醫保局集中采購云膠片的可行性研究

徐龍建 薛 鐳

1.清華大學醫院管理研究院，廣東深圳 518055；2.北京金山云網絡技術有限公司，北京 100085

2018年5月31日國家醫療保障局正式掛牌，其主要職責包括醫用耗材的招標采購、收費政策制定和醫用耗材的支付標準，以及“保障人民群眾就醫需求、減輕醫藥費用負擔”。醫用耗材種類繁多，本研究試圖就其中一項——醫用膠片進行探討，旨在探討在醫保部門集中采購運作機制下，借助信息技術手段推動應用升級，打破傳統利益鏈條，在保障群眾就醫需求的同時，有效降低醫療費用，節約醫保資金。

實際上，由于PACS系統、云計算、云存儲、移動互聯網等技術的不斷發展，早在幾年前國內就有人提出“無膠片化”“云影像”等概念，以U盤和光盤為載體的電子膠片也曾在一些地區進行推廣。而在實務操作中，云膠片因其新穎概念和便利應用，逐漸成為數字影像服務的代名詞，目前已在寧波北侖區人民醫院[1]、湖州市第三人民醫院[2]、云南省第一人民醫院[3]、無錫市第五人民醫院[4]等多地多家醫院成功實踐，為醫院和患者都提供了不少便利，節約了醫療成本。

1 云膠片定義及現狀

云膠片或者電子膠片，學術界尚未對此有明確定義。企業界代表潘仁進先生曾做定義如下，“云膠片即存儲在云端的電子膠片，患者可以用短信鏈接或掃描二維碼在驗證身份后瀏覽和下載”，這一定義曾在近期多篇文章中被引用。可以認為，云膠片是相對傳統醫用膠片（感藍片、感綠片、濕式激光膠片、干式膠片等）而做的定義，結合了時下比較流行的云技術和概念，其應用通常包含電子膠片、檢查報告和原始的DICOM格式影像[5]。

近3年里，業界對于云膠片取代傳統膠片的呼聲四起。在中國知網對“云膠片”關鍵詞進行全文檢索，與醫療相關的文獻共有60篇，其中2016年2篇，2017年8篇，2018年18篇，2019年截至11月26日有32篇。單從數量來看，近兩年關于這一話題的探討呈現了高速增長態勢。從內容來看，多為一邊倒支持用云膠片替代傳統醫用膠片，這些文章從節約成本、環保、就醫便利性、技術實現等層面進行多維分析，有的列舉了醫院實踐案例。甚至有文章直白地寫道：“醫用膠片，市場高達200個億，但現在真是要徹底崩塌了! 至少半數企業要倒閉，取而代之的是電子膠片[6]”。

云膠片到底能否取代傳統膠片呢？本研究計劃從政策、經濟、技術、運營等四個方面的可行性進行探討。

2 可行性探討

2.1 政策可行性

從國家層面來看，2015年7月國務院出臺《關于積極推進“互聯網＋”行動的指導意見》，其中明確提出，“支持第三方機構構建醫學影像、健康檔案、檢驗報告、電子病歷等醫療信息共享服務平臺”，這其中的醫學影像平臺，是基于數字影像的互聯互通應用，也就是當前云膠片應用所覆蓋的內容。

從地方層面看，2018年7月12日遼寧省物價局和遼寧省衛生和計劃生育委員會聯合印發[遼價發]37號文件——《關于明確我省綜合數字影像服務價格政策有關問題的通知》，對綜合數字影像進行了官方界定——綜合數字影像是“醫學影像設備在檢查服務中所產生的數字化影像信息”，“通過數字文件的形式存儲在全省統一的云存儲平臺上，可在線提供授權查閱及下載，文件保存期限15年以上的服務形式”。并要求“醫療機構提供綜合數字影像服務（包括患者檢查所有圖像及診斷報告）時，服務費每人每次最高不超過20元”。文件不僅對服務內容進行了界定，還明確了服務價格范圍，是第一份省級文件。

