焦平教授從少陽論治小兒鼾癥經驗分析

河北中醫學院研究生學院

張昊地 王穎雪 石 聰 焦建瑋△ 林 燕△ (石家莊 050091)

提要 小兒鼾癥是兒科、睡眠科及耳鼻喉科常見疾病，焦平教授從少陽論治治法獨特、療效頗佳。焦師從病程、小兒生理特點、臟腑、經絡角度分析，認為小兒鼾癥病位多在半表半里之間，故應從少陽論治，其主要病機為少陽樞機不利，治療大法當疏利樞機、和解少陽。臨床常用少陽病代表方小柴胡湯加味治療，并慎用苦寒之品防傷“少陽”生發之本性。

焦平教授為河北省中醫院教授、主任醫師、碩士研究生導師，河北省名老中醫藥專家學術繼承人指導老師，師從全國著名中醫兒科世家馬新云教授，從事中醫兒科臨床、教學及科研40余年,積累了豐富的臨床經驗，形成其獨特的學術思想，擅長治療小兒常見病及疑難雜癥，療效顯著，其治療小兒鼾癥，效果甚佳。

小兒鼾癥，俗稱“打鼾”，是兒科、睡眠科及耳鼻喉科常見疾病，多由腺樣體或扁桃體增生腫大造成鼻咽部氣道狹窄，氣流通過受限，呼吸困難，進而導致睡眠呼吸障礙。[1-2]其癥狀輕者可僅出現張口呼吸、入睡打鼾，重者可能會出現睡眠憋氣、呼吸暫停等危及患兒生命的情況，或表現為患兒平日精神狀態明顯下降，出現記憶力衰退等，嚴重影響日常生活，[3]并對其心理健康造成傷害。近年來，由于其可導致嚴重的后果，越來越受到患兒家長及臨床醫生的關注。現代醫學認為，手術治療(如腺樣體或扁桃體切除術)可改善其癥狀，并逐漸推廣，成為治療此類疾病的常用方法。[4]然焦平教授考慮到患兒及家屬對手術治療的抗拒性、手術的風險性及術后的復發性，臨床治療此類疾病皆以運用中醫學為主。且相關研究亦證實，中醫藥治療不僅可緩解癥狀，減輕局部炎癥反應，即便日后需要手術治療，還可為其創造良好的手術環境，達到預期效果，使患兒避免二次手術。[1]焦平教授從少陽論治小兒鼾癥，別具匠心、療效肯定，筆者有幸跟診學習,受益匪淺,現將其經驗介紹如下。

1 小兒鼾癥病因病機

關于“鼾”的描述，古代文獻中早有記載，《傷寒論》曰：“風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。”《景岳全書》記載：“中氣內虛……聲如鼾眠”。《金匱啟鑰(幼科)》中曰：“然同一脾虛，而有脾虛夾痰者，其證睡時多鼾而似哮，治宜平補湯。”此為小兒“鼾癥”及其治療用藥的首次描述。[5]現代醫家論治小兒鼾癥，多從“痰”“瘀”“虛”等方面入手，王士貞教授[6]認為肺、脾、腎不足，夾痰夾濕為主要病機，方以參苓白術散加減，并倡導內外合治；陳海教授[7]認為本病主要病機為肺、脾、腎三焦氣機不利，痰濕蘊結，分3期用藥，個體化治療；而王仁忠教授[8]則認為主要病機為痰瘀互結，肺脾氣虛，多以四君子湯合消瘰丸加減。由此可見，對于此類疾病，中醫學尚未達成規范、統一的共識，暫未形成診治的系統。[9]

2 焦平教授診治小兒鼾癥

2.1 體稟少陽為小兒體質特點

明代萬全在《育嬰秘訣·五臟證治總論》中首先提出“小兒體稟少陽”的觀點：“春乃少陽之氣……小兒初生曰芽兒者，謂如草木之芽……亦少陽之氣方長未已”[10]，現代中醫兒科大家劉弼臣教授亦主張此觀點，并創立了新的“少陽”學派。[11]焦平教授認為，小兒體稟少陽主要從三方面理解。其一是小兒自脫離母體成為一個獨立的個體到成年，猶如“草木之芽，其氣方盛”，無時無刻地在生長發育，各方面由稚嫩不斷走向成熟。小兒似初生的太陽，生長發育皆賴陽氣的推動，故不能以成人陰陽平衡的觀點來看待小兒，體稟少陽即以陽氣作為主要推動力量的陰陽平衡，是一種動態的平衡。隨著“陽”的不斷增長，“陰”便“陽生而陰長”，舊的平衡隨時被打破并被取代，形成新的平衡，再次被打破、取代，這種不斷更迭、如環無端、時時變化的“平衡狀態”構成了小兒生長發育的全過程。小兒生長發育迅速，正是受不斷變化的“平衡狀態”所影響，而“平衡狀態”的更迭速度，取決于陽氣的旺盛程度，陽氣旺盛，就會加快助陰生長的速度，更快地達到新的平衡。小兒陰陽“平衡狀態”更新換代時快時慢，具有一定規律性，此乃小兒生長發育的特點，即年齡越小，發育越快，3歲以下小兒表現得尤為突出，[12]而此特點也充分體現了“純陽學說”提出的生機蓬勃，發育迅速。第二個方面指出小兒雖陽氣方盛，生長迅速，但相較于成人，五臟六腑的發育及肌體的各項生理功能尚不完備，尤其面對疾病的煩擾時，更突顯其稚嫩脆弱的特點，誠如清代著名醫家張錫純在《醫學衷中參西錄》中記載：“蓋小兒雖為少陽之體，而少陽實為稚陽也”。這也與“稚陰稚陽”學說中強調的臟腑嬌嫩，形氣未充的特點相符合。第三方面，少陽于季為春，五氣應風，五行屬木，臟腑通肝膽、三焦，與小兒“肝常有余”的特點相似，故“少陽”類疾病在臨床中注定必不少見。

