從中醫經典毒邪論治銀屑病探析*

河北省承德縣中醫院 宮春明 王利梅 祁鳳華 石小東 郭鳳陽

指 導 李佃貴△△(承德 067400)

提要 銀屑病是臨床上最為常見的慢性炎癥性皮膚病，傳統中醫藥憑借其特有的多靶點作用、整體調節的優勢在銀屑病的防治中發揮了積極的作用。本文通過溯源中醫經典總結出毒邪的特性，結合銀屑病疾病特點進而提出“血熱蘊毒”為銀屑病的核心病機。而后總結當代多位皮膚科專家辨證經驗同時挖掘涼血解毒中藥治療銀屑病的靶點，以進一步豐富與拓展毒邪理論在難治性皮膚科疾病的應用。

銀屑病是臨床上最為常見的慢性炎癥性皮膚病，鱗屑性紅色丘疹或斑丘疹表面覆有銀白色鱗屑局 限或廣泛分布為其特征性損害表現，[1]具有病程長、易復發的特點。銀屑病發病原因[2]復雜，與遺傳、感染、內分泌紊亂、代謝障礙、精神神經因素及免疫功能異常有關，銀屑病還與代謝綜合征、肥胖、自身免疫性疾病等疾病相關，屬多因素疾病。因該病病程長、易復發，患者以青壯年患病者居多，給患者身心健康帶來嚴重不良影響，同時銀屑病易合并其他系統異常，易伴內臟和關節損害。銀屑病是常見疑難病，也是皮膚病學領域內重點研究的疾病之一。當前[3-4]多用局部涂抹潤濕劑、皮質類固醇、維A酸類、維生素D衍生物等活性藥物，或使用甲氨蝶呤、環孢素、富馬酸鹽或生物制劑進行全身治療，但不良反應多，且治療效果個體差異大、復發率高。傳統中醫藥憑借其特有的多靶點作用、整體調節的優勢在銀屑病的防治中發揮了積極的作用。在跟隨國醫大師李佃貴教授學習期間，我們基于經典毒邪理論、李教授之“濁毒理論”[5]及現代多位當代名家經驗結合臨床實踐提出“血熱蘊毒”為銀屑病的核心病機，治以“涼血祛毒”為主，現闡述如下。

1 毒邪理論經典溯源

毒是中醫學重要的概念，毒邪在《辭源》中解釋為：“惡也、害也、痛也，及物之能害人者，皆曰毒”，《金匱要略心典》中說：“毒，邪氣蘊結不解之謂。”毒邪為病氣，有廣泛的含義，其泛指一切具有令人致病、癥狀較重、頑固難去之病邪。毒邪不僅是病因，還可作為疾病的病機。

1.1 毒邪之種類

毒邪分3類，即內傷之毒、外感之毒、病理產物之毒。《形色外診簡摩·傷寒舌苔辨證篇》云：“風邪入胃，肺則凝塞，所以一日為風，二日為熱，三日為火，熱甚之故，熱與風邪相搏，凝塞成毒。”《素問經注節解·調經論篇》曰：“外傷寒毒，內薄諸陽，寒外盛則皮膚收，皮膚收則腠理密，故衛氣稽聚無所流行矣。”《素問經注節解·熱論篇》云：“其傷于四時之氣，皆能為病，以傷寒為毒者最。乘殺厲之氣，中而即病，名曰傷寒。”以上論述了外感之毒。熱蘊化毒，毒常蘊熱，《諸病源候論·毒瘡候》曰：“此由風氣相搏，變成熱毒。”故熱毒是“毒”的最常見形式。內傷之毒多由七情內傷、飲食失節、勞逸失度導致。其根本為氣機紊亂陰陽氣血失調而內生諸毒，在《素問·五常政大論》云：“少陽在泉, 寒毒不生, ……陽明在泉, 濕毒不生, ……太陽在泉, 熱毒不生, ……厥陰在泉, 清毒不生, ……少陰在泉, 寒毒不生……太陰在泉, 燥毒不生。”指出了內生之毒的產生和制約之法；《黃帝內經靈樞集注·寒熱病》云：“五臟漸積之郁毒，外應于血氣之不和而為癰疽。”指出臟腑功能失調可生毒，或本臟病或傳至他臟。病理產物形成的毒，多泛指痰飲、瘀血，這些產物作用于人體蓄久成毒，膠結黏滯，加重病情。《圣濟總錄·傷寒后變成瘧》曰：“治傷寒后變成瘧，痰毒壅脾肺，面色萎黃，寒熱時作，人參常山湯方。”論述了痰毒的形成。《金匱要略心典》曰：“熱從毒化，變從毒起，瘀從毒結”描述了瘀毒的形成過程。

