老年慢性病病人醫院-家庭過渡期用藥偏差的研究進展

薛文俊，王艷紅

（蘭州大學護理學院,甘肅730030）

隨著我國人口老齡化逐漸加劇，老年慢性病病人數量也逐漸增多。據統計，目前國內老年人口已超過2 億人，其中患有慢性疾病的老年人高達1 億多人[1]。藥物治療是控制和緩解老年慢性病病人病情的重要措施[2]。老年病人常伴發多種慢性疾病，需要同時服用多種藥物，其中服藥數量5 種及以上者甚至高達95.7%[3]，且所服藥物中常包含需要監測和調整劑量的降糖藥、降壓藥及心腦血管藥等高風險藥品。加之老年人的記憶理解能力和藥物代謝能力衰退，其更容易發生藥物不良事件（adverse drug event，ADE）[4]。藥物不良事件可導致病人病情加重，增加非計劃性再入院率和醫療費用負擔[5]。據研究顯示，30%的老年慢性病病人因藥物不良事件再入院，而1 年內20%的非計劃性再入院均和出院過渡期藥物不良事件相關[6-8]。當治療場所變更時，病人在過渡期內會發生很多變化，繼而增加藥物不良事件發生的風險，尤其是從醫院過渡到家庭的時期內[9-10]。有研究發現，病人在住院期間藥物不良事件的發生率為48.1%，出院1 月后其發生率為61.2%[10-11]。而用藥偏差是導致老年慢性病病人出院過渡期內藥物不良事件的重要原因之一[12-13]。研究顯示，出院過渡期內40%的用藥偏差可能導致藥物不良事件[14]。因此，減少用藥偏差是減少藥物不良事件發生率的重要舉措。

1 概念

用藥偏差是指病人隨著治療場所改變，經歷的每個過渡時期時，由于用藥方案調整、服藥環境改變、醫務人員之間或者醫生和病人之間的信息溝通不暢等因素，導致病人實際服藥情況與醫囑藥物治療方案之間存在偏差[15]，是國際學者針對過渡期的用藥問題而提出的新概念，也可稱之為用藥差異。美國醫院評審聯合委員會在《2020 年病人安全目標（NPSGs）》已將解決用藥偏差及過渡期準確用藥作為全球病人藥物安全目標的重要內容[16]。而近些年，出院過渡期用藥偏差管理也一直是國外過渡期護理的研究熱點。

2 醫院-家庭過渡期用藥偏差的發生率

國內外學者對于老年病人出院后的服藥情況一直非常重視，而近幾年關于老年病人醫院-家庭過渡期用藥偏差的研究也逐漸增多。國外學者對于老年病人醫院-家庭過渡期的用藥偏差已進行了較多的研究。研究顯示，老年病人發生在醫院-家庭過渡期的用藥偏差率為14.1%～94.0%[17]。Coleman 等[18]在一項關于375例老年慢性病病人的研究中發現，14.1%的病人在醫院-家庭過渡期至少存在一項用藥偏差。Corbett 等[19]對平均年齡為73 歲的101 例慢性病病人的調查顯示，出院后72 h 內有94%的病人出現用藥偏差，平均每位病人存在3.3 項偏差。最常見的偏差類型為不一致的劑量、減少藥物及增加藥物[20]。國內學者對于用藥偏差的研究處于起步階段，有學者已經對部分慢性疾病病人醫院-家庭過渡期用藥偏差的情況進行了相關研究，發現其用藥偏差的發生率為31.7%～55.4%[21-23]。其中最常見用藥偏差類型為減少藥物。

3 醫院-家庭過渡期用藥偏差的評估工具

目前國內外還沒有形成統一的用藥偏差評估工具。國外一篇有關用藥偏差文獻的系統評價顯示，11.6%文獻采用的是用藥偏差標準化評估工具，如用藥偏差工具(MDT)；23.1%文獻采用的是用藥管理中其他的標準化評估工具，如老年人潛在不適當用藥Beers 標準；其他65.3%文獻是按照以往文獻研究結果和研究者的經驗自行劃分分類標準，用藥偏差類型的數量范圍可達2～50 個[24]。

