后AMI患者，如何科學(xué)地設(shè)計(jì)平臺(tái)，使其更有針對(duì)性地為患者服務(wù)，值得進(jìn)一步深入探究。

2 遠(yuǎn)程照護(hù)在PCI術(shù)后AMI患者康復(fù)中的應(yīng)用成效

目前，遠(yuǎn)程照護(hù)在AMI患者PCI術(shù)后心臟康復(fù)中的研究尚處于初步階段，對(duì)成效的評(píng)價(jià)指標(biāo)主要有：疾病認(rèn)知、遵醫(yī)行為、自我管理能力、運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量等。

2.1提高認(rèn)知水平及服藥依從性 AMI患者行PCI術(shù)后的心臟康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，對(duì)心臟康復(fù)缺乏足夠的認(rèn)知是AMI患者參與心臟康復(fù)的阻力因素，可能導(dǎo)致患者服藥依從性不高[20]。患者服藥依從性越差PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈再狹窄的發(fā)生率就越高[21]。故良好的疾病認(rèn)知與服藥依從性對(duì)AMI患者PCI術(shù)后心臟康復(fù)至關(guān)重要。王翠等[22]的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，100例PCI術(shù)后的中青年患者被隨機(jī)分為對(duì)照組(50例)和干預(yù)組(50例)，對(duì)照組予常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組增加移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序聯(lián)合微信、電話進(jìn)行健康管理。6個(gè)月后結(jié)果顯示，干預(yù)組相關(guān)認(rèn)知得分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明該健康管理模式可提高患者的疾病認(rèn)知水平。Dale等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施基于短信和互聯(lián)網(wǎng)健康干預(yù)的觀察組PCI術(shù)后AMI患者，其藥物依從性評(píng)分明顯高于常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組患者，表明該干預(yù)可有效改善PCI術(shù)后AMI患者的服藥依從性，分析原因可能與短信健康教育的連續(xù)性及提醒作用有關(guān)。

2.2促進(jìn)有效運(yùn)動(dòng)，預(yù)防再狹窄發(fā)生 缺乏科學(xué)運(yùn)動(dòng)是AMI患者的不良生活方式之一，也是其行PCI術(shù)后再發(fā)冠脈狹窄的危險(xiǎn)因素[3,21]。增加以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)治療，可降低復(fù)發(fā)率及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)[24-25]。研究[26-27]報(bào)道，遠(yuǎn)程照護(hù)可以促進(jìn)患者合理運(yùn)動(dòng)，預(yù)防再狹窄的發(fā)生。在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[26]中，56例AMI患者被隨機(jī)分到對(duì)照組(常規(guī)健康宣教)和干預(yù)組(運(yùn)動(dòng)手環(huán)結(jié)合微信健康干預(yù))，每組各28例。3個(gè)月后，干預(yù)組6 min步行試驗(yàn)值明顯高于對(duì)照組，表明該健康干預(yù)能促進(jìn)AMI患者有效運(yùn)動(dòng)，改善其心功能。Brouwers等[27]進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，對(duì)照組于康復(fù)中心進(jìn)行心臟康復(fù)，干預(yù)組借助Web應(yīng)用程序進(jìn)行心臟遠(yuǎn)程康復(fù)。干預(yù)12個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，基于Web應(yīng)用程序的心臟遠(yuǎn)程康復(fù)能有效輔導(dǎo)PCI術(shù)后AMI患者居家康復(fù)運(yùn)動(dòng)，提高其體力活動(dòng)水平，預(yù)防再發(fā)冠脈狹窄。可見(jiàn)，遠(yuǎn)程照護(hù)進(jìn)一步延伸了康復(fù)護(hù)理服務(wù)的范圍，可作為現(xiàn)有以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為中心的心臟康復(fù)模式的補(bǔ)充。

