靜脈血栓栓塞癥風險評估工具研究進展

王 辰，劉常清，安晶晶，譚永瓊，廖安鵲，羅艷麗

（四川大學華西醫院，四川610041）

靜脈血栓栓塞癥(VTE)是指血液在靜脈內不正常的凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病，深靜脈血栓(DVT）和肺動脈血栓栓塞癥(PTE)是VTE 在不同部位和不同階段的兩種表現形式，其中DVT 是術后常見并發癥[1]。而且DVT 最主要的危害是肺栓塞，嚴重者出現心源性休克，甚至猝死，是靜脈血栓的重要死亡原因。有報道指出，美國每年有2 萬人死于肺栓塞，其中11%在發病1 h 后死亡[2]。全球VTE發病率存在地區差異，2017 年有研究發現，亞洲人群VTE 發病率是歐美國家VTE 發病率的15%～20%[3]，但是有上升趨勢。我國靜脈血栓研究組對國內90 所醫院10 年內的105 723 例住院病人進行回顧性研究發現，VTE 病人住院率從3.2/10 萬上升至17.5/10 萬[4]。VTE 也是住院病人中比較常見的疾病，有研究報道，在沒有任何預防措施的前提下，內科及外科住院病人中VTE 的發生率高達10%～40%[5]。且VTE 的發病受多種因素的影響，其臨床表現常常難以識別，易被漏診或治療不當，導致病死率升高。如果長期無法治愈，會發展為慢性血栓性疾病,如血栓形成后綜合征、慢性肺動脈高壓，嚴重影響生活質量。VTE 是一個可以被預防的疾病，準確評估病人VTE 風險是采取預防措施的重要環節，是為病人提供精準預防措施的關鍵[6-7]。隨著對VTE 風險因素評估的深入研究，國內外相關學者研發出了多種風險評估工具。

1 國內外團體風險評估工具的研究進展

團體風險評估是將病人從總體上進行風險分類，依據病人群體主要危險因素進行風險分級，是一種粗略的風險評估方法，忽略了病人的個體風險因素特征及其變化，對于不同疾病病人的評估應用存在一定局限性，建議采用能夠評估病人個體特征的工具，更準確地進行VTE 風險分級。為采取適宜的預防措施，國內外相關指南建議也逐漸從團體評估方法轉向病人個體風險因素的評估。

1.1 美國胸科醫師學會相關指南 2001 版美國胸科醫師學會(American College of Chest Physicians，ACCP)預防指南提出，以病人年齡為基礎，綜合考慮病人的手術大小及有無其他危險因素，將病人VTE 風險劃分為低危、中危、高危和超高危4 個危險分層[8]。2008 版ACCP 臨床實踐指南中，依據活動程度、手術類別和出血的風險，將病人VTE 風險劃分為低危、中危、高危3個風險層次[9]。2001 版與2008 版ACCP 臨床實踐指南均只考慮到主要危險因素，忽略了病人的個體差異，同時受評估者自身經驗和主觀判斷等主觀因素的影響，很難提供科學有效的個體化VTE 預防措施。有研究認為，該評估方法缺少對個體特征的評估，不能對病人的VTE 風險進行更準確的判斷[10]。2012 年ACCP 實踐指南執行概要中建議對VTE 的預防更加個體化，評估病人VTE 發生的風險因素，根據病人風險分層，有針對性地采取預防措施，降低VTE 的發生率[11]。

1.2 英國國家衛生與臨床優化研究所相關指南2010 年3 月英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）發布的《靜脈血栓栓塞癥：降低住院病人深靜脈血栓形成和肺栓塞的風險指南》[12]適用于所有住院成年病人。指南中指出內科病人的高危風險包括已經或預期需制動≥3 d、病人預期與平時相比活動減少；外科病人高危風險包括全身麻醉外科手術時間＞90 min、盆腔及下肢全身麻醉手術時間超過60 min、預期需要制動者。同時要求對所有入院病人進行VTE 風險評估，當病人發生病情變化時，需要重新評估，并且強調綜合評估判斷病人的血栓風險干預措施是否恰當及其出血風險。

