佘繼林治療兒童哮喘臨床思路與方藥運用*

首都醫科大學附屬北京中醫醫院 劉玉超 (北京100010)

指 導 佘繼林

提要 兒童哮喘是當今嚴重威脅兒童健康的主要慢性病之一。全球哮喘防治倡議有關兒童哮喘的治療方案中，家長始終擔心激素等藥物的副作用，其治療方案尤其在緩解期依從性并不高。名老中醫佘繼林主任醫師在幾十年的反復實踐中形成了治療兒童哮喘的融中西醫于一體的整體觀念、分期辨病與辨證論治、膏方緩調的中西醫并重的診療思路。在提高臨床療效的同時，降低了激素應用和哮喘的復發率。

兒童哮喘是當今嚴重威脅兒童健康的主要慢性病之一。有關哮喘發病機制的研究和有效控制哮喘的能力都取得了巨大進展，然而全球哮喘防治倡議的治療方案中，家長始終擔心激素等藥物的副作用，其治療方案依從性并不高，尋求更佳的治療方案是中西醫學兒科工作者的共同心愿。

佘繼林主任醫師，為第六批全國老中醫藥專家學術繼承工作指導老師、首都國醫名師、北京市中醫藥傳承“雙百工程”指導老師。佘老師在幾十年的兒科疾病診療中，形成了獨特的融中西醫于一體的整體觀念、分期辨病與辨證論治、膏方緩調的中西醫并重的學術思想和臨證特色，大大提高了療效，減少了激素等西藥的應用，降低了哮喘的復發率。今總結佘師診療兒童支氣管哮喘的辨治思路，與同道分享探討。

1 兒童哮喘診療中的“整體觀念”

絕大多數兒童哮喘從現代醫學上來講屬于變應性哮喘，也就是變態反應所引起的疾病。變態反應性疾病的種類很多，外源性抗原所引起的變態反應可以是哮喘，也可以同時出現其它變態反應性疾病如過敏性鼻炎(鼻鼽)、過敏性結膜炎(目癢癥)、濕疹、變態反應性唇炎等。在臨床上常常出現一種變態反應性疾病常合病或并病另一種或多種變態反應性疾病，最典型的臨床現象就是哮喘患兒中78%合病過敏性鼻炎[1]，其實合病或并病的結膜炎、濕疹、變態反應性唇炎的患兒也不在少數。從本質上來講，外源性抗原進入肌體所引起的變態反應是多系統、多靶點的，伴隨哮喘并發的炎癥不僅是鼻炎，上述靶點的炎癥都可以伴隨著哮喘而發生，并且存在肌體內在病理變化的相關性。

佘繼林老師認為，從中醫“整體觀念”來看，哮喘只不過是肌體變態反應在肺系的局部反映，因此，在中醫藥治療兒童哮喘過程中疾病的診斷不能僅限于哮喘，所有的炎癥靶點都應該有明確的診斷，并且在治療的理念上也應該在中醫“整體觀念”的指導下把治療哮喘和同時并現的炎癥靶點作為一個整體進行治療，才能提高療效，縮短療程，避免病情反彈，使哮喘盡快進入緩解期。

2 兒童哮喘分期辨證與論治

現代醫學把兒童哮喘分為3期，即急性發作期、慢性持續期和臨床緩解期。對于中醫藥治療兒童哮喘也具有同樣的指導意義。

2.1 急性發作期治其標

中醫認為哮喘急性發作期是以邪實為主的證候，又由于本病具有遺傳因素的“夙根”特點，除了哮喘本病所表現出來的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀外，還會出現與本病相關的多系統、多靶點的合病、并病的多種證候。此期常采取“急則治其標”的原則進行治療。

兒童哮喘急性發作期，佘師主要總結為4個字即 “哮”“喘”“痰”“咳”。針對兒童急性發作期主要為 “哮”“喘”“痰”3個標癥，佘老師在參閱了與哮喘相關的大量古今方劑的基礎上結合臨床進行了長時間的觀察、總結、遴選，最終選出清半夏、茯苓、葶藶子、地龍、炙麻黃5味藥組成“化痰定喘湯”，作為治療兒童哮喘急性發作期 “哮”“喘”“痰”并作的代表方藥。針對急性發作期的“咳”的標癥，佘師遴選出杏仁、蘇子、前胡組成“宣降止咳湯”，作為治療兒童哮喘急性發作期標癥“咳”的代表方藥。

