中西醫結合對新型冠狀病毒肺炎治療的研究

河北中醫學院研究生學院

劉歡顏 趙 莉△ 耿少怡△ 王海燕△ 范風穎 國英琳 (石家莊 050091)

提要 新型冠狀病毒肺炎是由2019新型冠狀病毒感染所致的肺炎。主要臨床表現為發熱、乏力、干咳，亦可見鼻塞、流涕、咽痛、肌肉痠痛及胃腸道癥狀，甚者演變為不可逆性多器官功能衰竭而致人死亡。本文參照國家衛健委發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》及中國知網數十篇研究報告整理得出結論：目前臨床所見主要以濕邪致病為主，中醫治療以中藥湯劑為主、輔以中成藥；西醫治療以支持療法、氧療、藥物治療為主。現將結果匯報如下，以期對日后臨床診斷、治療有所幫助。

新型冠狀病毒肺炎，簡稱“新冠肺炎”(以下簡稱“新冠肺炎”)，英文名稱縮寫為“COVID-19”，是由2019新型冠狀病毒(以下簡稱“新冠病毒”)感染所致的肺炎。自2019年12月湖北省武漢市華南海鮮市場開始出現不明原因的病毒性肺炎起，截至2020年2月28日24時，我國已累計報告確診病例79 251例，累計治愈出院病例39 002例。[1]該病毒主要傳播途徑為呼吸道飛沫及密切接觸傳播，人群普遍易感，恰逢春運，人口的大范圍流動成為病毒傳播的又一有利條件。新冠肺炎患者主要臨床表現為發熱、乏力、干咳，亦可見鼻塞、流涕、咽痛、肌肉痠痛及胃腸道癥狀，重癥可見呼吸困難和或低氧血癥甚至急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒、出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。輕者僅可見低熱及輕微乏力，無肺炎表現。多數患者預后良好，少數患者病情危重，老年和患有基礎性疾病患者預后較差。[2]本病的治療目前多采用中西醫結合療法，我國發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中明確標明中醫治療要求各地根據病情、當地氣候特點及不同體質進行辨證論治。[2]目前臨床所見主要以濕邪致病為主，臨床分型為輕型、普通型、重型、危重型4型。中醫治療推薦使用清肺排毒湯等中藥湯劑及血必凈注射液等中成藥治療；西醫治療以支持療法、氧療、抗病毒及抗菌藥治療為主，重型、危重型患者可采取呼吸支持、循環支持、腎功能衰竭和腎替代治療、康復者血漿治療、血液凈化治療、免疫治療等治療方案。[2]國家中醫藥管理局數據顯示，截至2月17日，全國中醫藥參與救治的確診病例共計60 107例，占比85.2%，其中湖北地區確診病例參與率達75.0%以上，在其他地區超過90.0%，在武漢雷神山醫院的上海中醫藥大學附屬龍華醫院急救醫學科主任方邦江介紹說，在重癥病區中醫藥治療率高達100%。[3]

1 對新冠肺炎發病的認識

1.1 中醫對發病的認識

我國發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中認為本病屬于中醫“疫病”范疇。[2]湖北[4]、陜西[5]、甘肅[6]、廣東[7]、上海[8]等省市自行發布的診療方案中也分別明確指出本病病因在于疫毒，屬中醫“疫病”范疇 ，病位在肺，病機特點為“濕、熱、毒、瘀”。現代醫家王永炎、仝小林等認為此病屬“寒疫”范疇；劉清泉、齊文升等認為“濕毒”為此病病理核心，濕毒化熱導致郁熱內閉；姜良鐸教授認為“虛則太陰”，痰濕、痰熱阻滯氣機而致氣陰外脫；王玉光、苗青等認為此病基本病機為“濕、毒、瘀、虛”；范伏元等認為新冠病毒“濕毒夾燥”； 王擁軍等認為“邪伏少陰”是發病的外因……[9]盡管各家對新冠病毒致病機理認知有所不同，但均認同此病屬“疫病”范疇，與“濕邪”相關。