2018年8月浙江省物價局和浙江省衛生和計劃生育委員會聯合發布浙江醫〔2018〕115號文件——《關于核定數字影像服務費等有關事項的通知》。文件指出，“公立醫療機構提供數字影像服務的，省級公立醫院的收費標準為每次檢查每人最高不超過20元，其他公立醫療機構的收費標準在最高標準范圍內由各市審定”。與遼寧省發文沒有規定具體日期不同，浙江這份通知規定“自2018年9月20日起執行”。2019年3月浙衛發〔2019〕22號文，《浙江省衛生健康委關于印發2019年醫療衛生服務領域“最多跑一次”改革十大項目工作細則的通知》中又指出，要“推進檢查檢驗結果互認共享，推廣‘云影像'‘云膠片'應用，減少紙質及膠片介質的打印與攜帶”。兩份文件的連續出臺，不僅從實際上肯定了云膠片的可行性，而且從政策上進行了大力推動。

貴州省2018年11月也出臺黔發改收費〔2018〕1362號文件，《省發展改革委、省衛生計生委、省人力資源社會保障廳關于新增部分醫療服務價格項目的通知》，新增“X射線中醫學影像數據、圖像、記錄儲存介質”項目，新增項目解釋是：醫學影像數據存儲介質（云存儲）是授權用戶通過移動等終端（手機、PAD、PC）對影像數據進行歸檔、閱讀、專業后處理、報告；跨地區、醫院會診等操作。患者可瀏覽、歸檔本人在多個醫院的影像資料，并通過授權終端掃描二維碼，獲取報告、電子膠片數據或者全序列原始影像資料。并規定，“儲存收費標準暫按25元/次執行，儲存期五年”，“通知自2018年11月15日起執行”。

又經過一年的醞釀，2019年11月山西省醫療保障局會同山西省衛生和健康委員擬定了《山西省公立醫療機構醫療服務項目價格（2020版）》（征求意見稿），在醫技診療分類中，“X線攝影”“磁共振掃描（MRI）”和“X線計算機體層（CT）掃描”三項均添加了“數字影像服務每人每次最高不超過20元，由患者自愿選擇”的說明，再次對數字影像服務進行了肯定和價格指導。

以上可見，云膠片或數字影像服務已經從北到南，在政策推動方面取得了共識。

2.2 經濟可行性

對患者而言，傳統醫用膠片是按照介質使用張數收費，打印張數越多收費越多。按照上海市物價局等三部門2016年發布的《關于規范本市磁共振掃描和X線計算機體層掃描膠片收費的通知》，患者索要膠片時，“醫療機構按每張20元收費”。而按照媒體公開數據，寧波市第一醫院在2017年12月以前，“平均每人次打印2.5張膠片”。由此可見，傳統膠片的打印費用人均接近50元。而云膠片是按照人次收費，四個省的最高定價為25元/次。

對醫院而言，長期以來，醫用耗材都有5%到10%的加成收入，膠片使用量越大，醫院增收越多，可以假設醫院有動力打印更多醫用膠片。自2015年全國取消藥品加成后，有不少省份陸續推行耗材零加成，福建、廣東、天津、四川、遼寧等省已全面取消耗材加成。2019年6月15日，北京醫耗聯動綜合改革，宣布3700家醫療機構取消醫用耗材加成。2019年7月31日，國務院辦公廳下發國辦發〔2019〕37號文件，《關于印發治理高值醫用耗材改革方案的通知》，明確要求“2019年底前實現全部公立醫療機構醫用耗材‘零差率'銷售，高值醫用耗材銷售價格按采購價格執行”。這樣一來，醫院通過打印膠片增收的直接動機已然不存在。并且在傳統膠片打印時代，住院患者的影像檢查需要影像科醫生花費大量時間去打印、整理、匹配，分發膠片和報告，耗費大量人力成本，環節多還增加了人為差錯的可能性，以及保存膠片消耗的潛在資源。采用云膠片后，諸多成本可以節約，給醫院減輕了負擔[4]。

對醫保部門而言，患者費用的下降和醫院管理成本的下降，都意味著支付額度下降，資金利用效率提升。采用云膠片替代傳統膠片后，兩家縣級醫院給出測算結果：寧波北侖區人民醫院“一年可為患者至少節約500萬～ 600萬元”，仙居縣人民醫院“平均每位檢查患者可節省近40元”[1]。