2.2 少陽樞機不利乃小兒鼾癥的病機

不同于其他醫家多從“痰”“瘀”“虛”等論治小兒鼾癥，焦平教授認為，小兒鼾癥病初多由外邪六淫侵襲所致，日久不愈，向內傳入少陽，導致癥狀反反復復，故病機主要以少陽樞機不利為主。《素問·陰陽離合論》云：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。”少陽主樞，在人身體居半表半里之位，不僅為人體陰陽氣機升降出入的樞紐，還是邪氣入侵或被驅于外的通路，“少陽病”乃半表半里部位陽性病癥的概括總結，其包含了許多臟腑組織，臨床表現也繁多復雜。[13]《傷寒論》原文第97條：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入。”小兒為稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，氣血虛弱，腠理尚疏，易感外邪，外邪侵襲，阻礙氣機正常的生理功能，致呼吸不暢、氣流受限而出現“打鼾”癥狀。邪氣入侵，太陽經氣旺盛則可與之抗爭，不足則易由太陽表證傳入少陽或直中少陽，因小兒正氣不足，無力驅邪外出，亦或失治誤治，故致邪氣留戀于半表半里之間，使病情遷延不愈，打鼾頻頻。

《內經》有云：“凡十一臟，取決于膽也。”全身正常的生理代謝不僅有賴于少陽陽氣的溫煦、推動才能有序地進行，少陽病變還會影響各臟器的運行，反之，其他臟器的病變亦會影響少陽致樞機不利。三焦與膽同屬少陽，統領上、中、下三焦，作為全身氣機及水液代謝的通路，外達肌腠，內連臟腑，通達周身，調和內外。若少陽疏泄功能不暢，其作為“樞”的生理功能受阻，樞紐澀滯，無法轉動，水濕停滯，氣機失調，鼾聲振作，久治不愈。清·唐容川《血證論》曰：“少陽之氣，內行三焦，外行腠理，為榮衛之樞機。”可見少陽是肺衛行其生理功能的關鍵樞紐，而鼾癥的病因之一為外感六淫邪氣[14]，邪氣侵襲，肺首當其沖，肺為嬌臟，不耐寒熱，再加小兒“肺常不足”，常導致肺主氣及宣肅的功能失常，出現氣機不暢、氣流不利、呼吸受阻，沖擊咽喉而作聲。脾升胃降，依靠的是少陽轉樞作用，升降相宜，中焦脾胃得以行運；轉樞不成，運化不利，升降失宜，致氣滯痰濁，聚于鼻咽喉致呼吸道發生形變，氣流通過不暢則可致鼾。肺與脾，一者主氣、主行水，一者主運化，與氣機的升降及津液的輸布關系密切，若肺脾兩虛，氣血運行乏力，則會加重本病的癥狀，治療難度加大，周期延長。肝在五行屬木，通春氣，類樹木生長伸展、生機蓬勃，喜條達而惡抑郁，以血為體，以氣為用，其主疏泄的生理特點可暢達全身氣機，若肝疏泄不及或疏泄太過，則會使全身氣機紊亂，氣的運行不受控制而致鼾。況肝膽相照，肝氣疏泄是膽汁正常排泄的保證，是少陽樞機轉動的關鍵，且在病變中往往互為因果，形成更為復雜的病機。

