老年病人多重用藥的研究進(jìn)展

李 鳳，王建華，宋開蘭

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,山東250014；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院）

多重用藥是同時(shí)使用多種藥物，通常指5 種及以上藥物的常規(guī)使用，包括非處方藥、處方藥、中草藥及保健品[1]。隨著人口老齡化和共病高發(fā)，多重用藥率正在上升。據(jù)報(bào)道，長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)老年病人多重用藥率達(dá)38.1%～91.2%，且多重用藥可導(dǎo)致入院風(fēng)險(xiǎn)、藥物不良反應(yīng)、跌倒等不良健康結(jié)局[2]，由此嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量，對(duì)衛(wèi)生保健資源支出產(chǎn)生重大影響，已成為全球性的重大公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。2019 年6 月世界衛(wèi)生組織發(fā)布關(guān)鍵行動(dòng)領(lǐng)域的藥物安全[1]，多重用藥的用藥安全是其中一個(gè)領(lǐng)域，并指出為保護(hù)病人免受傷害應(yīng)及早采取行動(dòng)并進(jìn)行有效管理。鑒于病人用藥安全對(duì)實(shí)現(xiàn)全民健康和聯(lián)合國(guó)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)至關(guān)重要，有必要加強(qiáng)老年病人多重用藥的管理。

1 老年病人多重用藥現(xiàn)狀

1.1 多重用藥 老年病人多重用藥問題普遍存在。美國(guó)一項(xiàng)調(diào)查13 869 名社區(qū)老年人（≥65 歲）處方藥使用趨勢(shì)的研究發(fā)現(xiàn)，服用≥5 種藥物的比例從1988年的12.8%增至2010 年的39.0%[3]；新西蘭的多重用藥率也在上升[4]；26.3%～39.9%的歐洲65 歲以上老年人長(zhǎng)期使用5 種以上藥物[5]。我國(guó)60 歲以上社區(qū)老年慢性病病人服用5 種以上藥物的比例為24.38%～69.6%[6-7]，住院病人服用5 種以上藥物的比例為48.0%～95.7%[8-9]，病 人 口 服 藥 種 類 為（10.2±5.6）種[7]，其中中藥制劑因不良反應(yīng)少、安全性大等優(yōu)點(diǎn)使用率達(dá)40.2%～60.7%[7,9-10]。多重用藥最常見的疾病包括高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病、慢性胃炎，服用最多的藥物包括心血管系統(tǒng)藥物、消化系統(tǒng)藥物、神經(jīng)系統(tǒng)藥物[6,8,10]。

1.2 用藥依從性 用藥依從性指病人按醫(yī)囑規(guī)定用藥的順從程度。良好的依從性可保證藥物在血液中維持特定的濃度而達(dá)到治療效果，而不依從用藥則可能導(dǎo)致藥效損失、病情復(fù)發(fā)、疾病加重，甚至是死亡[11]。賴小星等[12]對(duì)北京市某三級(jí)甲等醫(yī)院178 例老年多重用藥病人進(jìn)行用藥依從性調(diào)查，結(jié)果顯示用藥依從率為25.8%，年齡和藥物種類是用藥依從性的危險(xiǎn)因素，用藥知識(shí)水平是保護(hù)因素。Lai 等[13]對(duì)中國(guó)258 例80歲以上老年病人的多重用藥狀況進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，用藥依從率為32.6%。Vicente-Sánchez 等[14]對(duì)其醫(yī)院內(nèi)出院后3～30 d 再入院的65 歲以上老年病人進(jìn)行為期3個(gè)月的觀察性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)57%的病人缺乏用藥依從性，多重用藥、伴有糖尿病和藥物治療困難是其缺乏依從性的影響因素。目前對(duì)于老年多重用藥病人用藥依從性的研究結(jié)果因研究對(duì)象、研究地點(diǎn)、研究工具不同存在差異，總體依從性欠佳。