“化痰定喘湯”由清半夏、茯苓、葶藶子、地龍、炙麻黃5味藥組成，方中半夏為健脾燥濕化痰的主藥，而清半夏又更偏于燥化濕痰，佐以茯苓健脾滲濕，選取這2味藥正與本病脾虛濕困，濕聚為痰的病機相符，其它3味藥葶藶子、地龍、炙麻黃均為止哮定喘的要藥，同時在中醫藥理方面又有各自的優勢，葶藶子藥味中有5種強心成分，可以在防治哮喘引發心衰方面發揮作用，[2]地龍在抗變態反應方面[3-4]，麻黃在調節免疫方面都在治療中起著重要的作用。痰液變稠變黃或者痰液黃白相兼,可加清熱化痰藥物如浙貝母、海浮石、海蛤殼等；脾虛便溏者，應注意葶藶子少用或不用或佐以燥濕健脾的藥物如炒蒼術等；嘔吐者可將清半夏換成姜半夏，用以止嘔化痰。

針對標癥“咳”，佘師認為兒童哮喘急性發作期所出現標“咳”無非內、外二因，本病發生的內因就是素體肺、脾、腎三臟功能不足，其中肺臟嬌嫩、衛外不固，給外邪的入侵創造了條件，外因責之于感受外邪，本病的發生主要是感受風邪為主， “風為百病之長”，外感諸邪往往以風邪為先導，可以“單刀直入”，也可與其它外邪合而傷人發病。因此，治療原則對外邪應以宣散之藥味疏風驅邪，對內應安撫肺氣降下，防止肺氣遇邪上逆，宣散之藥選用“杏仁”，降氣化痰選用“蘇子”，再添一味“前胡”承上啟下，前胡苦辛微寒，本藥辛散苦降既能疏散風熱，又能清肺下氣，3藥共奏宣降止咳、祛風止咳之功。

2.2 慢性持續期扶正驅邪

慢性持續期以正虛邪實為主，是指在近3個月內不同頻率或不同程度地出現過喘息、咳嗽、氣促、哮鳴、胸悶等癥狀，同時還可伴隨著一些多系統、多靶點的合病、并病輕重不一的癥狀。中醫認為此期往往痰伏未消，氣逆未平，肺脾腎三臟虛證更顯，已成正虛邪實的證候。治療當以標本兼治、扶正驅邪[2]，使哮喘盡快進入緩解期。此期代表方藥為佘師創制的宣降止咳湯、桑沙百花湯，并常合用生脈散、二陳湯化裁。在此期中期，邪退正虛之時，佘師常介入膏方治療，療效顯著。

此期治“咳”，方藥常用佘師經驗方“宣降止咳湯”(杏仁、蘇子、前胡)與“生脈散”(太子參、麥冬、五味子)合方化裁。治“痰”方面，“二陳湯”化裁治療濕痰外，常加以浙貝母、海浮石、海蛤殼清化熱痰。治“哮”“喘”方面，多用麥味地黃丸，即在六味地黃丸的基礎上，加了麥冬、五味子2味中藥以滋腎潤肺、止咳平喘。對于兒童久咳久喘，佘師常選取 “瀉白散” “沙參麥冬湯” “百花膏”合方化裁組方為“桑沙百花湯”，由桑白皮、地骨皮、北沙參、麥冬、炙杷葉、百合、款冬花、防風組成。共奏息風止咳、養陰清肺之功。

慢性持續期中間階段，癥狀明顯好轉，正氣不足，邪氣未盡，膏方即可適時介入進入扶正祛邪的治療，促使病情盡快進入緩解期。在這個階段的膏方治療要掌控好“扶正”與“祛邪”藥性寒熱及藥力大小的對比，不可因為急于“扶正”過于溫補，助熱傷陰，也不可急于“祛邪”過于攻伐，傷及正氣。

2.3 臨床緩解期膏方緩調

兒童哮喘臨床緩解期的治療方案在臨床實施過程中盡管強調病情緩解后應繼續使用長期控制藥物規范治療，但較長時間接受激素和副作用較為明顯的藥物對肌體的遠期影響，患兒家長產生了擔憂和顧慮，促使患兒和家長沒有依從長期規范治療的原則，使病情出現反復，不能得到長期有效的緩解，這種情況至今仍未得到很好的解決。

在臨床緩解期，佘老師充分發揮了中藥“膏方”的優勢，利用中藥“膏方” 口感潤甜、服用方便、藥效明顯、適宜兒童服用的特點，使眾多的患兒病情得到長時間的緩解，解決了家長對于患兒激素使用的擔憂和依從性差問題，走出了一條運用個體化中藥“膏方”在緩解期控制兒童哮喘的方法，得到了患兒和家長的認可。

