病案書寫質(zhì)量對疾病編碼的影響

尹向娟

中信惠州醫(yī)院，廣東惠州 516006

在醫(yī)療工作當中，病案是對患者疾病表現(xiàn)以及實際診療情況進行記錄的檔案，也是醫(yī)務人員對診療過程進行記錄的文件。在實際工作中，疾病編碼則是根據(jù)ICD對疾病手術操作與診斷進行編碼的方式。在工作開展中，診斷的準確性以及書寫質(zhì)量將直接關系到編碼情況，對此，即需要能夠積極做好存在問題的把握，不斷提升病案書寫質(zhì)量。

1 病案書寫同疾病編碼的聯(lián)系

在現(xiàn)今醫(yī)療工作開展中，病案書寫是一項重要技能，即是根據(jù)患者疾病表現(xiàn)、具體診療情況對檔案進行記錄，保證能夠?qū)颊卟∏樽兓闆r、具體診療經(jīng)過以及治療效果進行客觀、連續(xù)以及完整的記錄。疾病編碼工作方面，則將嚴格根據(jù)ICD對疾病的主要診斷、手術操作相關內(nèi)容所進行的分類編碼操作。在現(xiàn)今工作開展中，主要使用ICD-10標準進行疾病診斷分類，同時根據(jù)ICD-9-CM-3原則分類手術操作[1]。在疾病診斷分類工作中，即是根據(jù)疾病臨床表現(xiàn)、病因、疾病病理特征以及解剖部位為依據(jù)開展的一項工作，在此過程中，病案資料與疾病編碼都是其中關鍵的醫(yī)療管理信息。其中，病案書寫的客觀性、完整性以及診斷準確性都將直接影響到疾病編碼的正確性。而在實際工作開展中，在病案書寫質(zhì)量方面經(jīng)常存在一定的不足，并因此直接影響到疾病編碼的準確性。對于該種情況，即需要能夠在工作中形成重視，通過對病案書寫質(zhì)量的把握保證疾病編碼準確性，為相關醫(yī)療工作的開展打下良好的基礎[2]。

2 問題原因

2.1 檢查報告單問題

在疾病編碼原則當中，所具有的一項規(guī)定即是在明確實驗室體征、癥狀異常以及檢查相關病癥時，僅僅可以將其作為附加性質(zhì)進行編碼。在沒有對實驗室檢查、癥狀異常縮減以及體征相關情況進行明確時，可以將其作為主要編碼應用。如在腫瘤編碼中，形態(tài)學以及部位學是其中的關鍵組成部分，在實際工作中，為了能夠明確腫瘤疾病病因以及組織學診斷，即需要能夠?qū)颊叩妮o助檢查成果以及完整病理資料進行獲取[3]。如在實際工作中存在麻醉記錄單或者病歷報告單的丟失情況，沒有將其及時的歸入到病案當中，則可以會使后續(xù)疾病診斷工作在開展中缺少必要的診斷依據(jù)。該種情況的存在，也會使編碼人員在對某類疾病診斷編碼存在疑問、或者對特殊操作編碼存在疑問情況時，不能夠從輔助檢查報告單中對具有較高準確性的信息進行獲得[4]。

2.2 名稱書寫問題

部分醫(yī)生對于目前疾病診斷書寫的規(guī)定要求存在一定的認識缺乏情況，且沒有充分熟悉診斷術語，并因此導致缺乏了解、沒有認真閱讀病理、對疾病發(fā)展情況掌握不足、一病多碼、多病一碼、沒有完全掌握編碼規(guī)則、不了解國際疾病分類編碼、沒有認真閱讀病歷、沒有嚴格根據(jù)標準對主要診斷進行填寫的問題。專科病例方面，醫(yī)生在診療中也經(jīng)常將患者轉(zhuǎn)入后的診治內(nèi)容作為重點，對于轉(zhuǎn)出科室的相關疾病診斷則將存在忽視問題。編碼人員方面，在工作當中也沒有認真的翻閱患者病歷，單純是以盲目的方式根據(jù)醫(yī)師填寫內(nèi)容進行編碼，并導致手術操作編碼發(fā)生錯誤、無法對主要診斷編碼進行正確選擇等情況的出現(xiàn)。在這部分問題影響下，也將對科研案例資料、教學醫(yī)療資料以及醫(yī)療管理信息等產(chǎn)生非常大的影響[5]。

