國醫大師路志正學術思想在治療風濕痹病中的應用研究*

河北中醫學院研究生學院

張 寧 侯小雙△ 王若冰 羅亞萍△ 潘利敏△ 郜晨靜(石家莊 050091)

提要 國醫大師路志正教授在治療風濕痹病過程中，一貫重視健脾和胃、調理情志，以“持中央，怡情志”為治療首義。導師羅亞萍主任中醫師有幸拜路老為師，學習并傳承其學術思想，在臨床治療產后痹、燥痹、尪痹等風濕痹病過程中注重健脾和胃、調理情志，每獲良效。吾輩侍診，略有心得，現予研析其學術機理，以饗同道。

風濕痹病是人體正氣不足或臟腑功能失調，風寒濕熱燥等之外邪侵襲，造成肌體經脈氣血不通不榮，以肢體筋骨關節肌肉疼痛、重著、腫脹、麻木等為主要臨床特征的一類疾病。而西醫的風濕免疫系統疾病如類風濕關節炎、干燥綜合征等發病時，亦常伴有關節疼痛、肌肉痠痛、口干、眼干等癥狀，屬于風濕痹病的范疇。同時這些病人常伴有胃腸道癥狀，如腹瀉、胃脘不適等，這些表現在中醫來講歸為脾胃失調，西醫常認為是腸道菌群失調所致。近年來，不少學者研究發現，腸道菌群失調可導致類風濕關節炎等風濕性疾病的發生。[1-7]這與路老“持中央”的思想不謀而合。同時風濕痹病臨床以“病因多端，病情復雜，虛實互見，病程纏綿，難以治愈”為特點，易使患者伴有焦慮抑郁等不良情緒，致肝氣郁滯，肝失疏泄，影響氣機調達。而氣失調暢，則血液運行受阻，經脈閉塞，瘀血留滯；瘀滯日久，血中之津液從旁滲出，則可化生痰濕；與外來的風寒濕熱之邪搏結于關節、經絡，易使病情加重。另外，肝氣乘脾，亦可導致脾臟運化失常，脾胃失和，加重病情。故路老在治療風濕痹病過程中，同時也注重“怡情志”。路老認為若位居中焦的脾胃及氣機運化正常，則生機不盡，營衛得以充盈，諸邪不侵，邪不敢犯，縱有風寒濕熱諸邪環顧，亦能扶正御邪，痹病不能生。故羅師在侍診抄方過程中，學習傳承路老健脾和胃、調理情志之法，在臨證中以此為指導輔助治療風濕痹病，每獲良效。茲試舉幾個病例介紹羅師用此法在治療產后風濕病(產后痹)、燥痹(干燥綜合征)、尪痹(類風濕關節炎)中的臨床應用，以饗同道。

1 產后痹

患者，女，28歲，2018年10月1日初診。主訴：周身多關節肌肉疼痛6月余。患者6月前因產后受涼，出現全身多關節疼痛，累及雙腕、肘、肩、膝、踝關節以及四肢肌肉。1個月前曾查風濕四項、抗核抗體及自身抗體譜系列等風濕免疫相關指標，均未見異常。6月中間斷中藥湯劑治療，癥狀時好時壞，遂來就診。刻下癥：仍有周身多關節疼痛，自覺肌肉痠痛，手指關節晨僵小于30 min，怕風、怕冷，心煩，全身倦怠、疲乏無力，平素汗出較多，情緒低落，偶有兩脅脹痛、胃脘部脹滿不適，帶下量多，色偏黃，不思飲食，因夜間照顧孩子，夜寐差，小便黃，大便黏膩不爽，1次/d。舌質淡，舌尖紅，苔黃膩，脈細滑。今查：紅細胞沉降率26 mm/h、C反應蛋白10 mg/L，輕微升高，類風濕因子、抗環瓜氨酸肽抗體等陰性。診斷：產后痹，氣血虧虛、肝郁脾虛濕阻證，治宜補益氣血、調和肝脾，兼清下焦濕熱。處方：黃芪30 g，黨參12 g，當歸、川芎、茯苓各15 g，炒白術30 g，麩炒蒼術15 g，防風10 g，防己15 g，桂枝10 g，薄荷6 g，白芍15 g，麩炒薏苡仁20 g，砂仁6 g，柴胡、拳參各15 g，炒梔子6 g，炙甘草10 g。30劑，每日1劑。囑其日常用大麥茶代茶飲。2018年11月1日二診：用藥后，患者心煩、汗出明顯改善，帶下量較前減少、色白，周身關節疼痛及肌肉痠痛較前好轉，手指關節晨僵小于10 min，時輕時重，偶有胃脘部脹滿不適，納可，寐差，二便調。舌淡紅、苔黃偏膩，脈弦。處方：上方去炒梔子，加藿香、佩蘭各10 g，另加大棗3枚、生姜3片為引，佐以調和脾胃。21劑，每日1劑。用藥后隨診，關節、肌肉等不適癥狀基本消失。