1.3 中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南2009 年6 月中華醫學會骨科學分會在參考ACCP 預防指南[9]及2005 版Caprini 風險評估模型[13]的基礎上，發布了《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》[14]，指南中依據骨科病人手術時間、年齡及有無危險因素等，將骨科手術病人發生VTE 的危險度分為低度、中度、高度、極高度4 個層次。2016 年新版指南[15]推薦使用2010 版Caprini 血栓風險因素評估骨科大手術后的VTE 風險，并評價該評估方式是基于臨床經驗和循證醫學證據設計的一個有效且簡單可行、經濟實用的VTE 風險評估工具。

2 國外個體風險評估工具研究進展

2.1 深靜脈血栓栓塞風險評估工具

2.1.1 Wells DVT 評分法 由加拿大學者Wells 等[16]在1995 年設計應用于門診病人的評分量表，是一種DVT 臨床預測方法，隨著研究的不斷深入及臨床實際應用的探索，Wells 將其簡化，最終形成Wells DVT 評分法和Wells PTE 評分法兩個獨立的量表[17]，Wells DVT 評分量表包括9 個陽性危險因素和1 個陰性危險因素，存在陽性因素計1 分，存在陰性因素計-2 分，根據總分情況將病人分為2 組，＜2 分為不太可能發生DVT，≥2 分為非常可能發生DVT，主要應用于門診病人，亦可用于住院病人[18]。美國胸科醫師學會循證臨床實踐指南第9 版（ACCP-9）[19]建議用DVT 臨床可能性來指導其診斷過程，而Wells DVT 評分研究最為充分。Wells 評分法主要針對疑似DVT 或PTE 病人，用于VTE 的早期診斷和排除，特點是內容簡單明了，操作易行，對臨床技能培訓要求較低，但是受主觀因素影響較大，對DVT 的預測或診斷效能較低，單純依靠臨床的癥狀和體征診斷是遠遠不夠的，建議結合血漿D-二聚體、多普勒超聲血流檢查等輔助檢查結果使用。

2.1.2 Autar 血栓風險評估量表 該量表由英格蘭德蒙特福特大學學者Autar[20]于1996 年設計，量表包括年齡、體質指數、肢體活動度、特殊風險類（服用避孕藥、懷孕）、創傷等7 個條目，每個條目計1～7 分。根據總分情況將病人分為3 組，7～10 分為低危，11～14 分為中危，≥15 分為高危，根據風險分級不同推薦了相關的預防措施，應用于所有住院病人DVT 風險評估。有研究證明，該量表中的危險因素是由最佳實踐、系統評價及Meta 分析得出的，具有良好的可靠性、敏感性和特異性[21]。Desouky 等[22]將該量表用于血管外科病人中，報道顯示具有較好的敏感度和特異度。王穎等[23]將該量表應用于骨科大手術病人圍術期DVT 風險評估，結果顯示該量表有利于醫護人員識別高危病人，采取預見性治療與干預措施，降低骨科大手術病人圍術期DVT 的發生率。該量表所包含的風險因素與ACCP-9 指南中提到的DVT 風險因素一致，評估內容比較全面，針對個體化評價效果較好，但是由于條目較多，在臨床運用中比較煩瑣，花費時間較多，對于評估急危重癥病人來說不夠便捷。

2.2 肺栓塞風險評估工具

2.2.1 Geneva 評分量表 該量表由Wicki 等[24]在2001年通過對急診科1 090 個連續病例資料做回顧性分析研究，篩選出相關危險因素制定而成。2006 年，Le Gal等[25]對該量表進行了修訂，制定了修正版Geneva 評分量表，包括年齡、心率、1 個月內手術史、活動的惡性腫瘤等9 個條目，每個條目計1～5 分，根據總分情況將病人分為3 組，0～3 分為低度可能性，4～10 分為中度可能性，≥11 分為高度可能性，用于評估肺栓塞臨床可能性。修正版Geneva 評分量表采用完全客觀的指標進行評分，具有方法簡單且不易受主觀因素影響的優點，但是該量表更側重于PTE 的早期診斷，而非對PTE 發生風險的早期預測評估，所以不適合指導臨床預防措施的實施。