2.3 手術記錄問題

如在手術操作中需要應用特殊器械與方法、手術操作名稱完整性缺失以及手術過程當中存在記錄處理不全等情況，都將對疾病分類產(chǎn)生較大的影響。為了能夠保證編碼的正確性，即需要能夠?qū)Π殡S手術操作目的以及手術的準確名稱進行獲取。在此過程中，如果僅僅記錄手術的主要經(jīng)過，對于手術過程當中的次要環(huán)節(jié)存在忽略情況、沒有保證手術記錄模板制作細致性以及隨意拷貝手術名稱記錄模板等，都將直接影響到具體手術操作編碼工作的準確性[6]。

2.4 病程記錄問題

如果沒有完整的記錄患者病情演變過程、沒有對記錄在患者病情的處理意見進行準確記錄、對藥物名稱隨意更改、對醫(yī)囑內(nèi)容隨意更改以及對特殊檢查治療內(nèi)容隨意更改等情況，都將使編碼人員在工作中無法尋找到合理、正確的醫(yī)療行為依據(jù)。

2.5 體格檢查問題

主要存在的問題包括沒有對病史內(nèi)容患者主訴、既往史、現(xiàn)病史以及檢查當中陽性特征的準確書寫或者遺漏情況，并因此影響到主要診斷效果。在這部分問題出現(xiàn)后，則將使先天性疾病編碼、損傷中毒外部原因以及有害效應相關編碼的準確性以及完整性受到影響[7]。

2.6 根本死亡原因問題

即為在導致死亡情況發(fā)生的事件中，最早出現(xiàn)的疾病或損傷。在該過程中，如果在根本死亡原因填寫方面存在不規(guī)范的情況，則無法正確對死亡原因進行編碼與統(tǒng)計，無法為居民生活方式的流行病學調(diào)查與選擇提供合理的依據(jù)。

3 問題產(chǎn)生影響

當在實際病案書寫當中存在質(zhì)量問題時，則將導致以下問題的發(fā)生：第一，付款疾病分組。在現(xiàn)今我國醫(yī)療改革工作開展中，疾病診斷分組是重點的工作，即根據(jù)患者性別、臨床診斷、手術疾病嚴重程度、性別以及并發(fā)癥相關因素，將疾病歸入到多個診斷相關組中。醫(yī)療保險機構則能夠聯(lián)系實際病種以相應的標準向醫(yī)院做好費用的支付。在疾病診斷分組這項工作開展中，疾病編碼是其中的基礎性內(nèi)容，編碼質(zhì)量的高低與否將直接對疾病分組產(chǎn)生影響，進而影響到醫(yī)院的整體收入[8]；第二，統(tǒng)計準確性。通過ICD-10等數(shù)據(jù)庫的應用，即能夠?qū)︶t(yī)院當中相關疾病的發(fā)展、發(fā)生情況進行了解與分析，同時包括有患者的平均住院天數(shù)、損傷中毒原因、病床使用率以及患者死亡原因等。在現(xiàn)今醫(yī)學不斷發(fā)展、管理水平進一步提升的過程中，管理者對于病案相關數(shù)據(jù)也具有了更高的需求。在實際工作中，統(tǒng)計人員通過醫(yī)療數(shù)據(jù)、經(jīng)濟數(shù)據(jù)、住院數(shù)據(jù)以及管理數(shù)據(jù)的分析，則可以為醫(yī)院管理決策的進行提供有效的數(shù)據(jù)[9]。在此過程中，如果出現(xiàn)數(shù)據(jù)不完整或者錯誤等情況，則將直接影響到統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準確性；第三，病案資料檢索。在醫(yī)療機構工作開展中，手術以及疾病分類的傳統(tǒng)功能，即為通過檢索方式的應用為教學、醫(yī)療以及科研活動的開展提供服務。在具體工作中，工作人員即需要能夠根據(jù)手術名稱以及病癥診斷檢索病案號，通過病案號的應用對所需病案進行查找。在此過程中，如果手術或者疾病在具體編碼中存在錯誤問題，則可能出現(xiàn)工作中無法檢索到病案資料的問題[10]。

4 問題改進措施

4.1 應用軟件技術

在現(xiàn)今科學技術不斷發(fā)展的過程中，即可以對先進的醫(yī)療計算機軟件進行引入，結(jié)合自身工作需求進行適當?shù)膬?yōu)化與完善，在充分利用的情況下加強病案首頁編碼質(zhì)量監(jiān)控、診斷治療、病案書寫質(zhì)量以及治療質(zhì)量。通過軟件的使用，則能夠保證在病案回收前對問題進行及時的發(fā)現(xiàn)，做好針對性問題解決措施的尋找。具體來說，在所引進應用的計算機軟件方面，需要保證具有提取主要手術名稱、診斷名稱以及院內(nèi)感染監(jiān)測等相關功能[11]。