2.3 技術可行性

醫用膠片作為最主要的影像介質，在影像檢查中曾起到重要作用。影像科醫生需依據打印出的膠片進行診斷報告書寫，患者也以拿到膠片和診斷報告作為此次影像檢查結束的標志，如果需要復診或者轉診，患者還需要保存膠片作為對照的依據。甚至一旦產生醫療糾紛，膠片也可以作為法律證據之一。總體而言，醫用膠片主要用于本院檢查和復查，外院轉診或會診，以及醫院或患者保存三種場景。對此三種場景本文一一分析。

在本院檢查和復查階段，隨著PACS（picture archiving and communication systems，影像存儲和通信）和RIS（radiology information system，放射科信息管理系統）兩大系統在二級以上醫院的普及和深入應用，院內檢查的影像可通過數字化的形式直接傳送到診斷醫師和臨床醫師的終端，借助專用的影像顯示器，影像或臨床醫師都可以全面瀏覽磁共振、多排螺旋CT等產生的動輒幾百幅甚至上千幅的圖像，并且借助系統在電腦上出具詳細報告。打印膠片一般只打印幾十張影像，覆蓋信息遠遠不夠。病情復查階段，由于醫院有義務為患者保存檢查的影像記錄（門診患者15年，住院患者30年），醫師可直接從歷史數據中調取患者全部原數據進行對比分析。從這個場景來說，云膠片替代傳統膠片不存在太大阻力。可以佐證的是，在國外PACS系統普及后，傳統膠片很快就消亡了[7]。

在外院轉診或會診應用方面，醫用膠片的可用性也遭到質疑。患者轉診到其他醫院后，往往帶著打印的膠片，這時會出現幾種情況：由于儀器設備限制導致片子無法滿足診斷要求需要重新拍片；由于影像操作醫生的手法不到位需要重新拍片；由于膠片所含影像數據不全或污損需要重新拍片；其他原因（如經濟利益驅使）導致患者需要重新拍片。第一、二和四種情況與膠片本身屬性無關，不做討論。當第三種情況出現時，云膠片的優勢即顯露出來——云膠片保存的是患者全部DICOM影像，且可通過手機等移動端或網頁進行遠程分享。在會診應用方面，傳統醫用膠片要實現遠程共享，需要重新支付打印費以及快遞費用，或者進行掃描后進行網絡傳輸，勞民傷財，時效性差。而采用云膠片可同時滿足遠程閱片、實時共享和重復利用等需求。

在醫院或患者保存方面，傳統膠片保存受各種條件制約，要防高溫，防潮濕，防擠壓，防變形等。對醫院而言，隨著膠片使用量越來越大，管理膠片不僅需要儲存空間，而且需要醫務人員耗費大量精力用于整理規劃，給醫院帶來不小負擔。對患者而言，大部分膠片為一次性使用，常隨手一扔成為壓箱底的廢棄物，無法產生新的利用價值，反倒成為加重環境污染的潛在危害源。云膠片的保存，只需前期進行歸檔整理后，便可放入云端存儲，借助一系列信息安全技術，按照規定年限充分保障影像數據安全。

2.4 運營可行性

首先，從已經上線的醫院運營案例實踐來看，云膠片替代傳統醫用膠片的成效良好。以寧波大學醫學院附屬醫院為例，2017年采用云膠片后，拿同期的膠片使用量和費用進行比較（2016年11月1日～ 2017年1月16日）和（2017年11月1日～ 2018年1月16日），結果是普通膠片使用量只有上年同期的7%[8]。三亞中醫院推行全電子化影像服務兩年時間后，膠片使用量從2016年1月的6000張下降到2017年12月的298張，節省了98%的使用量[9]。2016年已實現無膠片化的仙居縣人民醫院，實施前每月膠片打印量在1.5萬 ～ 1.7萬張，實施后一個月只需要1000 ～ 2000張，只有原來的10%[1]。湖州市第三人民醫院采用云膠片后，以同期的膠片使用量進行對比，普通膠片使用量只有上年同期的5%[2]。數字下降的背后，是市場接受度的成功，也是運營可行性的重要表現。