1.2 毒邪之致病特點

毒邪有3大致病特點，一為痰瘀蘊毒，伺時而動。《時病論·卷之一》曰：“所謂最虛之處，便是容邪之處。”又有《瘟疫論·行邪伏邪之別》云：“邪伏于膜原，如鳥棲巢，如獸藏穴，營衛所不關，藥石所不及，至其發也，邪毒漸張。”其常依附于六淫邪氣侵襲人體薄弱之處，毒邪蘊積，潛伏體內，不立刻發病，伏而后發，滯留之處氣血津液無法正常運行成痰瘀，痰瘀膠結不化，積蓄成毒，逐漸成“痰瘀蘊毒”之勢，故其病程長，病情頑固，伏隱于體內伺機而動，外發之時，毒邪更為暴張。二為繁雜多變，纏綿頑固。痰瘀蘊毒，膠著難祛，病勢纏綿，其是諸邪復合形成的病理產物，亦為疾病的致病因素，因此，不單單會加重原有病癥還有可能引發新的病癥，在《溫熱經緯·葉香巖三時伏氣外感篇》章虛谷言：“夫人身五內腑，外營衛，于中十二經、十五絡、三百六十五孫絡、六百五十七穴，細微幽奧，曲折難明。今以一郡一邑之地，匪類伏匿，猶且不能覺察。況人身經穴之淵邃隱微，而邪氣如煙之漸熏，水之漸積，故如《內經》論諸痛諸積，皆由初感外邪，伏而不覺，以致漸侵入內所成者也。”毒邪深蘊廣泛，病情多變反復，以致屢治屢發。三會暗耗精血，漸損體用。肌體內之邪氣如煙之漸熏，水之漸積，影響經絡通暢，干擾臟腑正常的功能，隨著時間的延長更為耗損精血，以致正虛邪戀，使疾病更加遷延難愈。

2 毒邪內蘊是銀屑病發病的核心病機

銀屑病屬中醫“白疕”“干癬”“疥癬”等范疇，《太平圣惠方》曰：“此由風濕邪氣，客于肌腠，復值寒濕與氣血相搏，則血氣否澀，而發此疾也。”來闡明此病病因病機，《醫學入門》云：“疥癬皆因血分燥熱，風毒為外因，內外因相合而致病。”銀屑病的臨床表現與毒邪致病特點十分相符，銀屑病由外感淫邪壅于皮膚而表現出紅斑、鱗屑，其皮損為充血性的皮疹，壓之褪色，而表面干燥，附有鱗屑，騷之成片，說明熱毒內盛，煎灼陰液，血行不通暢，或毒邪內阻，影響津液透達，導致肌膚失養，毒邪聚于皮膚腠理，氣血郁滯，經絡阻塞，毒邪積久難化，日久造成臟腑功能失調，氣滯、血瘀、痰結、郁火合并濁毒，伏于營血而發病。其皮損肥厚且頑固難消，若熱毒蘊結日久，傷陰耗血，生風化燥導致皮損干燥皸裂，纏綿難愈。“毒”在銀屑病的發生發展中有著重要影響，毒邪內蘊是為銀屑病發病的核心病機。在遣方用藥上應合用解毒藥物，在理論與臨床應用方面也應有所涉獵。