1.2 西醫對發病的認識

新冠病毒屬于單鏈RNA病毒，通過其病毒皇冠上的刺突(S蛋白)與細胞上的血管緊張素轉化酶2(ACE2)受體結合，[10]經由皮膚黏膜進入人體細胞，在體內進行復制、繁衍后再釋放出大量新的病毒。[11]又因為ACE2這種蛋白的分布具有器官特異性，多分布在黏膜、呼吸道、肺部、心血管和腸胃以及腎臟器官中，而新冠病毒可以通過飛沫和黏膜傳播，因此很容易進入到黏膜或呼吸道的上皮細胞，再通過ACE2蛋白受體進入到肺、呼吸道、心肌、胃腸道和腎臟內開始復制和擴散，因此本病的臨床表現為肺炎癥狀、胃腸道癥狀，嚴重者可見腎衰及心臟受累表現。近日，經尸檢及穿刺組織病理觀察結果也證實了COVID-19導致的肺、脾、心、肝、腎臟損傷。病理檢查所見：肺臟可見不同程度的實變；脾臟明顯縮小，淋巴細胞減少，骨髓三系細胞減少；心肌細胞變性、壞死，部分血管內皮脫落、內膜炎癥及血栓形成；肝臟體積增大，膽囊充盈度高；腎小球囊腔內可見蛋白性滲出物，腎間質水腫，可見微血栓及灶性纖維化；腦組織充血、水腫，部分神經元變性；腎上腺灶性壞死；食、胃、腸管黏膜上皮不同程度變性、壞死、脫落。[2]

2 中醫治療

2.1 專方論治

我國印發的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》推薦將“清肺排毒湯”應用于輕型、普通型、重型及危重型患者，并根據臨床實際情況隨證加減，并另注明在服藥后可加服大米湯半碗，津液虧虛者可加至一碗。[2]據國務院聯防聯控機制2月17日數據[12]顯示，已有10個省份的701例確診病例使用清肺排毒湯，其中130例治愈出院，51例臨床癥狀消失，268例臨床癥狀改善，212例病情平穩無加重。廣州市第八人民醫院推出的“肺炎1號方”在臨床治療中的數據顯示：共治療確診病人50例，1周后患者體溫全部降至正常， 其中50.0%患者咳嗽癥狀消失，52.4%咽痛癥狀消失，69.6%乏力癥狀消失，總體癥狀明顯好轉，無一例患者轉重癥。[13]

2.2 臨床分型辨證論治

《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》將臨床治療期分為輕型、普通型、重型及危重型。輕型再分寒濕郁肺證、濕熱蘊肺證；普通型再分濕毒郁肺證、寒濕阻肺證；重型分疫毒閉肺證、氣營兩燔證；危重型為內閉外脫證并分別據證選方。重型、危重型患者還可配合使用中成藥注射液如：喜炎平注射液、血必凈注射液、痰熱清注射液、熱毒寧注射液、醒腦靜注射液等，危重型患者除上述藥物外還可用參附注射液、生脈注射液、參麥注射液等。恢復期分肺脾氣虛證和氣陰兩虛證，并推薦使用益氣養陰類藥物。[2]

2.3 從“肺風”談辨證論治

金玨、陳曉[14]提出《內經》“五臟風”之“肺風”具有“發病急驟、變化多端”的特點，故可從此入手，借鑒《太平圣惠方》中的獨活散及《備急千金藥方》中的麻黃續命湯加減。獨活散以獨活為君，可使諸風寒濕“得風不搖”，[15]故借鑒此方治療新冠肺炎輕癥患者，取其祛風寒濕邪，固體內正氣之意。麻黃續命湯重用麻黃“啟通玄府、開宣華蓋之力”[16]，適用于風寒郁而化熱之證，借鑒此方治療新冠肺炎重癥患者，既可祛已中邪氣, 又可顧護脾胃之氣。無獨有偶，湖北省襄陽市中西醫結合醫院皮膚科及治未病科主任陳娟醫生，[17]在一線診治的30例新冠肺炎患者過程中注重應用了麻黃的宣肺作用，促使患者排痰，改善肺通氣功能，從而使得30例患者重癥轉變為輕癥，輕癥全部痊愈。

2.4 從“后天之本”談辨證論治

舒勁等[18]認為新冠肺炎主要致病因素為“濕邪”，通過化濕藥調理“后天之本”從而達到減少肺內病理產物的目的，初期當宣肺化濁，中期以宣肺解毒為主。[19]姜良鐸[20]主張輕型偏濕者選用藿香正氣膠囊；普通型用麻黃杏仁薏苡仁甘草湯加減；重型用麻杏苡甘湯宣肺、麻杏石甘湯、平胃散、黃芩滑石湯加減；危重型補氣固本、宣肺祛濕并用。夏文廣等[21]在臨床治療34例新冠肺炎患者時分別采用濕毒郁肺方、疫毒閉肺方、甘露消毒丹、麻杏石甘湯、柴苓平胃湯、蒿芩清膽湯、藿樸夏苓湯等化濕方劑調理“后天之本”，至患者出院時：治愈率94.1%；臨床伴隨癥狀消失率87.9%，影像好轉率88.2%。

2.5 從“疫病理論”談辨證論治

任培華等[22]認為此病屬中醫“溫疫病”范疇，病機關鍵為疫戾之氣蘊結于膜原,將其分為初期、中期、極期、恢復期4期，并分別推薦采用甘露消毒丹、達原飲、升降散；大柴胡湯、宣白承氣湯、升降散；四逆加人參湯、安宮牛黃丸；沙參麥冬湯、竹葉石膏湯。