2.3提高患者自我護(hù)理能力 自我護(hù)理能力是指患病后的個(gè)體，為達(dá)到治療疾病、改善和維護(hù)身心健康而進(jìn)行綜合自我管理的能力[28]。PCI術(shù)后患者自我護(hù)理能力的水平越低，其發(fā)生心血管事件的概率就越高[29]。遠(yuǎn)程照護(hù)對(duì)AMI患者PCI術(shù)后自我護(hù)理能力的提高具有正面的影響，從而有利于預(yù)防心血管事件的再發(fā)。Maddison等[30]借助傳感器對(duì)心臟康復(fù)患者實(shí)施運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)，通過(guò)移動(dòng)通訊技術(shù)連接，醫(yī)務(wù)人員可對(duì)患者進(jìn)行實(shí)時(shí)指導(dǎo)與監(jiān)督，12周后發(fā)現(xiàn)，該方式明顯提高了PCI術(shù)后穩(wěn)定期AMI患者的自我護(hù)理能力。

2.4促進(jìn)心理健康，緩解居家康復(fù)壓力 AMI患者在PCI術(shù)后康復(fù)期間常伴有焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，遠(yuǎn)程照護(hù)提供了一個(gè)呵護(hù)患者心身健康的綜合平臺(tái),通過(guò)護(hù)士進(jìn)行心理療法的指導(dǎo)可提高患者的心理調(diào)控能力，降低其負(fù)性情緒，促進(jìn)其心身健康[31-33]。在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[34]中，將118例中青年P(guān)CI術(shù)后AMI患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，前者予常規(guī)延續(xù)護(hù)理，后者增加每日定時(shí)的短信教育，干預(yù)6個(gè)月和12個(gè)月后均發(fā)現(xiàn)，觀察組的焦慮、抑郁評(píng)分低于對(duì)照組，表明短信教育干預(yù)有助于維護(hù)AMI患者PCI術(shù)后的心理健康。但該研究的對(duì)象主要為中青年患者，一定程度上限制了樣本的代表性，其對(duì)老年患者康復(fù)的可行性及效果尚待研究。賈靜等[35]研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)合微信和QQ群的康復(fù)服務(wù)可有效改善AMI患者PCI術(shù)后的不良心理狀態(tài)，舒緩其居家康復(fù)壓力。究其原因，與醫(yī)護(hù)人員通過(guò)遠(yuǎn)程照護(hù)平臺(tái)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不良心理狀態(tài)并給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)密切相關(guān)。

2.5改善患者的生活質(zhì)量 生活質(zhì)量是PCI術(shù)后AMI患者心臟康復(fù)優(yōu)劣程度的重要衡量指標(biāo)。Hanan等[36]的研究表明，在運(yùn)動(dòng)處方下使用穿戴式活動(dòng)監(jiān)測(cè)設(shè)備進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)，在改善PCI術(shù)后AMI康復(fù)期患者心肺健康、生活質(zhì)量等方面的效果明顯優(yōu)于沒(méi)有使用該設(shè)備的患者，并且使用該設(shè)備未報(bào)告相關(guān)心臟不良事件。朱其魯[37]研究發(fā)現(xiàn)，接受心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)儀干預(yù)的試驗(yàn)組PCI術(shù)后AMI患者，干預(yù)1年后其住院次數(shù)、住院時(shí)間、心血管事件發(fā)生率均明顯低于常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組，說(shuō)明該心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)儀有助于患者總體生活質(zhì)量的提升。

綜上，現(xiàn)有的研究證實(shí)了遠(yuǎn)程照護(hù)在促進(jìn)AMI患者PCI術(shù)后居家康復(fù)方面的效果，表明遠(yuǎn)程照護(hù)可作為一種有效的康復(fù)模式運(yùn)用于PCI術(shù)后AMI患者的康復(fù)領(lǐng)域。但現(xiàn)有研究存在樣本量較小，僅評(píng)價(jià)了短期效應(yīng)等不足，未來(lái)需要進(jìn)一步研究，以積累更多有關(guān)遠(yuǎn)程照護(hù)在AMI患者PCI術(shù)后康復(fù)應(yīng)用中的科學(xué)證據(jù)。