1.3 藥物素養(yǎng) 藥物素養(yǎng)是個(gè)人獲取、理解、評(píng)價(jià)藥物信息，并運(yùn)用這些信息做出正確用藥決策和行為的能力[15]。良好的藥物素養(yǎng)能夠減少或避免藥物不良事件的發(fā)生。鄭鳳等[16]對(duì)門診病人開展藥物素養(yǎng)調(diào)查，結(jié)果顯示年齡越大、服藥種類越多其藥物素養(yǎng)得分越低，老年人藥物素養(yǎng)有待提高。賴小星等[10]研究發(fā)現(xiàn)，老年人用藥知識(shí)水平不理想，缺乏藥物副反應(yīng)、濫用藥物、服藥劑量方面的知識(shí)。護(hù)理人員作為藥物治療的實(shí)施者和觀察者,其專業(yè)基礎(chǔ)和傳遞有效信息的能力決定健康教育的效果，影響病人藥物素養(yǎng)和參與用藥安全行為。

2 多重用藥對(duì)老年病人健康結(jié)局的影響

2.1 多重用藥對(duì)老年病人衰弱的影響 衰弱是生理儲(chǔ)備功能減弱，多系統(tǒng)失調(diào)，機(jī)體對(duì)應(yīng)激和保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的能力下降，對(duì)應(yīng)激事件易感性增加的老年綜合征[17]。衰弱與殘疾、住院治療和死亡率增加有關(guān)[18]。多項(xiàng)研究表明，多重用藥是老年人衰弱的危險(xiǎn)因素[19-21]。Veronese 等[22]為了解多重用藥與衰弱的關(guān)系，對(duì)北美4 402 例病人進(jìn)行8 年隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用4～6種藥物的病人衰弱風(fēng)險(xiǎn)約為55%，使用7 種及以上藥物的病人衰弱風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)147%。一方面，多重用藥伴有處方不當(dāng)、病人依從性低及藥物不良反應(yīng)時(shí)可加速衰弱的進(jìn)展；另一方面，可能病人本身患有慢性疾?。ㄈ绺哐獕篬23]、糖尿病[24]、心血管疾病[25]）時(shí)多重用藥加重衰弱程度。但一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，多重用藥與衰弱之間關(guān)系復(fù)雜，二者因果關(guān)系不明確，可能是雙向關(guān)系[26]。因此，多重用藥對(duì)老年病人衰弱的影響機(jī)制以及二者的因果關(guān)系需要大樣本、多中心研究及縱向研究進(jìn)一步明確。

2.2 多重用藥對(duì)老年病人跌倒的影響 多重用藥是老年病人跌倒的重要危險(xiǎn)因素。跌倒可導(dǎo)致老年人傷殘、失能等，跌倒引起的后果是老年人的第五大死因，占65 歲以上老年人因傷入院的80%[27]。據(jù)Dhalwani等[27]報(bào)道，使用5 種以上藥物的老年人2 年內(nèi)跌倒率增加21%。而Richardson 等[28]開展的社區(qū)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，多重用藥與跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加無關(guān)，只有包括抗抑郁藥或苯二氮?類藥物在內(nèi)的多重用藥會(huì)導(dǎo)致傷害性跌倒，與易艷芝等[29]的研究結(jié)果一致。由于抗抑郁藥物抑制心血管離子通道，苯二氮?類藥物會(huì)引起頭暈、鎮(zhèn)靜、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)受損和姿勢(shì)失調(diào)，均會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。此外，Montero-Odasso 等[30]認(rèn)為，多重用藥影響步態(tài)表現(xiàn)，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。李梅等[31]通過病例回顧發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科老年跌倒病人大多具有多重用藥的特點(diǎn)，且降壓藥和降糖藥更易導(dǎo)致跌倒。因此，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)降壓藥、降糖藥、抗抑郁藥和鎮(zhèn)靜藥服用后的用藥安全教育，增強(qiáng)病人防跌倒安全意識(shí)，預(yù)防跌倒發(fā)生。