3 涼血解毒法為治療銀屑病防治的治療總則

毒蘊血中，遍布游走周身，從血論治是目前各家的一致思路，[6-7]歐陽恒教授[8]提出毒瘀證治療銀屑病，并以清熱解毒，活血化瘀治療；劉復興教授[9]經驗認為濕邪蘊化熱毒，客于營血，氣血兩燔，表現為銀屑病；李佃貴教授[3]提出銀屑病是濁毒伏于營血而發病，“毒”可由熱化或濁生。鐘老[10]認為毒邪是病機核心，病情反復難愈是由于余毒未盡的緣故，治療一是解毒、二是酌以化瘀、三是兼顧陰液，治以解毒涼血化斑，常用黃連解毒湯加減。現代研究發現，涼血解毒法的療效相較于常規的清熱化濕法更好。銀屑病患者血清總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和甘油三酯(TG)均高于正常水平的銀屑病患者。[11]楊素清等[12]用蜈蚣敗毒飲(蜈蚣、烏梢蛇、土茯苓、鬼箭羽、紫草、甘草)治療銀屑病(血瘀證)患者，治療后患者的銀屑病面積與嚴重性指數(PASI)降低，較治療前TC、TG水平降低,且TC與TG數值降低越多，PASI評分改善越大。組間比較發現，服用蜈蚣敗毒飲組患者較服用郁金銀屑片組患者PASI評分更低，療效更佳。

4 涼血祛毒法治療銀屑病靶點探析

銀屑病的確切發病機制目前尚未完全明確，遺傳因素、環境誘因、免疫應答異常等相互作用，導致角質形成細胞(KC)異常增殖與細胞的炎癥反應。通過大量的文獻檢索，筆者歸納總結發現涼血解毒中藥可能通過以下信號通路治療銀屑病。

4.1 輔助性T細胞17(Th17)相關信號通路

目前現代研究廣泛認為銀屑病是由于表皮固有免疫與適應免疫系統失調進而引起的免疫性介導疾病。[2，13]Th17細胞亞群被認為是參與其發病的關鍵調控途徑中的基礎細胞，分化成熟的Th17細胞可分泌白介素17(IL-17)、白介素21(IL-21)、白介素22(IL-22)、白介素23(IL-23)等多種細胞因子，激活、誘導或加劇肌體的炎癥反應。已有研究發現銀屑病發病與IL-23/Th17[14]，調節性T細胞(Treg)/Th17[15]、Th1/Th2與IL-17/Th17[16]等信號通路密切相關，安月鵬、楊素清等[17]觀察蜈蚣敗毒飲對轉基因銀屑病模型小鼠的影響，結果發現蜈蚣敗毒飲可以顯著的降低皮損中的IL-17和IL-23蛋白含量(P<0.05),且PASI評分會隨著IL-17和IL-23蛋白含量的降低出現更明顯的改善。后期其團隊又進行一系列研究[18-19]，發現其在Thl/Th2、IL-23/Th17與IL-17/Th17細胞通路等方面有顯著的干預作用。張朋月等[20]用涼血解毒方(水牛角、生地黃、白茅根、土茯苓、丹參、白花蛇舌草、大青葉、紫草、赤芍、牡丹皮)治療普荼洛爾致銀屑病樣皮損的豚鼠，結果顯示涼血解毒方可抑制異常活化的Thl7細胞功能，調節IL-23/Thl7細胞軸，降低IL-17、CCR6的水平，抑制KC的形成，樹突狀細胞產生CCL20,最終減輕了銀屑病的炎性反應。

4.2 腫瘤壞死因子-α(TNF-α)

