術中低體溫的危險因素和防護措施研究進展

劉燕梅 李蓮英 李雪清

(廣西梧州市紅十字會醫院,廣西 梧州 543002)

手術患者術中鼻咽溫度低于36 ℃定義為低體溫，發生率達50%～90%[1]。低體溫可引起患者寒顫不適，增加機體耗氧量、術中出血和切開感染率，影響循環系統和中樞神經系統等，其中對心血管系統影響最大[2]。低體溫對患者危害極大，影響術后康復，降低手術療效甚至威脅生命安全，已成為醫護工作者廣泛關注的熱點問題。為了更好地為同行提供循證依據，通過文獻回顧，對手術患者術中低體溫的危險因素和防護措施新進展綜述如下。

1 術中患者低體溫的危險因素

1.1心理因素 患者對手術知識缺乏、既往手術史有不良體驗、對手術創傷擔憂，尤其手術過程中處于清醒狀態的患者，都會出現焦慮、緊張等心理。而焦慮會影響微循環和回心血量，容易發生低體溫[3]。

1.2入室體溫 張倩等[1]研究顯示，胸科手術患者術中低體溫發生率達78.3%， logistic回歸分析顯示，入室體溫較低(OR值0.074，P<0.05)是患者術中低體溫的獨立危險因素。入室體溫高低與麻醉后第一小時體溫高低有關。術前體溫偏低的患者，核心溫度與外周溫度梯度較大，核心熱量再分布增加，容易發生低體溫。手術開始時核心體溫<36.5 ℃的患者術中低體溫發生率是體溫>36.5 ℃患者的20倍[4]。

1.3能量攝入不足 為了確保胃排空，在麻醉時預防返流誤吸，擇期手術傳統要求患者術前24∶00后禁食禁飲。長時間禁食禁飲會致攝入量不足，使患者發生能量代謝障礙產生低體溫和寒顫。

1.4高危人群 老年患者體溫調節功能減退且多合并慢性病，加上麻醉、術中大量沖洗液、截石位雙下肢覆蓋困難，容易出現術中低體溫[5]；而年齡越大，其耐受越差，代償能力不足，核心溫度下降更快[6]；發生率高達50%～90%，嚴重影響手術效果和生活質量。小兒由于體溫調節中樞發育未成熟，體表面積相對較大，散熱快，皮下脂肪少，有較少的絕熱層，加之身體比例特殊，當環境溫度較低時易發生低體溫[7]。年齡<1歲的嬰兒常溫下手術時間1 h，體溫可降0.5 ℃，手術時間>2 h可降3～4 ℃。急診手術患者由于術前準備不完善、手術室預熱不充分、水電解質混亂等病理狀況無法有效糾正、手術時間長、輸入量大等原因，致體溫喪失嚴重，是低體溫高危人群。

1.5特殊類手術缺乏相關護理指南 開胸、開腹手術，創面與暴露面積大，在常規保溫下低體溫發生率達78.3%[1]；后路腰椎手術過程中需要使用冰鹽水和大量的生理鹽水沖洗骨屑，常規保溫措施易誘發術中低體溫[8]；泌尿外科手術、婦科宮腔鏡手術為了確保術野清晰，術中會使用大量沖洗液，沖洗液經常會溢出，浸濕手術鋪巾，也易引起低體溫[9]。有研究[10]表明，多數手術室已經對圍手術期體溫保護重視，但缺乏相關護理指南。

1.6環境溫度 環境溫度直接影響機體溫度。謝言虎等[11]研究顯示，當室溫<22 ℃，低體溫發生率明顯上升，隨著室溫升高，發生率逐漸下降，認為室溫是低體溫的獨立危險因素。

1.6.1病區環境 患者術前更換的手術病服比較寬松，不如平時的貼身衣服保暖，很容易產生寒冷的感覺[12]。

1.6.2手術室環境 手術間空氣過濾器一般安裝在手術臺上方，空氣對流可帶走機體熱量，使對流散熱由正常的12%上升至61%[13]；同時22～25 ℃的低溫環境增加了機體輻射、傳導散熱，使體溫下降[14]。