陳志威等[23]認為新冠肺炎病因是疫癘之毒，分析臨床治療病例得出寒邪疫毒極易化熱，因此有效“解毒”是提高新冠肺炎療效的關鍵。故提倡采用透邪解毒法，方選小柴胡湯、大青龍湯、麻杏石甘湯、升陷湯、半夏瀉心湯、安宮丸、至寶丹等隨證加減。石巖等[24]認為新冠肺炎屬中醫“疫病·風寒濕疫”范疇，可將本病分為前驅期、進展期、危重期和恢復期4期，前驅期推薦四、五加減正氣散等《陰證略例》和《溫病條辨》寒濕篇所載方藥；進展期推薦宣白承氣湯、升降散；危重期寒閉推薦四逆加人參湯，熱閉推薦《溫病條辨》涼開三寶；恢復期推薦六君子湯、生脈散、五味子湯，并建議根據臨床實踐隨證加減。范逸品等[25]認為此病屬中醫“寒疫”范疇，此病可分初期、中期、危重期、恢復期4期。初期選用藿香正氣散、麻杏石甘湯合達原飲加太乙紫金片加減；中期選宣白承氣湯合解毒活血湯合升降散加減，桂枝湯去芍藥合麻黃附子細辛湯加葶藶子、桑白皮；危重期用清營湯、回陽救急湯(《傷寒六書》)加減；恢復期用竹葉石膏湯加白茅根、蘆根，或香砂六君子湯加減。李曉鳳等[26]將本病病機歸為 “木疫”范疇，將其分為4期：初期用桑菊飲、銀翹散、加減葳蕤湯；中期用麻杏石甘湯、清金化痰湯、小陷胸湯加枳實湯、宣白承氣湯等；危重期用在參考中期的基礎上配合生脈散、參附湯、四逆湯、參附龍牡湯送服安宮牛黃丸或紫雪丹、至寶丹等；緩解期用沙參麥門冬湯、竹葉石膏湯、一貫煎等方。范伏元等[27]結合湖南省特定的地域氣候特點，推薦治療分期及方藥為：初期，羌活勝濕湯、達原飲、神術散；中期，宣白承氣湯、麻杏石甘湯、定喘湯合升降散；極期，四逆湯加人參湯、生脈散、安宮牛黃丸、蘇合香丸；恢復期，清暑益氣湯、生脈散、竹葉石膏湯、沙參麥門冬湯、益胃湯、左歸飲加減。

2.6 從《傷寒論》理論談辨證論治

王鳳霞等[28]從《傷寒論》理論出發，認為新冠肺炎病辨證為傷寒病。提出對疑似或者輕癥患者不管是否發熱，只要有畏寒表現，均可“汗之”，并推薦使用蔥姜大棗湯食療方和麻黃附子細辛湯。對重癥、咯白痰患者或已愈仍有白痰者，推薦使用小青龍湯加附子方。

2.7 其他療法

中醫療法除中草藥外，還有學者提出了艾灸神闕、關元、氣海、足三里等穴位調理脾胃以增強肌體免疫力；[9，29]佩戴香囊[30]預防外感；清涼油、鼻煙壺[9]、中藥湯劑灌腸療法[31]等療法。另外國醫大師鄧鐵濤弟子鄒旭[32]建議應用中醫養生操八段錦幫助新冠肺炎患者恢復正氣，這一點在武漢江夏方艙醫院得到了很好的印證，江夏方艙醫院在應用中藥湯劑的基礎上配合其他的如按摩、灸療、八段錦等療法，截至2月24日，收治的398名新冠肺炎患者，無一例轉重癥。[33]

3 西醫治療

3.1 一般治療

臥床休息，加強營養支持，密切監測生命體征，給予抗病毒和抗菌藥物治療 。[2]

3.2 重型、危重型患者的治療

對重癥及危重癥患者堅持在對癥治療基礎上防止并發癥，治療基礎病，預防繼發感染。及時應用氧療、高流量鼻導管氧療或無創機械通氣、有創機械通氣、挽救療法等呼吸支持手段，以循環支持療法改善微循環，應用康復者血漿治療，必要時采用其他治療措施。[2]

3.3 臨床試驗藥物

3.3.1 法匹拉韋：截至2020年2月13日，深圳市第三人民醫院入組的26例患者中未見明顯不良反應，且退熱效果較好，72%患者服藥后2 d內退熱；38%患者服藥后3 d內肺部影像學好轉，70%患者6 d內肺部影像學好轉；2020年2月15日納入觀察組的70例病例身上也顯現出了較明顯的療效和較少的不良反應。[34]