2.3 多重用藥對(duì)老年病人認(rèn)知障礙的影響 多重用藥與認(rèn)知障礙密切相關(guān)，多重用藥可造成認(rèn)知功能下降，導(dǎo)致或加重認(rèn)知障礙，藥物數(shù)量和種類是主要影響因素[32]。Niikawa 等[33]研究證實(shí)，多重用藥（≥6 種）與認(rèn)知障礙有關(guān)，調(diào)整混雜因素后，仍然能夠確認(rèn)多重用藥可以導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，考慮由特定藥物（如精神藥物）或藥物之間的相互作用引起。一項(xiàng)關(guān)于多重用藥（≥5 種）是否導(dǎo)致輕度認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)增加或認(rèn)知能力下降的調(diào)查招募了7 422 名65 歲以上的老年人，認(rèn)知功能評(píng)估采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表及臨床癡呆評(píng)定量表(CDR)，對(duì)混雜因素調(diào)整后，多重用藥導(dǎo)致輕度認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加1.75 倍，癡呆癥的風(fēng)險(xiǎn)增加2.33倍[34]。提示護(hù)理人員在護(hù)理老年多重用藥病人時(shí)，需要加強(qiáng)對(duì)認(rèn)知功能的關(guān)注。

2.4 多重用藥對(duì)老年病人譫妄的影響 譫妄是一種急性發(fā)作的非特異性腦器質(zhì)性綜合征，以覺醒水平和認(rèn)知功能紊亂為主要特點(diǎn)[35]，嚴(yán)重影響病人生理和心理狀態(tài)。多重用藥與譫妄間受多種因素的影響，因果關(guān)系復(fù)雜[36]。Hein 等[37]通過觀察410 例急性老年病房病人住院72 h 內(nèi)多重用藥（≥6 種）與譫妄發(fā)生的關(guān)系，結(jié)果顯示多重用藥是譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而Moorey等[38]調(diào)查譫妄入院老年人與多重用藥的關(guān)系及藥物種類對(duì)譫妄的預(yù)測(cè)能力時(shí)發(fā)現(xiàn)，譫妄組與非譫妄組用藥數(shù)量差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，譫妄入院與多重用藥無關(guān)，只有使用乙酰膽堿酯酶抑制劑能預(yù)測(cè)譫妄發(fā)生。因此,需要進(jìn)一步開展研究探討多重用藥對(duì)老年病人譫妄的影響，減少因多重用藥導(dǎo)致的譫妄損害。

2.5 多重用藥對(duì)老年病人再入院的影響 住院可導(dǎo)致老年綜合征和健康不良事件的發(fā)展，增加出院后死亡、再入院和功能喪失等負(fù)面健康結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)。Sganga等[39]進(jìn)行前瞻性研究，探討480 例老年人急診住院后多重用藥（≥8 種）導(dǎo)致再入院的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)1 年內(nèi)多重用藥病人再入院率（39.1%）高于非多重用藥者（26.9%），調(diào)整混雜因素后多重用藥病人再次住院的風(fēng)險(xiǎn)增加。Fabbietti 等[40]采用前瞻性研究觀察647 例急診入院后出院的老年病人不適當(dāng)用藥和多重用藥（≥8 種）對(duì)3 個(gè)月再入院的影響，發(fā)現(xiàn)多重用藥與3 個(gè)月再入院顯著相關(guān)，而與不適當(dāng)用藥無關(guān)。國(guó)內(nèi)缺少多重用藥對(duì)老年病人再入院影響的報(bào)道，國(guó)外相關(guān)報(bào)道多見于急診入院的老年人，多重用藥的閾值定義不同可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響。