按語：凡婦人產后出現肢體關節疼痛、麻木、痠楚、重著甚或活動欠佳等癥，遷延不愈，病情延續至產褥期以后者，稱為產后痹，西醫稱之為產后風濕病，其風濕免疫相關指標檢查一般為陰性，可會出現紅細胞沉降率及C反應蛋白的異常。[8]《圣濟總錄·歷節風》曰：“歷節風，由氣血衰弱，為風寒所侵。”該患者屬于產后氣血虧虛，風寒濕熱之外邪侵襲痹阻經絡而導致的產后痹證。患者產后6月余癥狀仍未見好轉，其病情虛實夾雜，初起氣血虧虛，營衛失去調和，肌膚腠理疏松，風寒濕邪乘虛而入，不能宣行，留滯體內，使筋骨關節出現疼痛不適等癥狀。患者因產后肌體生理和所扮演角色的變化，以及家庭環境的影響，加之病情時好時壞，難以治愈，產生了焦慮抑郁情緒，出現心煩、情緒低落、兩脅脹痛等癥狀，這與中醫所講的肝郁相契合，肝木克脾土，故肝郁脾虛，致使氣血生化不足，肢體關節肌肉失去濡養，使患者癥狀加重；同時脾虛易使水濕運行不暢，痹阻于肢體經絡，使患者出現全身倦怠、乏力等不適癥狀。故羅師在治療過程中，補益氣血的同時兼疏肝解郁健脾、清熱利濕，以丹梔逍遙散加減治療。方中黃芪、黨參為君藥，以補中益氣、生津養血。當歸、川芎共用以補血活血，白術苦溫燥濕和中補脾，與黨參并用，則健脾益氣之功更佳；蒼白術共用，蒼術性甘溫燥烈，可使胃燥脾強，而濕邪自除，白術甘溫性緩，具有較強的健脾之力，兩藥同用，一胃一脾，則中焦得健，為臣藥。佐以防風、防己以祛風除濕；桂枝、白芍同用解肌和營，溫通經絡；加用麩炒薏苡仁、茯苓、砂仁以健脾利濕。濕熱下注，帶下量多色黃，帶下又與帶脈、肝經有關，故加柴胡、薄荷疏肝解郁、疏散郁遏之氣，緩解脅肋部疼痛等不適；拳參以清熱解毒、祛濕止帶；應用炒梔子以清熱瀉火除煩；予大麥茶健脾益氣、除煩；炙甘草以調和諸藥，緩急止痛。二診患者仍有胃脘部脹滿不適，苔黃偏膩，加用藿香、佩蘭以化濕和中，另外加生姜、大棗以為引，顧護胃氣，以達脾胃調和，氣血生化有源，筋骨關節肌肉得以濡養而病除。

2 燥痹

患者，女，50歲，2019年6月26日初診。主訴“口干、眼干”2年余。患者2年前診斷為“干燥綜合征”。2年中間斷應用中藥湯劑治療，癥狀未見明顯改善，遂來就診。刻下癥：眼干、口干，牙齒脫落，眼睛干澀，有異物感，進食干性食物需用水送服，不能長時間說話，口渴、喜飲水，每日飲水量大約在3 000 mL以上，夜間明顯，皮膚干燥，有脫屑，外陰干燥，缺少分泌物，肩關節疼痛、痠脹。全身乏力，怕風，偶有脘腹脹滿，已絕經，偶有烘熱汗出，情緒低落。納寐差，大便干，3～4 d行1次，小便可，舌體胖大、舌質干有裂紋、苔薄白而少，脈細弱。經化驗檢查未見臟器損害。診斷為：燥痹，氣陰兩虛、脾胃失和、肝腎不足。治宜益氣養陰、調理脾胃、滋補肝腎為大法。方以路氏潤燥湯加減，處方：太子參15 g，石斛30 g，麥冬15 g，當歸10 g，黃精、生山藥、炒白術、炒白芍各15 g，桃仁10 g，陳皮9 g，夏枯草30 g，山慈菇12 g，密蒙花15 g，佛手9 g，葛根30 g，炒酸棗仁20 g，浮小麥30 g，炙甘草6 g。14劑，每日1劑。為減輕癥狀，増加療效，輔以茶飲方：北沙參12 g，天冬10 g，百合15 g，綠萼梅10 g，玫瑰花9 g，五味子5 g，每2日1劑。2019年7月11日二診，患者口干、眼干較前減輕，肩關節疼痛較前稍緩解，口渴喜飲較前減輕，烘熱汗出較前好轉，偶有兩脅竄痛、脘腹脹滿，情緒低落，寐可，納欠佳，大便通暢，日行1次，小便可，舌質黯紅略潤有裂紋、苔薄白而少，脈細弱。上方去炒酸棗仁，加羌活10 g，柴胡、香附各15 g。21劑，每日1劑。2019年8月3日三診，上述癥狀明顯好轉，繼服14劑，每日1劑。以資鞏固。