臨床緩解期多正氣不足、余邪稽留，治療多扶正為主，兼以清除余邪。其正氣不足常有“肺脾氣虛”“肺腎陰虛”2個證型；余邪稽留，患兒可有干咳、少痰、喘憋、乏力、手足心熱或手足不溫、納食不香等癥狀。臨床多用四君子湯、玉屏風散、麥味地黃丸等方藥治療。

膏方處方藥物的味數，一般在20～25味。每料處方總量應在1 000～1 250 g上下，服用1個月，每袋15～20 g，每日1次，服用時用等量溫水兌入，進食30 nin后服用。在兒科中醫膏方的收膏提倡使用飴糖，飴糖性味甘、溫，歸脾、胃、肺經，具有補脾和中、護胃緩急、潤肺止咳的作用，適合兒童使用。

3 兒童哮喘合病、并病、繼發病的治療思路

兒童哮喘各期治療均要同時涵蓋哮喘的合病、并病、繼發病，如上所述過敏性鼻炎、過敏性結膜炎、濕疹、變態反應性唇炎所出現的病癥以及繼發病腺樣體肥大、鼻竇炎、分泌性等中耳炎、急性喉炎等。

佘師十分重視合病過敏性鼻炎的防治，因為過敏性鼻炎與支氣管哮喘之間存在“同一氣道，同一氣道疾病”的相關性，因此合并治療不僅加快哮喘的緩解，而且避免哮喘的反復發作。佘師防治過敏性鼻炎的經驗方為“肺竅平抑湯”，由連翹、防風、辛夷、菖蒲4味藥組成，其功效為祛風通竅、止涕除癢、消腫止嚏，對預防和治療哮喘合病過敏性鼻炎有滿意療效。

過敏性結膜炎是兒童哮喘最常見的合病或并病之以一，常與過敏性鼻炎并見，又稱過敏性鼻結膜炎。本病的發生除與哮喘變態反應I型的病理機制相關外，還可通過鼻淚管而誘發本病。對過敏性結膜炎，佘老師經驗方為疏風明目湯，該方由菊花、桑葉、鉤藤、僵蠶4味藥組成。方中菊花、桑葉疏風明目，用以治療目癢、目赤；鉤藤、僵蠶息風止痙，治療眨眼目動，也體現以風論治的治則。

腺樣體肥大是過敏性鼻炎的繼發病，它是一個急慢性炎癥交替呈遞進性加重的病理過程，病理特征是多元的，有急性發作可逆性的細胞和組織炎性水腫，又有遷延或慢性期的增生、肥大及纖維化。佘師經驗方為“消腫散結湯”，由夏枯草、浙貝母、昆布、路路通組成，功用為利濕消腫、活血化瘀、軟堅散結，方中夏枯草性味苦寒，以散結消腫為著；浙貝母性味苦寒，有止咳化痰之功，又有清火散結之力；昆布性味咸、寒，有消痰軟堅為功；路路通性味苦平，有活血通絡之性。