3 老年病人多重用藥的管理

3.1 多學(xué)科參與的處方精簡(jiǎn)/藥物重整模式 處方精簡(jiǎn)/藥物重整都需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的參與。李晨等[41]對(duì)國(guó)外處方精簡(jiǎn)的干預(yù)研究進(jìn)行Meta 分析發(fā)現(xiàn)，處方精簡(jiǎn)不能降低老年多重用藥病人的全因死亡率，也不能減少跌倒病人人數(shù)，但可以減少跌倒次數(shù)，有縮短住院時(shí)長(zhǎng)的優(yōu)勢(shì)。藥物重整旨在最大限度保證用藥安全，實(shí)現(xiàn)藥物治療的準(zhǔn)確性和連續(xù)性，減少臨床用藥差錯(cuò)和藥物不良反應(yīng)。因處方精簡(jiǎn)/藥物重整模式需要醫(yī)生、藥師、護(hù)士及其他衛(wèi)生保健人員的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，且隨著中醫(yī)藥的不斷發(fā)展，服用中草藥的病人比例增高，中西醫(yī)結(jié)合藥物的處方精簡(jiǎn)/藥物重整是一個(gè)挑戰(zhàn)。應(yīng)鼓勵(lì)多學(xué)科參與管理老年病人多重用藥，積極開展研究探討其有效性。

3.2 新型協(xié)調(diào)式初級(jí)護(hù)理模式 設(shè)計(jì)照護(hù)（CBD）是以居民為中心的護(hù)理，涉及提供更好的協(xié)調(diào)護(hù)理、增加護(hù)理連續(xù)性、降低急診頻率、降低多重用藥比率、降低醫(yī)療費(fèi)用5 方面的目標(biāo)。CBD 包含多個(gè)要素，包括跨學(xué)科教育；全面的老年評(píng)估工具；專業(yè)的家庭醫(yī)生，明確和可靠的全天候值班醫(yī)生服務(wù)，配備急救呼叫；長(zhǎng)期護(hù)理的護(hù)理人員[42]。Andrew 等[43]為改善居民多重用藥（≥10 種）狀況，將CBD 模式引入實(shí)施5 個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過CBD 模式可使多重用藥數(shù)量少量減少。

3.3 醫(yī)療大數(shù)據(jù)服務(wù)模式 基于醫(yī)療大數(shù)據(jù)管理老年病人是當(dāng)今的趨勢(shì)，數(shù)據(jù)挖掘可以預(yù)警藥物不良事件和跌倒不良事件。數(shù)據(jù)挖掘中的關(guān)聯(lián)規(guī)則可以提示藥物不良事件發(fā)生的高危因素、高危人群，為藥物不良事件的早期識(shí)別和警示提供技術(shù)支持，有助于醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)關(guān)注藥物不良事件的高危因素和高危人群[44]。借助于日益發(fā)展的現(xiàn)代化信息技術(shù)，將不適當(dāng)用藥標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)置入計(jì)算機(jī)處方系統(tǒng)，利用自動(dòng)審核軟件對(duì)藥物的適應(yīng)證、禁忌證、用法用量、藥物-藥物/疾病相互作用以及藥物不良反應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，及時(shí)反饋給處方者相關(guān)的信息，改善處方質(zhì)量[45]。

3.4 政府及主管部門支持 有效管理老年病人多重用藥離不開政府及主管部門的支持。美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局（The Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）啟動(dòng)病人安全和醫(yī)療責(zé)任（PSML）計(jì)劃，旨在把病人安全放在首位，努力減少可預(yù)防的傷害[46]。歐盟委員會(huì)資助的健康計(jì)劃（SIMPATHY）旨在刺激、促進(jìn)和支持整個(gè)歐盟在老年人適當(dāng)多重用藥管理方面的創(chuàng)新，促進(jìn)高效和可持續(xù)健康護(hù)理系統(tǒng)的發(fā)展[47]。我國(guó)老年病人多重用藥的管理需要衛(wèi)生保健管理人員和監(jiān)管機(jī)構(gòu)、組織采取適當(dāng)行動(dòng)，加快制定符合我國(guó)國(guó)情和老年人特點(diǎn)的多重用藥臨床實(shí)踐指南。