MDT 是目前使用最為廣泛的評估工具。該量表由Smith 等[25]于2004 年研發，其目的是為了有效識別用藥偏差，并從病人源性和醫源性兩個層面分析病人發生偏差的原因，是目前應用最為廣泛的用藥偏差評估工具，可以適用于醫生、藥師及護士。MDT 主要包括兩部分，第一部分是將藥物醫囑作為評估標準，從藥物名稱、劑量、時間、頻次及方法5 個方面進行查對，評估病人所報告的實際用藥清單與其之間的一致性，并記錄兩者之間的差異；第二部分是通過聯系病人及其家屬查找用藥偏差發生的原因，并與病人住院期間的責任醫生和護士溝通，查看病人的出院小結、出院前開具的藥物處方單、住院期間的病歷及護理記錄單等資料，追溯病人在用藥健康教育、出院藥物醫囑及出院后隨訪等各個環節中可能存在的問題后，再綜合分析病人發生用藥偏差的原因。王秀英等[26]于2015 年對MDT 進行改良和文化調試，中文版MDT 的總內容效度值為0.97，總評定者間的信度值為0.84。

4 醫院-家庭過渡期用藥偏差的發生原因

發生用藥偏差的原因可以歸屬為病人源性原因和醫源性原因。國外以往研究的對象通常為不同人群或不同過渡期，因此，用藥偏差的病人源性原因和醫源性原因也呈現出較大的差異。研究發現，50.8%的老年病人引發用藥偏差的因素為病人源性原因，49.2%的因素為醫源性原因[18]。醫源性原因所占比例高于病人源性原因[27]，醫源性原因和病人源性原因引發的用藥偏差比例幾乎相等[13,18]。病人源性原因中主要包括故意不依從、經濟因素、藥物副作用及用藥知識或技能缺乏等原因[28]。造成醫源性的原因主要包括不準確/不完整的出院藥物指導、重復醫囑、來自不同信息來源的處方沖突及內容難辨識/書寫不正確的出院藥物醫囑等原因[29-30]。國內病人發生用藥偏差的原因中主要以病人源性原因為主，占52.1～92.1%[21-23,31]。病人源性原因主要為忘記服藥、無癥狀沒必要服藥、癥狀好轉而自行改變用藥及已出現了或害怕出現用藥不良反應等。醫源性原因包括出院藥物教育不完整/準確致病人自行猜測決定醫囑藥物的使用、就診醫院/藥房無某種藥物及出院前醫務人員未回顧病人既往家中用藥情況等。

5 醫院-家庭過渡期用藥偏差的影響因素

5.1 年齡 年齡是醫院-家庭過渡期用藥偏差的常見影響因素[32-33]。隨著年齡的增長，老年病人各器官功能退化，機體代謝能力和認知理解能力減弱，對疾病管理和藥物治療措施的依從性變差，是過渡期內發生用藥相關問題的高風險人群[34]。相關研究發現，每年將近一半的老年病人在醫院-家庭過渡期內發生用藥偏差[35]。

5.2 合并疾病數量與藥物數量 合并多種疾病的老年病人是發生用藥偏差的高風險人群[36-38]，其機體健康狀態差，常服用多種藥物進行治療，存在高風險用藥安全問題。有研究顯示，大約1/3 的60 歲以上病人每天服用5～9 種藥物，12%的病人服用10 種或更多藥物[39]。研究證實，服藥數量是導致用藥偏差的重要影響因素[19,40]。Stitt 等[41]在一項對200 例老年病人出院過渡期用藥偏差的研究中發現，藥物數量與用藥偏差數量之間存在線性關系。

5.3 健康素養 研究顯示，老年病人的健康素養較低，藥物相關知識和服藥技能匱乏[42-43]。而健康素養是病人發生用藥偏差的促成因素[32-33]。低水平的健康素養會影響病人對出院指示的理解，影響藥物信息準確地傳遞，是導致用藥偏差的危險因素[43]。5.4 經濟因素 老年病人具有合并多種慢性病的特點，常需要同時服用多種藥物，導致病人嚴重的經濟負擔[44]。病人仍常因經濟收入較低、藥物費用昂貴等原因，而不能完全遵從醫囑服藥，從而出現替換藥物、停止服藥或減少劑量等用藥偏差行為[36]。

6 醫院-家庭過渡期用藥偏差的干預方法

藥物重整(medication reconciliation,Med-Rec)是識別和解決病人用藥偏差問題的核心措施，可以有效地降低用藥偏差[45]。醫療機構認證聯合委員會（The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）將藥物重整定義為：通過收集病人目前完整而準確的用藥清單，并將其與入院、轉運、出院時等藥物醫囑進行比較，以此及時識別和解決用藥偏差的過程[46]。藥物重整通過識別和解決藥物偏差，為病人每個過渡期提供“無縫藥物治療”，可以顯著降低病人用藥偏差、藥物不良事件及非計劃性再入院的發生率[47]。國外可以由臨床藥師、醫生及護士對病人進行藥物重整，但我國藥物重整研究起步較晚，主要為臨床藥師在借鑒美國等發達國家經驗的基礎上，對少數病人進行了試點實施，并取得了一定的臨床效果[48]。但目前國內尚未由護士主導的相關用藥重整研究。國外2016 年已經將藥物重整納入第6 版《護理干預措施分類》中[49]，并在《過渡期護理臨床最佳實踐指南》中推薦了3 項由護士實施Med-Rec 的流程工具。不同機構定義的藥物重整的過程不同[50]，但總的來說，藥物重整是一個包括收集、核對、重整及溝通的過程，具體步驟如下。