2.2.2 Wells PTE 量 表[26]Wells PTE 量 表 包 括7 個危險因素，關于總分分組有兩種情況：一種是分為3組，＜2 分為低度可能，2～6 分為中度可能，＞6 分為高度可能，便于PTE 的早期診斷；另一種是需要與血漿D-二聚體檢測結合使用，分為2組，≤4分為低度可疑，≥5 分為高度可疑，便于PTE 的排除診斷，避免不必要的影像學檢查。而對于疑似急性PTE 的病人，常使用簡化Wells PTE 評分量表，該量表包括6 個陽性危險因素和1 個陰性危險因素，將病人劃分為2 組，＜2 分為不太可能，≥2 分為非常可能[27]。

2.2.3 肺栓塞嚴重指數（PESI） 該指數由Aujesky等[28]設計而成，包括年齡、男性、心力衰竭、慢性肺部疾病等11 個條目，除年齡外，其余條目計10～60 分，總分≤65 分為Ⅰ級，66～85 分為Ⅱ級，86～105 分為Ⅲ級，106～125 分為Ⅳ級，＞125 分為Ⅴ級，其中Ⅰ級和Ⅱ級為低危，Ⅲ級和Ⅳ級為中危，Ⅴ級為高危。Jiménez等[29]在PESI 的基礎上于2010 年設計了簡化版的肺栓塞嚴重指數（sPESI），包括6 個條目，每個條目計0～1分，＜1 分為低危，≥1 分為高危，其與原量表相比有相似的預后準確性和臨床實用價值[30]，2014 年歐洲心臟病學會關于無休克臨床特征的病人的急性肺栓塞的診斷和管理中，推薦使用PESI 及sPESI 量表評估[31]。

2.3 靜脈血栓栓塞風險評估工具

2.3.1 Caprini 風險評估模型 該評估模型由美國西北大學學者Caprini[13]研究開發，于1991 年最初應用于所有住院病人，經過不斷研究于2005 年形成了較為成熟的風險評估模型，該量表包含一般情況、體質指數、VTE 病史等40 個危險因素，按不同因素對VTE 風險的影響不同，危險因素分別計1～5 分，根據總分將病人分為4 組，0～1 分為低危，2～＜3 分為中危，3～4 分為高危，≥5 分為極高危，主要用于外科病人VTE 風險評估，是目前國際上應用最廣泛的VTE 風險評估模型。ACCP-9 指南推薦應用于非骨科手術病人VTE風險評估。國內亦有研究表明，其可有效篩選VTE 高危人群，尤其適合手術病人DVT 發生風險的預測[32]。2010 年，Caprini[33]在2005 版的基礎上增加了新的風險因素（如既往淺靜脈血栓病史），并對部分老的風險因素權重進行了更改，形成新版Caprini 風險評估模型，但是其風險分級對應的預防措施未改變。有研究認為，2005 版風險評估模型能更有效地進行風險分層，而2010 版Caprini 風險評估模型可能過高地估計了VTE 發生風險，并認為2010 版風險評估模型在推廣使用前還需要廣泛驗證[34]。2015 年我國《中國腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥的預防與治療專家指南》[35]將2005版Caprini 風險評估模型列為我國腫瘤病人的VTE 風險評估方法之一，但是《胸部惡性腫瘤圍術期靜脈血栓栓塞癥預防中國專家專家共識》[36]指出，如果按照2005版Caprini 模型風險分級，幾乎所有住院的胸部惡性腫瘤病人都是高危風險層級，所以并不適合胸部惡性腫瘤病人，國外有胸外科醫師使用改良版的Caprini 模型[37]，將風險分為3 個級別（0～4 分為低危，5～8 分為中危，≥9 分為高危），認為更適用于胸部惡性腫瘤病人，《胸部惡性腫瘤圍術期靜脈血栓栓塞癥預防中國專家專家共識》推薦使用改良Caprini 風險評估模型對胸部惡性腫瘤住院病人進行動態評估。而且有國外學者使用改良版模型評估肺癌手術病人VTE 的風險，當以總分9 分為高危組的分界線時，其預測的特異度、靈敏度及準確性均在60%以上[38]，目前國內改良版Caprini模型的研究報道較少。2005 版Caprini 風險評估模型包括多種危險因素，涉及廣泛，而且當危險因素變化時，能夠及時對病人進行風險評估，重新進行風險分級并根據分級采取相應的預防措施，達到了動態評估、針對性預防的效果。