4 典型案例

劉某，8歲，2018年9月28日初診。主訴：反復咳喘伴鼻癢鼻塞1個月。現病史：患兒1月前因外出接觸花草而出現咽癢、咳嗽，伴鼻癢、鼻塞、打噴嚏、流清涕、涕中有血絲，體倦、胸悶，喉間痰鳴，咳稀白痰等癥狀。當地就診，診斷為“哮喘”，予霧化吸入舒利迭，口服“孟魯司特鈉”治療半個月，病情明顯好轉，近日又因運動過度，病情出現反復，咳喘復作，尤以晨起為重，鼻塞、流清涕仍有血絲，遂來診求治。刻下：咳嗽、喘息，偶喉間痰鳴，咯白稀痰，鼻癢、鼻塞，流清涕、涕中帶血絲，胸悶。既往患兒有濕疹史、肺炎史、鼻出血史。體格檢查：神清，體溫正常，精神欠佳，咽微紅，雙肺呼吸音粗，偶聞干啰音，呼吸21次/分，心律齊整，未聞雜音，心率84次/分。腹部平軟，肝脾肋下未及。舌紅、苔白膩、脈緩。輔助檢查： 2018年9月27日，首都兒科研究所肺功能印象：小氣道功能降低、支氣管舒張試驗陽性，FEV1上升13.57%；鼻咽側位片提示：腺樣體輕度肥大，氣道受壓變窄。西醫診斷：支氣管哮喘、過敏性鼻炎、腺樣體肥大、鼻出血；現中醫診斷：哮喘、鼻鼽、鼻窒、鼻衄，風邪襲肺、邪滯鼻竅證型。治則：疏風宣肺、通竅平喘、化痰散結；方劑組成：肺竅平抑湯、化痰定喘湯、宣降止咳湯、消腫散結湯、三炭湯(以上5首方均為佘師經驗方)合方化載：連翹10 g，防風8 g，辛夷10 g(包煎)，菖蒲8 g ，清半夏4 g，茯苓、葶藶子(包煎)各10 g，地龍4 g，炙麻黃2 g，杏仁6 g(后下)，蘇子8 g，前胡、夏枯草、浙貝母、昆布、路路通、黃芩炭、側柏炭、金銀花炭各10 g，甜葉菊2 g。上藥水煎服，每日2次，早晚各1次，每次125 mL，飯后服用。2018年10月19日二診：服上藥后哮喘消失，鼻涕中帶血絲已消失，仍有輕咳少痰外，復受風，痰黃、鼻塞，去首診方中“三炭湯”(金銀花炭、黃芩炭、側柏炭)，痰色白，兼淡黃為濕從熱化之象，故首診方中加入天竺黃、海浮石。2018年10月26日三診：服二診藥后，患兒哮喘再度明顯好轉，哮停喘止，晨有輕咳、痰減色白，鼻塞已不明顯，但仍自感體倦、腹脹、平日便散、汗多。根據上述病情哮停、喘止及痰色變化，二診方中減裁化痰定喘湯及清熱化痰藥味天竺黃、海浮石，加入四君子湯、玉屏風散用以補益肺脾以療體倦、腹脹、便散、汗多等肺脾氣虛諸癥：連翹10 g，防風8 g，辛夷10 g(包煎)，菖蒲8 g，杏仁6 g(后下)，蘇子8 g，前胡、夏枯草、浙貝母、昆布、路路通、太子參、茯苓、炒白術各10 g，炙甘草6 g，炙黃芪10 g， 甜葉菊2 g。上藥水煎服，每日2次，早晚各1次，每次125 mL，飯后服用。2018年11月7日四診：服上藥后，病情穩定明顯好轉，哮喘諸癥除偶有輕咳外，已無不適。繼服膏方緩調，鞏固緩解療效，為防止再度復發，三診方中已具有祛除余邪未盡諸癥的方藥，又含有補益肺脾的四君子湯、玉屏風散的方藥，以此方化裁做膏方緩調：連翹75 g，防風、辛夷、菖蒲、蘇子、前胡各50 g，夏枯草、浙貝母、昆布、路路通、太子參、茯苓、炒白術各75 g，炙甘草30 g，炙黃芪75 g，甜葉菊15 g，飴糖150 g。上方一料做膏方，每袋15 g，日服1次，每次1袋，溫開水15 g飯后30 min沖服。藥后病情持續緩解，未再復發，本膏方連服2料，時達3個月，病情緩解。

按語：本驗案是支氣管哮喘合病過敏性鼻炎、腺樣體肥大、鼻衄的病例，因此對幾病進行聯合治療是盡快緩解哮喘患兒臨床癥狀的最佳選擇。

在本案中佘師認為腺樣體肥大應歸屬到中醫“鼻窒”病的范疇。過敏性鼻炎的長期存在是導致腺樣體肥大的重要原因。它的病理特點既有急性發作期炎癥特點，又有反復發作遷延不愈慢性炎癥增生、纖維化的病理特點。因此治療原則應以清熱消腫、活血化瘀、軟堅散結為主，佘師經驗方為夏枯草、浙貝母、昆布、路路通4種藥味組成“消腫散結湯”，療效顯著。本案中涕中帶血絲，屬中醫“鼻衄”，過敏性鼻炎引起的鼻出血主要原因時鼻黏膜的水腫，毛細血管的充血擴張，出血位置大都在鼻中隔前下方。中醫認為風為陽邪，善行走上，邪熱灼傷鼻竅脈絡，迫血外溢，而致本病。佘師在臨證時善用自己多年經驗方“三炭湯”治療鼻衄，“三炭湯”由黃芩炭、側柏炭、金銀花炭組成，意在清熱涼血止血。

佘師在慢性持續期適時的介入中藥膏方的治療取得了滿意的療效，患兒的哮喘得到了穩定的緩解，解決了長期以來西藥治療中依從性差的問題。

5 體會

在跟隨佘繼林老師學習過程中，體會到佘師兒童哮喘的臨證思路，兼容了中西醫雙方的整體觀念，將現代醫學的哮喘分期及合病、并病、繼發病的分期分病治療與中醫的辨證論治相結合，在慢性持續期及緩解期將膏方適時介入，提高了療效，減少了激素等西藥的應用，降低了哮喘的復發率，提高了患兒治療的依從性，特色獨具，應進一步挖掘、整理和推廣。