按語: 燥痹為現代醫學的干燥綜合征，屬于一種自身免疫系統疾病，主要以侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺為主。[9]《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。……水精四布,五經并行。”胃主受納，脾主運化，二者共同將肌體食入的水谷化為津液，在通過肺、腎等相關臟器輸布于全身。患者既有口干、眼干癥狀，又見關節疼痛癥狀，是典型的燥痹。此為中老年女性，素體氣陰兩虛，脾氣不足，加之年事已高，肝腎已虛。脾為水谷之海，運化水谷精微而開竅于口，脾和則涎潤；脾能散津，脾失和降則津不上乘，涎少，故口干、進干食需借水下咽；陰血不足，皮膚失于濡養，故全身皮干。肝腎虧虛，筋骨失養，故見關節疼痛，陰道干澀，雙目干澀，有異物感，舌體胖大、舌質干有裂紋、苔薄白而少，脈細弱均為氣陰兩虛、脾胃失調、肝腎虧虛之象。治以路氏潤燥湯加減。選太子參、沙參、麥冬、石斛等益氣養陰潤燥，佐以白術、山藥、當歸、白芍、陳皮調和脾胃、益氣養血，密蒙花以清肝明目，佛手疏肝理氣，浮小麥以斂陰止汗，桃仁以宣肺潤燥，亦可通便。腎主五液，患者年事已高，肝腎已虧故加黃精以滋養腎液；加用山慈菇、夏枯草以清熱解毒散結，葛根以生津止渴、通經活絡。二診患者仍有兩脅竄痛，脘腹脹滿，情緒低落，肩關節疼痛，故加用羌活以通絡止痛，柴胡、香附以疏肝理氣，使脾胃調和，以助血津液運行，改善口干、眼干等不適癥狀。

3 尪痹

患者，女，32歲，2018年11月18日初診。主訴“周身多關節腫痛1年余，加重2月”。1年前診斷為“類風濕關節炎”，予“甲氨蝶呤片7.5 mg、1次/周，口服，白芍總苷膠囊 0.6 g、2次/d 口服”治療。規律應用上述2種藥物6個月后，患者周身關節腫痛等不適癥狀明顯好轉，但出現了胃痛、反酸、納差以及腹瀉等胃腸道不適癥狀，故停藥。2個月前因勞累后再次出現手指間關節、雙腕及踝關節腫痛等癥狀，間斷應用上述藥物治療，癥狀未見明顯好轉，遂來就診。刻下癥：周身多關節腫痛，累及雙手第2、3掌指關節、雙腕關節及左踝關節，晨僵大于1 h，伴有胃脘部疼痛、反酸，腹瀉，怕風，無發熱、皮疹，納差，寐欠安，大便質稀，2～3次/d，舌質淡紅、苔黃膩，脈象弦滑。查C反應蛋白56 mg/L，類風濕因子35 IU/mL，紅細胞沉降率78 mm/h。診斷為尪痹，濕熱痹阻證。處方:防己20 g，生黃芪30 g，防風15 g，滑石30 g(包)，炒梔子6 g，薏苡仁20 g，忍冬藤15 g，秦艽10 g，川牛膝15 g，黃芩10 g，炒白術20 g，炒蒼術15 g，砂仁10 g，清半夏9 g，老鸛草15 g，蜈蚣2條，煅瓦楞子20 g，夜交藤30 g，柴胡15 g，木香10 g。14劑，每日1劑。繼予慢作用抗風濕藥甲氨蝶呤片 10 mg、1次/周 口服。2018年12月2日二診：現患者周身多關節腫痛較前減輕，晨僵小于1 h，怕風較前好轉，偶有胃脘部疼痛、反酸，納欠佳，寐可，二便調，舌質淡紅、苔黃膩，脈象弦滑。上方去夜交藤、蜈蚣、老鸛草、炒梔子。14劑，每日1劑。2018年12月17日三診：現患者周身多關節腫痛明顯減輕，晨僵小于30 min，仍偶有胃脘部疼痛，納寐可，二便調，舌質淡紅、苔薄黃，脈象弦滑。復查C反應蛋白10 mg/L，類風濕因子30 IU/mL，紅細胞沉降率40 mm/h，血常規、肝腎功能未見明顯異常。上方去防己、滑石、川牛膝、黃芩。14劑，每日1劑，以資鞏固。繼予慢作用抗風濕藥甲氨蝶呤片 10 mg、1次/周，口服。