3.3.2 瑞德西韋：瑞德西韋是靶向絲狀病毒RdRp的病毒復制抑制劑,可抑制RNA病毒的RdRp。[35]目前中日友好醫院王辰、曹彬團隊正在武漢市金銀潭醫院以隨機雙盲實驗的方法進行臨床研究，仍在等待結果。[36]

3.3.3 磷酸氯喹：磷酸氯喹為抗瘧藥物，在20世紀90年代就已有氯喹抑制牛冠狀病毒復制[37]的報道,但無臨床治療冠狀病毒感染的數據可供參考。[34]2020年2月19日我國發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[38]將磷酸氯喹納入推薦試用抗病毒藥物，推薦劑量為成人500 mg，每日2次，療程小于等于10 d。2020年3月4日，我國發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[2]成人推薦劑量更改為按體質量計算藥量。體質量大于50 kg者，每次500 mg，每日2次，療程7 d；體質量小于50 kg者，第1、2 d每次500 mg，每日2次，第3～7 d每次500 mg，每日1次。在北京、廣東接受此藥物治療的135例確診患者中無一例轉向重型，且其中5例重型患者中4例出院，1例轉為普通型。[36]

3.3.4 阿比多爾：阿比多爾為治療上呼吸道感染的藥物。但據李蘭娟院士及其團隊的研究證實，阿比多爾在體外試驗中可抑制冠狀病毒。[39]2020年2月19日，我國發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[38]建議增加阿比多爾作為臨床試用藥物，推薦試用劑量為成人每次200 mg，每日3次，療程不超過10 d。

3.3.5 洛匹那韋/利托那韋：洛匹那韋本為人類免疫缺陷病毒蛋白酶抑制劑，在2003年非典肆虐時，科學家對其研究發現聯用洛匹那韋/利托那韋的患者死亡率明顯降低。[40]2016年《Nature Review》上有關于洛匹那韋/利托那韋治療冠狀病毒的可行性報告。[41]2020年1月23日我國發布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)》[42]中接受了將其作為臨床試用藥物，開展臨床研究的建議，[43]并將其納入推薦試用治療藥物之列，推薦每次2粒，1日2次。2020年3月4日，我國發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[2]刪減了關于洛匹那韋/利托那韋相關腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等不良反應，推薦劑量仍為成人200 mg/50 mg/粒，每次2粒，每日2次，療程小于等于10 d。

4 中西醫結合治療

西醫治療主要以對癥治療，防止并發癥，治療基礎病，預防感染為原則。[2]而中西醫結合治療不僅可以達到此目的，更可減少并發癥的發生，防止出現后遺癥。目前所得臨床治療案例證實了這一點。2020年2月6日，湖北省中西醫結合醫院，23名新型冠狀病毒肺炎確診患者在經過中西醫結合治療后正式出院。[44]其中危重患者3例，在西醫呼吸支持以及循環支持的幫助下，中藥有效的發揮了促進炎癥吸收，恢復損傷器官功能的作用。[45]夏文廣等[21]回顧臨床治療選取的52例新冠肺炎患者，分為西藥組及中西醫組，西藥組18例予抗病毒、抗感染及輔助支持藥物，中西醫組34例在西藥治療的基礎上予中藥治療，結果中西醫組出院時87.9%患者其他伴隨癥狀消失、88.2%患者CT影像好轉、94.1%患者臨床治愈，僅5.9%普通型轉重型。結果明顯優于西醫組 (分別為53.8%、68.8%、61.1%、33.3%)。 雍文興等[46]在一線治療新冠肺炎患者時，結合甘肅當地氣候地域特點，在給予患者西藥對癥治療的同時辨證論治，分別予麻杏苡甘湯、藿樸夏苓湯、柴胡舒肝散合補中益氣湯、丹梔逍遙散、逍遙散、羌活勝濕湯等方加減化裁，分別治療7 d和12 d后痊愈出院。田朝暉等[47]列舉的醫案顯示在臨床治療過程中，將西醫抗病毒、抗炎、氧療等對癥支持療法與中醫辨證論治相結合，特別是在重癥患者的救治中，收到了極佳的治療效果。

5 小結

目前針對新冠肺炎的治療，西藥仍無明確的特效藥，臨床試用藥物的有效性及安全性尚待考證，但中醫學在促進患者炎癥吸收、改善受損器官功能、緩解西藥的副作用、減少并發癥方面做出了突出貢獻，并在相當大的程度上使輕癥患者更易痊愈，使中度患者減少向重度轉化。中醫西醫各有所長，各有側重，故而二者優勢互補，協同作用方可取得突出療效。[44]