其次，從云膠片的購買路徑來看，筆者認為醫保局集中采購是最大化節約膠片耗材成本，且斬斷傳統膠片利益鏈條的最優選擇。此前的云膠片服務購買，是由物價局和衛健委等部門聯合定價后，醫院自主招投標購買。中標方按照定價按人次收取服務費。更有諸多以特低價中標的服務商，甚至以免費搭建平臺為名頭換取醫院云膠片的運營權。可以想象，這種以云膠片運營為盈利模式的服務商，在利益博弈下會積極投入云膠片的推廣，短期內對于實現多方共贏——改變患者索取傳統膠片的行為習慣，以及降低患者費用和醫院成本——是有利的[10]。然而長遠來看，這種行為又埋下隱患——無論云膠片按照人次付費或者按照部位付費，都難控制住醫院和運營服務商（單位或者個人）聯手加大檢查量提高收入的潛在風險。單個醫院分散的投資，也使醫保局對云膠片服務商失去整體價格談判的優勢地位，也不利于服務質量和數據安全的監管。在最高價的指導下，每家醫院服務商的中標價格也不盡相同，甚至大相徑庭，這不利于行業的健康發展，尤其是云膠片這一新興行業。

筆者認為，在數字影像本身具備完全標準格式的前提下，在云膠片技術已基本成熟的條件下，各統籌醫保部門可借鑒成功地區或醫院的經驗，充分行使醫保局對醫用耗材的采購權和定價權，統一招標采購，統一支付費用，醫院按需分配，年度價格談判，高標準，嚴要求，打破灰色利益鏈條，實現醫保資金高效使用。

3 當前亟待解決的問題

法律身份問題。云膠片當前推廣容易遭詬病的是法律身份問題——出現醫療糾紛后，云膠片是否能作為法律依據。目前從業界實踐來看，傳統醫用膠片依然是醫療糾紛中用于舉證的依據，尚未發現拿數字膠片或云膠片舉證的案例。在2018年8月1日施行的《醫療器械分類目錄》中，作為二類目錄類別的影像記錄介質，依然是傳統膠片，并沒有云膠片的身影。

規范發展問題。由于云膠片是新興產品，在行業準入和監管、產品和服務標準、價格形成機制等方面需要盡快規范、引導，避免行業攪局者擾亂甚至阻礙行業健康發展——這種現象已在諸多地區有苗頭出現，應引起主管部門重視。

質量控制問題。云膠片質量與兩個因素相關：影像設備、影像技師和診斷醫生。由于各地條件不一，需求各異，加上設備更新換代的情況，醫療機構間的影像設備差距較大，導致最終成像質量不一[11]。因此，要對區域內同類影像設備提出底限要求，甚至統一采購，保障設備質量。醫聯體和醫共體中，需要對影像技師和診斷醫生進行標準化、常規化教育培訓、考核，以確保影像采集和報告的質量。質量控制是實現區域內云膠片互通互認的基本前提，為降低不同醫院間的重復檢查打下基礎[12]。

患者教育問題。云膠片給患者帶來便利的同時，也對使用習慣提出了挑戰[13]。傳統膠片時代，患者檢查后往往能拿到幾張醫用膠片，作為整個診療過程的一部分交付物。一旦采用云膠片，患者的獲得感缺失的矛盾需要正確引導；患者取得云膠片的渠道，包括手機二維碼或網絡鏈接等形式，部分患者會有認知障礙，也需要獲得幫助。

技術實現問題。云膠片是一種信息技術手段，處于不斷發展變革的過程中，在應用推廣過程中，需要給醫院提供足夠的技術支持。在一些尚未配備PACS系統和RIS系統的醫療機構，需要統一配備相關的軟件，包括影像顯示器等硬件設備[14]。

云膠片或數字膠片的推廣已是大勢所趨，人心所向。在推廣過程中需要有關部門積極加以引導扶持，包括政策和法律支持。為了更好地達成降本增效的目標，云膠片應由地方醫保部門統一采購，統一支付，并做好患者教育和配套服務工作[15]。