按語：尪痹西醫稱之為類風濕關節炎，以對稱性小關節腫痛，同時伴有晨僵等為主要臨床表現。[10]《溫病條》云：“濕聚熱蒸，蘊于經絡……病名濕痹，宣痹湯主之。”濕邪重濁黏膩，易阻滯氣機，痹阻經絡。故以防己為君藥，取其大苦辛寒，利濕行水之力以祛風清熱利濕；黃芪、薏苡仁為臣藥，《本草綱目》稱薏苡仁“健脾益胃，補肺清熱，去風勝濕”，以益氣化濕，祛生濕之源；以黃芩、炒梔子清氣分之濕熱；以炒蒼術、白術、砂仁、清半夏健脾祛濕，煅瓦楞子以制酸止痛，滑石滲利水濕以使濕從下焦而去；諸藥合用，暢中滲下，使濕熱去；佐以柴胡、木香行氣；防風、忍冬藤、秦艽、老鸛草、蜈蚣、川牛膝祛風除濕、舒筋緩急、通絡止痛；佐以夜交藤養心安神、祛風通絡。諸藥合用共奏祛濕清熱、通絡止痛之功，使痹癥緩之。

4 體會

羅師在臨證中，把路老的“持中央，怡情志”學術思想運用其中，注重健脾和胃、調理情志，常運用白術、黃芪、大棗、黨參以益氣健脾，現代藥理證實，白術具有治療胃腸道疾病、調節免疫以及抗炎鎮痛的功效。[11]加用薏苡仁、半夏、茯苓等藥物以理脾和胃祛濕，其中現代醫學證明薏苡仁不僅具有免疫調節作用，還具有抗炎止痛的功效；[12]同時，根據顯示半夏含有生物堿、蛋白、多糖等物質，具有治療腹瀉、調節胃腸蠕動等作用。[13]加用柴胡、木香、郁金等以疏肝理氣；根據現代研究顯示，柴胡具有調節免疫、抗炎以及緩解焦慮抑郁情緒等作用。[14]羅師繼承運用“持中央，怡情志”的理論治療風濕痹病，達到了事半功倍的效果。

根據現代研究顯示[1]：風濕性疾病除了受內外環境的要素影響之外，其發病因素還包括腸道微生態失衡等。現代研究認為[2]：腸道微生態和中醫陰陽理論、整體學說、邪正理論以及藏象學說有關系但是與中醫學說上所講的脾虛證的關系更為緊密。盧林等[3]通過對類風濕關節炎患者臨床觀察分析得出脾虛濕盛泄瀉的病人與腸道微生態失調、舌部菌群的改變有明顯的關系。人體的胃腸功能出現紊亂的時候，會導致腸道微生態系統受到嚴重破壞，從而引起菌群失調，然而菌群的失調又同時反過來影響肌體對精微物質的吸收和布散，使肌體免疫力降低，故使腸道的屏障功能減弱。[4]Cukrowska B等[5]提出，在腸道菌群失調的情況下，則正常菌群作為外來抗原會誘發免疫反應，產生多種炎性因子如IL-1、IL-2、TNF-α等，一些炎性因子會使白細胞在關節腔中聚集，從而刺激產生小分子的炎癥介質，損害軟骨以及骨組織。Chen J等[6]認為類風濕關節炎患者腸道微生物菌群失調也就是多樣性降低與類風濕關節炎病情持續時間以及血清中的抗體水平有關。武子英等[7]提出類風濕關節炎的發病與腸道微生態關系密切，而腸道菌群失調與脾虛證存在相關性。現代醫學認為，肝與風濕痹病的關系在于情志的變化，這些可能會引起丘腦、內分泌系統和植物神經系統紊亂，以致體液激素及酶類的分泌失調，造成內源性抑痛物質減少卻引起致痛性物質增加，導致疼痛時間延長甚或加重病情，最終可能會建立心理→疼痛→心理的惡性循環機制。[15]故現代醫學認為，可以通過輔助于調節腸道菌群失調以及調暢情志治療風濕性疾病，這與羅師在治療風濕痹病過程中，注重健脾和胃、調理情志治法不謀而合。

綜上所述，應用健脾和胃以及調理情志之法治療風濕痹病，可以同時起到扶正與祛邪的雙重作用，使脾胃調和，肝氣調達，氣機通暢，濕邪得除，濕去則風氣不能獨存，痹病則愈。在臨證中，應掌握此治法之要旨，靈活運用，以更好地提高風濕痹病的臨床療效。