3 遠(yuǎn)程照護(hù)應(yīng)用過(guò)程中存在的問(wèn)題及挑戰(zhàn)

為確保遠(yuǎn)程照護(hù)順利進(jìn)行、優(yōu)化干預(yù)效果，以下問(wèn)題不容忽視。(1)安全問(wèn)題：當(dāng)患者在遠(yuǎn)程照護(hù)干預(yù)過(guò)程中突發(fā)緊急異常情況，如何快速地處理，事關(guān)患者生命的安危。應(yīng)在遠(yuǎn)程照護(hù)實(shí)施前對(duì)患者進(jìn)行居家康復(fù)應(yīng)急知識(shí)培訓(xùn)，確保其掌握緊急異常情況的識(shí)別、自身的應(yīng)對(duì)、求救的方法等知識(shí)。還須制定具體的應(yīng)急預(yù)案，保障患者的安全。(2)使用能力問(wèn)題：年齡、受教育程度均會(huì)影響患者對(duì)遠(yuǎn)程照護(hù)設(shè)備的使用。故應(yīng)根據(jù)患者的年齡、文化程度為其選擇適用的設(shè)備，并教會(huì)患者及家屬使用的方法，確保他們掌握[12]。(3)個(gè)人隱私問(wèn)題：遠(yuǎn)程照護(hù)借助移動(dòng)或醫(yī)療設(shè)備為患者提供服務(wù)，由此產(chǎn)生的數(shù)據(jù)和信息在流動(dòng)與共享。因此，既要加強(qiáng)患者維護(hù)隱私的意識(shí)，又要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員信息安全的意識(shí)，提高雙方的信息安全能力，確保數(shù)據(jù)及信息使用的安全性，保護(hù)患者的隱私[38]。(4)專業(yè)人員不足問(wèn)題：醫(yī)生、護(hù)士作為遠(yuǎn)程照護(hù)團(tuán)隊(duì)的主要成員，需要密切監(jiān)測(cè)患者的動(dòng)態(tài)變化情況。這種全天候的關(guān)注，占用了醫(yī)護(hù)人員的休息時(shí)間，額外增加了工作量。故須加強(qiáng)專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，合理安排遠(yuǎn)程照護(hù)輪值時(shí)間。

4 小結(jié)及展望

遠(yuǎn)程照護(hù)作為一種新穎的康復(fù)護(hù)理模式，具有可及性廣、便捷性強(qiáng)、實(shí)時(shí)性好、精準(zhǔn)性高的特點(diǎn)，將其運(yùn)用于AMI患者PCI術(shù)后康復(fù)領(lǐng)域，能促進(jìn)患者身心全面康復(fù)。但是，目前AMI患者PCI術(shù)后康復(fù)領(lǐng)域的遠(yuǎn)程照護(hù)尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的應(yīng)用流程及評(píng)價(jià)體系，亦缺少在成本效益及可能降低心血管風(fēng)險(xiǎn)因素等方面的研究，暫未明確如何實(shí)現(xiàn)各個(gè)應(yīng)用方式使用價(jià)值的最大化等問(wèn)題，均不同程度地阻礙了遠(yuǎn)程照護(hù)在AMI患者PCI術(shù)后康復(fù)中的實(shí)施。未來(lái)還需要進(jìn)行大樣本、多中心、長(zhǎng)期、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以進(jìn)一步證實(shí)遠(yuǎn)程照護(hù)所帶來(lái)的益處，為遠(yuǎn)程康復(fù)實(shí)踐積累更多證據(jù)。此外，還需在促進(jìn)多學(xué)科合作、創(chuàng)新遠(yuǎn)程照護(hù)平臺(tái)、完善標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用流程及評(píng)價(jià)體系等方面作進(jìn)一步的探索。