2.3.2 Rogers 評估量表 該量表由美國哈佛醫學院教學附屬醫院布列根和婦女醫院的Rogers 等[39]在2007 年通過對183 069 例血管外科和普通外科手術的病人使用多元Logistic 回歸分析方法確定病人術后VTE 的高危獨立因素建立的。包括性別、身體狀況分級、呼吸機依賴、傷口類型（清潔/污染）、癌癥擴散等26 個條目，每個條目計0～9 分，根據總分將病人分為3組，＜7 分為低危，7～10 分為中危，＞10 分為高危，主要適用于外科病人。ACCP-9 指南推薦外科病人使用該模型，并指出其不夠簡單易用，具有局限性。我國有研究報道聯合使用Caprini 和Rogers 風險評估模型在胸外科手術后病人中篩選VTE 是有效的，但是單獨使用Rogers 風險評估模型可能不太適用于胸外科手術病人，聯合使用評估的準確性均高于單獨使用任一模型[40]。亦有研究表明，Rogers 血栓風險評估模型對胸外科肺癌病人圍術期VTE 風險層級評估有效性尚顯不足，可能需要對評分量表納入更細的實驗室指標及診斷截斷值才能有助于提高量表的特異性，并提議建立符合我國人群特質的肺癌外科病人血栓風險評估量表體系[41]。由此可見該模型是否適合胸外科病人可能需要進一步驗證。

2.3.3 Kucher 風險電子評估模型與Padua 預測評分表 Kucher 風險電子評估模型是由Kucher 等[42]研發的VTE 風險電子評估模型，包括惡性腫瘤、VTE 疾病史、肥胖、臥床休息及使用激素替代療法或口服避孕藥等8 個條目，每個條目計1～3 分，當總分≥4 分時提示VTE 風險增加。病人VTE 風險評估方案是將計算機預警程序與醫院病人數據庫相鏈接，以4 分作為臨界點，該預警程序中VTE 風險評估采用Kucher 風險評估模型，有利于提高醫生對VTE 風險的識別能力。Padua 預測評分表由意大利帕多瓦大學血栓栓塞中心專家Barbar 等[43]2010 年在Kucher 模型的基礎上設計開發，包括活躍癌癥、VTE 病史、活動度降低、血栓形成傾向的病情、創傷手術（1 個月內）、高齡（≥70 歲）、正在進行激素治療等11 個條目，每個條目計1～3 分，根據總分將病人分為兩組，＜4 分為低危，≥4 分為高危，主要用于評估內科住院病人的VTE 風險。該量表具有良好信效度，被認為是最適合內科住院病人的風險評估模型[44]，我國2015 年版《內科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防的中國專家建議》[45]推薦該量表可用于內科住院病人。國內有研究用回顧性病例對照的方法驗證了Padua 評分表可有效評估ICU 病人發生VTE 的風險[46]；亦有研究報道Padua 量表比Autar 量表更適用于評估和篩查癌癥住院的VTE 高危病人[47]。ACCP-9指南中推薦該評分表用于內科病人，但是指南中也提及該工具相關驗證研究樣本量小，屬于次優的驗證研究。且有研究發現，該量表評估內科住院病人VTE 風險分層特異度低，多項危險因素及其權重分布不合理，臨床價值有限[48]，提示該量表用于內科病人VTE 風險評估還需要大樣本的前瞻性研究驗證。