經絡上，少陽經包含手少陽三焦經和足少陽膽經。《靈樞·經脈》云：“三焦手少陽之脈，起于小指次指之端……其支者……上項，系耳后，直上出耳上角，以屈下頰至出頁。其支者，從耳后入耳中……交頰，至目銳眥。”手少陽三焦經于無名指尺側末端起始，其中一條支脈上行經頸項旁，經耳后達額角，下行至面頰部，循行區域包含鼻咽喉部及呼吸道在頸部兩側的體表對應部位；“膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，循頸……其支者，別銳眥，下大迎，合于手少陽，抵于出頁，下加頰車，下頸，合缺盆……”，足少陽膽經起始于目外眥，同樣經循頭部與頸項，其循行范圍亦包含鼻咽喉部及呼吸道在頸部兩側體表對應部位，并與手少陽三焦經于目外眥交接。兩經同為少陽經，互為相連，互相影響，循行區域相仿，共同調節附近相關血液、肌肉、淋巴、神經等組織的新陳代謝，共同參與呼吸運動，確保呼吸正常有序地進行。若少陽經樞機不利，壅塞不暢，失其正常的生理功能，少陽膽經、三焦經不能有效地發揮協同作用，出現腺樣體或扁桃體腫大、鼻塞等，導致氣流通過障礙、呼吸受限，不能保證正常的呼吸功能，進而出現打鼾的癥狀。此兩經的循行及生理病理特點為少陽論治小兒鼾癥提供了經絡角度的理論支持。

3 典型驗案

患兒于某，男，8歲。2019年6月21日初診。主訴：睡覺打鼾3月余，加重1周。患兒3個月前因感冒后出現睡眠時打鼾，近1周加重，嚴重時可影響其家人睡眠，尤以午夜時分明顯。其課堂上有注意力不集中、打瞌睡現象發生。先于外院就診，查鼻咽鏡示腺樣體肥大，建議手術治療，家長拒絕，為尋求中醫診治，遂來門診請焦平教授診治。刻診：夜眠打鼾，張口呼吸，時有憋氣，鼻塞，無涕，患兒體型偏瘦弱，平日不好運動，飲食欠佳，二便可。查體：精神可，咽稍紅，扁桃體Ⅱ°腫大。舌淡紅、苔白，脈細數。中醫診斷：鼾癥，少陽樞機不利；西醫診斷：腺樣體肥大。治則：疏利樞機、和解少陽。處方：小柴胡湯加味：柴胡12 g，清半夏、太子參、黃芩各6 g，牡蠣(先煎)、玄參各12 g，浙貝母、夏枯草、桔梗、辛夷、白芷各9 g，生姜6 g，大棗6枚，甘草3 g。7劑，日1劑，分2次溫服。囑患兒適當增加體育活動，并取側臥位睡眠或適當抬高睡眠時頭部位置。6月28日二診：患兒服3劑后癥狀逐漸減輕，7劑后打鼾明顯減輕，無明顯憋氣，但偶有張口呼吸，鼻塞好轉，上課注意力較前集中，未再出現打瞌睡等現象。效不更方，在原方基礎上，加陳皮9 g，焦三仙各10 g，繼服7劑鞏固。7月5日三診：患兒諸癥基本消除，有食欲，思飲食。在二診方基礎上，去牡蠣、玄參、浙貝母、夏枯草、辛夷、白芷，繼服14劑鞏固。后電話隨訪，至今未再復發。

按：本例患兒癥狀持續時間較長，日久不愈，病位早已不在太陽而循經郁結于少陽。邪氣入駐半表半里，正氣驅邪無力，樞機不利，氣滯痰凝，氣流沖擊于咽喉而成鼾，午夜時分乃少陽膽經主令之時，是一天之中陰消陽長的關鍵時刻，且《傷寒論》96條：“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食……小柴胡湯主之”，101條又云：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具……”遵“有是癥，用是方”，故投以小柴胡湯加味治療，以疏利氣機、和解少陽，邪退病安則可止鼾。取消瘰丸主要藥物成分玄參、牡蠣、貝母、夏枯草、桔梗，以化痰散結，可用于腺樣體肥大的各種分型，[15]桔梗還可載藥上行；加辛夷、白芷以宣通鼻竅；患兒飲食欠佳，酌加陳皮、焦三仙健脾開胃消食。故諸藥合用，配伍嚴謹，諸癥皆消。

4 結語

根據流行病學統計分析，成人鼾癥的發病率呈逐年上升的趨勢，[16]小兒鼾癥的流行病學尚未有針對性、系統性研究，但據門診觀察，就診患兒并不在少數，且逐年增多。焦平教授認為，個別家長對此病認識不夠，對嚴重性考量不到位，每每出現癥狀數周乃至數月才到醫院就診，且本病普遍病程較長，結合小兒生理病理特點，此時病位已至半表半里的少陽，矛盾主要方向在少陽樞機不利，“痰”“瘀”“虛”已是次要矛盾，故治療大法當以疏利樞機，令少陽和解，樞軸轉動，全身上下內外氣血聯動，配以兼藥，則病可愈，不僅緩解癥狀，同時避免手術、承擔風險。

在臨床診病過程中，焦平教授強調診治小兒疾病需時時固護胃氣，并提醒小兒用藥、用量不宜過多，尤以苦寒重墜之品用藥一定謹慎，以防傷其“少陽”生發、伸展之本性。[17]亦推崇其他經典名方，其特點是藥少力專，用較少的藥味及藥量，通過嚴謹精密的配伍，達到最佳的療效。在治療兒科疾病方面，其“藥少力專”的特點，不僅使患兒及家屬更易接受，還減輕了其經濟負擔。