4 建議

4.1 實(shí)施非藥物治療，控制多重用藥 非藥物治療具有經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、副作用小等諸多優(yōu)點(diǎn)。從飲食、運(yùn)動(dòng)、心理方面實(shí)施非藥物干預(yù)改善不良生活方式以控制多重用藥，指導(dǎo)病人改進(jìn)飲食結(jié)構(gòu)，適度活動(dòng)，調(diào)節(jié)情緒。非藥物療法是一個(gè)需要長(zhǎng)期堅(jiān)持的動(dòng)態(tài)過程，其實(shí)施可以發(fā)揮志愿者護(hù)理服務(wù)的作用，滿足病人非藥物治療的需求，提高病人自我管理能力，同時(shí)護(hù)理人員充分發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，結(jié)合所學(xué)專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，提高老年多重用藥病人對(duì)非藥物療法的知曉度和接受度，并為病人制定合適而有效的非藥物干預(yù)計(jì)劃，避免并發(fā)癥或藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致的用藥增加，有效控制多重用藥。

4.2 提高安全意識(shí)，保障用藥安全 病人安全是一個(gè)全球衛(wèi)生優(yōu)先事項(xiàng)。良好的藥物素養(yǎng)是保障用藥安全的前提，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高自身藥物專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備，提高藥物不良反應(yīng)鑒別能力及監(jiān)測(cè)意識(shí)，并通過健康指導(dǎo)，提高病人及家屬藥物素養(yǎng)，將藥物相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)降到最低。對(duì)于病人不安全用藥，指導(dǎo)醫(yī)院或社區(qū)病人不自行調(diào)整藥物，不過多使用中藥制劑或保健品，糾正錯(cuò)誤的用藥知識(shí)，提高用藥依從性，保障用藥安全。過渡期病人做好醫(yī)院-醫(yī)院或醫(yī)院-社區(qū)或醫(yī)院-家庭的銜接，確保準(zhǔn)確、完整地傳遞藥物信息。

4.3 全面綜合評(píng)估，提高整體護(hù)理質(zhì)量 老年綜合評(píng)估（CGA）是一種系統(tǒng)的方法，可確保多學(xué)科、全面的方法治療疾病及其后續(xù)管理，為病人提供更具體、個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃。CGA 主要評(píng)估內(nèi)容包括病人的機(jī)體功能狀態(tài)、認(rèn)知能力、心理狀態(tài)、社會(huì)和家庭支持情況以及自我服藥管理能力等。通過CGA 可以充分了解老年多重用藥病人的個(gè)體特點(diǎn)及多重用藥對(duì)病人健康結(jié)局的影響，為病人制定個(gè)性化的用藥方案，對(duì)保障用藥安全，減少多重用藥相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，提高整體護(hù)理質(zhì)量具有重要價(jià)值。

4.4 多方合作，有效管理病人 隨著多重用藥復(fù)雜化，傳統(tǒng)護(hù)理已經(jīng)不能滿足老年多重用藥病人的需求，跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)護(hù)理符合當(dāng)前護(hù)理需要。為有效管理多重用藥病人，建議進(jìn)一步加強(qiáng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)人員的培養(yǎng)，完善隊(duì)伍建設(shè)，建立包括臨床醫(yī)生、藥師、護(hù)士及其他衛(wèi)生保健人員、家庭醫(yī)生、病人及其家屬的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，提高團(tuán)隊(duì)成員知識(shí)儲(chǔ)備及成員間溝通協(xié)作能力，為老年多重用藥病人提供全方位管理。

5 小結(jié)

老年病人多重用藥現(xiàn)狀不容樂觀，易導(dǎo)致衰弱、跌倒、認(rèn)知障礙、譫妄及再入院等不良健康結(jié)局，影響病人生活質(zhì)量，是一個(gè)迫切需要充分研究的領(lǐng)域。目前，國(guó)內(nèi)針對(duì)老年病人多重用藥的研究多集中在現(xiàn)狀調(diào)查、影響因素、與不良結(jié)局的相關(guān)關(guān)系等方面，缺乏旨在減少多重用藥對(duì)健康結(jié)局影響的高質(zhì)量干預(yù)研究。有效管理老年病人多重用藥，保障用藥安全是衛(wèi)生保健人員的職責(zé)和挑戰(zhàn)，因此，積極采取非藥物療法，全面綜合評(píng)估，鼓勵(lì)多方參與，借鑒國(guó)外管理經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)對(duì)老年病人多重用藥的管理，有助于保障用藥安全，避免多重用藥相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，提高老年病人生活質(zhì)量。