6.1 收集階段 醫護人員需要收集病人的最佳用藥史（best possible medication history，BPMH），這是藥物重整過程的基礎。最佳用藥史是指通過訪談病人或家屬、查看病人以往就診記錄或病歷檔案及電話咨詢病人的社區醫生等方式，以此獲取病人實際所服用的全部藥物的用藥信息。最佳用藥史不僅涵蓋處方藥物，還包括病人服用的非處方藥物、中草藥及保健品等[24,51]。并詳細記錄每種藥物的名稱、劑量及用法等信息，同時，需要登記所有信息的來源途徑和信息采集者的姓名。

6.2 核對階段 采用MDT 等相關用藥偏差工具，將獲得的最佳用藥史與病人藥物醫囑清單進行對比，以此識別兩者之間的差異和確定用藥偏差類型。針對每一種用藥偏差，對病人及其家屬、醫務人員進行訪談，并收集病人就診信息、住院治療信息等資料，以此綜合分析病人發生用藥偏差的原因。

6.3 重整階段 醫護人員發現病人存在用藥偏差后，根據病人目前的病情及用藥偏差原因等情況，對藥物進行藥物重整。出院時藥物重整類型主要分為繼續、停用、加用、恢復用藥及換藥等，比如根據糖尿病病人血糖變化情況，繼續或者更改目前所服用的胰島素或口服降糖藥的劑量及頻次等；停用院前所服用的降糖藥物，出院后不可將其替代醫囑藥物；或恢復住院期間暫停的治療藥物等。并詳細記錄入院前家庭藥物、住院期間藥物及新增藥物的具體調整情況，準確書寫每種藥物的名稱、劑量及使用方法，最終形成最佳出院藥物清單（best possible medication discharge list，BPMDL）[52]。

6.4 溝通階段 將BPMDL 的藥物信息有效準確地傳遞給病人或家屬、醫院階段或家庭階段的醫療服務提供者，這是藥物整合過程的結果。若過渡期內存在溝通不暢問題，則可導致藥物信息無法有效、準確而全面地傳遞，從而引起各種用藥相關問題和藥物不良預后[53]。相關研究顯示，醫護人員與病人或家屬之間[17]、不同醫療機構之間的信息溝通不暢[54]，可導致病人發生醫源性用藥偏差、藥物不良事件及再次入院治療。在出院時與病人溝通方面，需要將每種藥物的重整情況及重整原因告知病人或家屬，并根據病人自身情況，制定個體化的健康教育方案，傳遞正確的藥物知識和技能，提高病人服藥依從性，減少藥物偏差發生率；在與家庭階段醫療服務提供者溝通方面，需將重整后出院藥物醫囑傳遞給社區醫生、藥師或家庭護理服務者等，為出院后的藥物治療活動提供準確的用藥記錄和參考依據。有效的醫護與病人之間的溝通或醫療機構之間的溝通，可以減少藥物偏差的發生率，幫助病人順利地完成醫院到家庭的過渡。

7 小結

綜上所述，用藥偏差管理是老年慢性病病人藥物治療的重要內容和有效控制病情進展的關鍵措施。目前，我國醫院-家庭過渡期的護理研究仍處于起步階段，而關于用藥偏差的相關研究則更少。國內臨床藥師和高級實踐護士的發展均不成熟，關于護士、藥師或多團隊進行的藥物管理工作并未得到廣泛開展；臨床護士藥學素養普遍偏低，藥學相關知識匱乏，出院時不能結合病人具體情況給予個體化的用藥指導，以及缺乏規范化的出院后藥物相關的延續護理措施。建議我國醫護人員應充分重視老年慢性病病人醫院-家庭過渡期的用藥偏差的管理工作，進一步探討病人用藥偏差的發生情況及其影響因素，并結合國內實際的臨床醫療現狀和病人具體的疾病及家庭等情況，制定針對性的藥物偏差管理計劃和措施，保證病人醫院-家庭過渡期的用藥安全。