4.2 加強崗前培訓

對于新入院的進修醫(yī)師、實習醫(yī)師以及醫(yī)護人員需要統(tǒng)一做好崗前培訓工作。在該項工作中積極組織相關人員對病案首頁填寫要求、病案書寫規(guī)范以及疾病編碼基礎知識等內(nèi)容進行學習，積極強調(diào)不同類型醫(yī)療文書書寫當中準確性、規(guī)范性的重要意義，使其能夠在開展工作之前即能夠?qū)υ擁椆ぷ餍纬闪己玫恼J識。醫(yī)護人員在同患者進行接觸時，即需要能夠具有良好記錄習慣的保持，在所記錄相關內(nèi)容中，需要能夠充分體現(xiàn)出治療的連續(xù)性，在充分證實治療、診斷正確性的基礎上保證所獲得的資料與數(shù)據(jù)能夠較好的應用在科研工作當中[12]。

4.3 編碼人員要求

對于病案的書寫者，需要能夠在工作當中加強疾病以及手術編碼相關知識，充分了解詳細編碼的重要性。對新技術、新方法需要加強學習，充分了解DRGs付費標準的內(nèi)容與意義，掌握醫(yī)療收費系統(tǒng)在疾病編碼方面提出的相關要求的同時，需要能夠結(jié)合醫(yī)院主要專業(yè)，充分了解各類精密醫(yī)療儀器設備的使用價值，對疾病診治當中檢查資料的關鍵意義以及重要性進行明確，嚴格根據(jù)工作要求做好病案檢查結(jié)果的記錄與存放，保證能夠?qū)ν暾妮o助資料進行獲得[13]。

4.4 檢查人員要求

對于病案質(zhì)量檢查人員，需要能夠在工作中不斷學習專業(yè)理論知識，充分了解國際疾病分類情況，同醫(yī)師加強日常溝通，包括有臨床醫(yī)學、基礎醫(yī)學以及疾病分類相關知識。保證病案內(nèi)容書寫的規(guī)范性以及正確性，對于醫(yī)院各類輔助檢查報告的準確性以及歸檔完整性加強日常監(jiān)督。

4.5 形成閱讀習慣

作為疾病編碼人員，需要能夠在工作中熟練掌握國際疾病分類標準與原則，保證具有扎實的醫(yī)學基礎知識，細致閱讀相關病案內(nèi)容，對疾病發(fā)展以及發(fā)生相關情況加強了解，及時糾正病案當中存在的錯誤疾病診斷名稱以及手術操作名稱，通過嚴格檢查避免出現(xiàn)病案錯漏以及多病一碼、一病多碼問題的發(fā)生。要結(jié)合工作要求開展自校正、互校以及總校工作，對疾病編碼進行不定期討論工作。同時，需要在醫(yī)院新業(yè)務、新技術發(fā)展應用需求的基礎上做好疾病編碼工作，最大程度滿足工作要求[14]。

4.6 建立獎懲機制

良好獎懲制度是保障工作開展質(zhì)量與效果的重要方式。對此，醫(yī)院醫(yī)務處則可以組織質(zhì)控辦，以不定期的方式抽查、審查、評估不同病區(qū)病案質(zhì)量，在每個季度中定期舉辦優(yōu)秀病案評選，由質(zhì)控專家與科室推薦，對優(yōu)秀病案當中突出內(nèi)容部分進行展示，在積極學習討論的過程中實現(xiàn)對相關經(jīng)驗的積累。對于每份優(yōu)秀病案，需要能夠按照規(guī)定要求給予其一定的獎勵，將病案書寫同科室職務晉升、獎金以及年度考核進行掛鉤，在對醫(yī)師書寫積極性進行提升的基礎上實現(xiàn)病案質(zhì)量的提高。同時成立質(zhì)控小組，對已編碼病案進行抽查，對問題編碼原因進行記錄分析，定期組織人員開展學習，避免同類問題的再一次發(fā)生。此外，也需要能夠結(jié)合編碼質(zhì)量情況進行對應的獎勵或者懲罰，在使編碼員不斷學習的情況下對編碼準確率進行提升[15]。

綜上所述，病案書寫質(zhì)量將直接影響到疾病編碼質(zhì)量，對此，即需要能夠在具體工作中引起重視，以有針對性的方式培養(yǎng)病案書寫人員客觀、準確以及完整的記錄習慣，在細致閱讀病案的基礎上保證編碼的準確性以及完整性。