2.3.4 Khorana 風險評估模型 該模型是由美國羅徹斯特大學Khorana 等[49]根據腫瘤化療病人的特點于2008 年研制，包括腫瘤部位、化療前血小板計數、白細胞計數、血紅蛋白、體質指數5 個條目，每個條目計0～2 分，依據總分將病人分為3 組，0 分為低危，1～2 分為中危，≥3 分為高危，用于評估門診癌癥化療病人VTE的發生風險。但是相關研究指出，Khorana 評估模型靈敏度、特異度均較低[50-51]，需要進一步確認模型的適用人群；國內亦有研究證明該模型對住院腫瘤病人并不適用，未顯示出確切的評估價值[52]。有研究通過對納入的9 篇文獻進行腫瘤病人VTE 風險評估效能的Meta 分析，結果顯示，Khorana 風險評估工具對腫瘤病人VTE 高危病人的篩查效能處于中等水平，提示慎用該評估模型對腫瘤VTE 高危病人的篩查，建議聯合其他評估工具，提高評估準確性[53]。

2.3.5 其他評估工具 McCaffrey 等[54]于2007 年在JFK 醫療中心制定了JFK 醫療中心風險評估量表，有9 個條目，每個條目計1～3 分，可應用于所有住院病人。目前該量表相關的應用報道極少。陳亞萍等[55]結果顯示，JFK 量表對所有病人尤其是手術病人的VTE風險預測價值較弱。密歇根大學醫學中心、利哈伊谷醫院和辛辛那提大學醫學中心的學者于1997 年設計的簡明血栓栓塞風險評估（RAP 風險評估工具）[56]包括4 個維度、19 個條目，每個條目計2～4 分，主要用于評估創傷病人的VTE 風險。但目前對于RAP 評分法在對創傷病人VTE 風險進行分層方面的觀點存在爭議，有相關研究報道RAP 評分法與創傷病人VTE 風險呈高度相關，是一種有效的風險評估工具[57]；但是有研究認為，低高危風險分級的臨界值設置不恰當，不能完全依靠RAP 進行VTE 風險分層及采取相應措施[58]。該評分法能否作為創傷病人VTE 風險評估仍需更多的研究進行論證。

3 國內個體風險評估工具研究進展

3.1 外科手術病人術后下肢深靜脈血栓形成風險評估表 該量表由詹燕等[59]參考國外的Wells DVT 量表、修正的Geneva 量表及ACCP-9 指南推薦的DVT危險因素評分標準于2015 年設計而成，包括10 個條目、53 個選項，各選項計1～3 分，依據總分將病人分為4組，0～4 分為低危，5～8 分為中危，9～12 分為高危，＞12 分為極危，主要適用于外科病人術后下肢DVT 風險評估。該量表還包括標準的預防方案，目前未見有相關應用研究報道。雖然該量表制訂后經過了專家論證，但是其有效性并沒有經過嚴格驗證，因此后續需要進行該量表風險評估、危險度分級的準確性及預防方案有效性的實證研究。

3.2 內科住院病人深靜脈血栓形成風險評估量表該量表由周亞婷[60]以Virchow 血栓形成三要素為理論基礎，廣泛查閱文獻，結合內科住院病人特點及臨床實際工作需求，經過兩輪專家函詢于2018 年設計而成，包括年齡、體質指數、高脂血癥、糖尿病、下肢腫脹、活動嚴重受限等34 個條目，各條目計1～5 分，依據總分將病人分為3組，8～10分為低危，11～15分為中危，≥16 分為高危，主要適用于內科住院病人。該量表的驗證性研究結果顯示可以有效地對內科病人的DVT 發生風險進行評分及危險分層，但是未制訂相應的預防措施，而且是病例回顧性研究，結果可能存在一定偏倚，建議在后續的研究中進一步開展多中心的前瞻性研究，探索其在內科住院病人DVT 風險預測中的價值。