血清TNF-α是輔助性T淋巴細胞(Th)1接受刺激后分泌的主要細胞因子，Th1還分泌IL-1、IL-2、干擾素(INF)-β、γ，同時Th2分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-10等，而TNF-α也會刺激IL-6和lL-8分泌水平增高。TNF-α是銀屑病的關鍵炎性介質[21]，靳艷玲等[22]采用清熱涼血方(生地黃、馬齒莧、金銀花、土茯苓、赤芍、紫草根、知母、莪術、苦參、牡丹皮)治療銀屑病，治療后,研究組TNF-α、IL-17、IL-6水平及疼痛評分、皮膚病生活質量量表評分、銀屑病面積與嚴重性指數評分均低于對照組。嚴張仁等[23]用涼血解毒透表方(土茯苓、生地黃、紫草、鬼箭羽、莪莫、丹參、浮萍、金銀花、連翹、淡竹葉、牡丹皮、 白鮮皮、僵蠶、苦參、青黛、甘草)治療尋常型銀屑病，結果顯示，涼血解毒透表法可顯著降低銀屑病患者外周血TNF-α水平，提示涼血解毒透表中藥具有抗TNF-α、抑制白細胞的趨化反應，進而具有調整KC異常增殖分化和降低肌體炎癥反應的作用。

4.3 信號轉導及轉錄激活因子3(STAT3)信號通路[24]

STAT3是調節肌體免疫應答反應的一種重要的轉錄因子，在介導KC異常增殖與凋亡的過程中發揮重要作用，[25]STAT由INF-γ和IL-6激活，通過參與Th17細胞分化、KC過度增殖與異常分化、延遲細胞凋亡、激化肌體炎癥反應與真皮血管增生等病理過程，在銀屑病發病中起關鍵作用。其表達與銀屑病皮損的程度密切相關[26-27]，溫柔等[28]用清熱解毒，涼血活血作用的銀屑平丸(生地黃、牡丹皮、丹參、紫草、半枝蓮、大青葉、白花蛇舌草、女貞子、旱蓮草、麥冬、白鮮皮、山藥、甘草)治療21例尋常型銀屑病患者，8周后，用免疫組化法檢測其治療前后皮損STAT3、P-STAT3的表達，并與20例整形切除術后的正常皮膚相比較.結果發現銀屑平丸治療組治療前皮損STAT3、P-STAT3的表達較正常組相比明顯升高，治療后皮損STAT3、P-STAT3的平均灰度值較治療前表達明顯下降，說明在銀屑病中存在高表達的STAT3、P-STAT3，并與銀屑病的發生、發展相關。推測銀屑平丸通過降低STAT3、P-STAT3的表達水平,調節銀屑病中KC的過度增殖和細胞凋亡,改善銀屑病對肌體的損傷。張潤田等研究[29]發現，異常活躍的JAK1/STAT3信號通路的是銀屑病患者形成血熱證臨床表現的重要因素。陳曦等[30]以消銀解毒方治療植物血凝素(PHA)和IL-6誘導人急性 T淋巴細胞白血病細胞株(Jurkatt)淋巴細胞建立T細胞異常活化的血熱證銀屑病病理細胞模型，中藥組相較于對照組可以明顯觀察到JAK1、STAT3、GP130的蛋白和mRNA表達量的下調，提示消銀解毒方顆粒通過抑制JAK1/STAT3信號通路開放進而抑制異常活化的T細胞在治療銀屑病中發揮其治療作用。

5 小結

隨著時代發展與環境改變，當代疾病譜已發生了巨大變化，新的疾病、新的癥狀日益增加，對醫學發展和疾病診療提出新的挑戰。近年來毒邪理論受到廣泛關注，相關研究在理論上已基本完備，其歷史沿革、病因病機等已基本闡明，現代對于涼血解毒法治療銀屑病的臨床研究如火如荼，臨床治療效果良好。本文對基于經典毒邪理論，一方面為中醫藥復方精準治療銀屑病提供理論基礎，另一方面對現代研究進行綜述以為涼血解毒法尋找治療靶點，以進一步豐富與拓展經典毒邪理論在難治性皮膚科疾病的應用。