3.3 G-Caprini 風險評估模型 我國婦產科專家團隊于2017 年撰寫了《婦科手術后深靜脈血栓形成及肺栓塞預防專家共識》[61]，并且基于Caprini 評分，結合我國的研究結果[62]，制定了G-Caprini 風險評估模型，包括年齡≥50 歲、高血壓、靜脈曲張、手術時間≥3 h、術后臥床時間≥48 h、開腹手術6 個條目，每個條目計1 分，依據總分將病人分為4 個風險等級，0 分為低危，1 分為中危，2 分為高危，≥3 分為極高危，依據病人的風險等級采取相應的預防措施，該模型中的各個危險因素比較符合我國婦科手術人群特點，實施風險評估快速、簡便，易于臨床推廣應用。

3.4 其他評估工具 國內有學者對國外評估工具進行修訂改良，應用于病人VTE 風險評估與預防中。莊偉清等[63]根據Autar DVT 風險評估單與護理文書管理規范中的DVT 觀察護理單制定成改良Autar DVT 量表，涵蓋了護理評估、護理措施及評估日期等內容，將其應用于腦卒中病人中，結果證實其能預警腦卒中病人DVT 的發生風險，并采取一系列規范的預防和護理措施，有助于減少DVT 的發生。國內也有學者開始對評估工具探索，初步確定了ICU 病人深靜脈血栓形成風險評估指標[64]，具有較高的可信度，但是量表未進行風險分層及推薦預防措施，還需要進一步完善。

4 小結

國外關于VTE 風險評估工具種類較多，越來越向專科化、精細化方向發展，逐漸形成體系，可根據評估對象特點選擇適用的風險評估工具，而且部分風險評估模型已被指南推薦使用。但評估工具質量參差不齊，雖然大部分評估工具經過了驗證研究，但是有些工具卻未經過大樣本前瞻性研究的驗證[43,56]，量表風險評估及風險分級的準確性可能還有優化的空間。提示在制訂評估工具過程中有必要進行前瞻性研究驗證，如有不合適的條目，應進行適當調整。有評估工具[39]在研發過程中建立模型的數據來源本身就有缺陷，影響量表的信效度，而且建立后未得到充分驗證，其評估結果的準確性值得商榷。我國在該方面的研究雖然起步較晚，應用的風險評估工具大部分是國外研發或者在此基礎上改良修訂的，但是隨著不斷深入研究，國內學者也在嘗試研發應用于不同領域的VTE 風險評估工具，由于部分評估工具中的危險因素是參考國外VTE 風險評估工具確定的，能否準確評估病人風險分級還有待進一步驗證。因此，制定符合我國人群特點及文化背景的評估工具，可能更有助于臨床醫務人員早期篩查并及時給予個體化、分級化的預防措施。從VTE 風險評估的時機來看，國內外學者對于VTE 風險評估的研究大部分都集中在外科手術病人術前和術后，或者是對內科病人的風險評估，而針對手術病人術中的危險因素探索較少，手術是病人靜脈血栓發生的重要原因[65]，對于術中的危險因素，如術中低體溫、體位、麻醉藥的使用、血流動力學變化等因素對于病人VTE 發生的影響研究比較少，缺少針對術中病人危險因素的評估及術中預防措施的實施指導、規范或指南推薦，未來研究中可以研發病人術中VTE 風險評估模型，根據病人風險分級，制定預防術中VTE 的針對性措施；在病人圍術期各階段全方面地進行風險評估及個體化預防、治療，精準護理，早篩查、早預防、早干預，盡可能地降低病人圍術期VTE 發生率與死亡率，降低術后并發癥的發生率，提高病人生活質量。