1.6.3PACU環境 手術結束后，患者需要在PACU停留一段時間，在更換轉運床的過程中由于擔心各種管道被意外拔出，護士會把患者的蓋被暫時拿走，發生醫源性軀體暴露，患者瞬間接觸寒冷空氣，容易發生寒顫。

1.7對體溫管理不重視 體溫監測作為圍手術期重要生命體征，WHO于2015年已將圍術期體溫監測列入外科安全檢驗表(Surgical safety checklist)中[15]，但目前為止并未受到足夠重視[2]。雖然采用了被動或者主動保溫的方法，但是沒有常規監測術中核心體溫變化，對術中低體溫的發生未能及時發現和作盡快復溫處理。

2 術中患者低體溫的防護措施

2.1多學科團隊協作(Multiple disciplinary team，MDT)團隊對患者進行術前評估和心理護理 研究[16]表明，醫護團隊聯合通過積極主動的術前訪視能降低手術患者的焦慮程度優于醫、護單獨宣教。通過成立MDT團隊設定訪視方案，由手術室?？谱o士負責聯系麻醉醫生和病房護士三方共同進行術前宣教，了解患者需求。手術室管理者要重視患者心理護理，安排護理人員術中全程陪伴與護理[17]。

2.2給患者預保溫，維持體溫在正常范圍的較高值 預保溫是指在麻醉誘導前，對機體外周組織或皮膚表面進行加溫，增加外周組織熱量，降低外周與核心的溫度梯度，減少溫度再分布；全麻后第1個小時，核心體溫可降1.0～1.5 ℃，其中約81%是因機體溫度再分布導致的；預保溫是目前唯一被證明可有效阻止患者麻醉后第1個小時內圍手術期低體溫的措施[18]。目前多推薦使用充氣加熱毯，但由于耗材較貴，很難在臨床中廣泛推廣使用。本科室研制的手術床(專利號：ZL 2013 2 0179808.1)，在手術床墊內埋設有雙排漸開螺旋線形狀設置的軟管，通過將熱水循環流動，源源不斷補充熱量，起到恒溫保暖作用。在麻醉前提前開啟將溫度調節至32～36 ℃預熱手術床單元，并持續保溫至離開手術間，可有效降低術中低體溫發生，且制作簡單，成本低，不需要增加患者的任何費用，在我院所有的手術患者廣泛使用，效果良好[19]。

2.3引入快速康復理念——避免長時間禁食禁飲 快速康復外科理念[20]認為，術前嚴格禁食,目的是預防可能出現返流和誤吸，但術前禁水8 h或更長會導致患者術后發生很多不良反應和并發癥?，F代麻醉技術的進展，已大大降低了全身麻醉誘導、插管和拔管時返流和誤吸。手術團隊加強溝通，在保證腸道準備效果的基礎上，盡量縮短患者禁食禁飲時間，減少能量消耗對機體不利的刺激[20]；章揚等[22]研究發現，糖預處理能有效減少術中低體溫的發生，方法是讓患者在術前晚上20∶00～22∶00口服800 mL和術前2 h口服400 mL糖預處理液(每100 mL含糖12.5 g,285 mOsm/kg)。病房護士合理規劃護理工作，對手術患者優先在術前2 h進行靜脈輸注液體，以增加儲熱作用防止低體溫。

2.4關注特殊人群 要特別關注老年人、嬰幼兒和急診手術患者，尤其是該類特殊人群中手術時間長、輸液量大的患者，要執行高標準的綜合保溫措施。

2.4.1動態調節室溫 術前室溫老年患者調節在27～30 ℃，新生兒和早產兒調節在27～29 ℃[23]，并維持至鋪巾完畢。手術后第1個小時老年人及嬰幼兒可調至26 ℃[13]，術中再進行動態調節，但不宜低于24 ℃。

2.4.2動態調節加熱設備溫度 患兒進入手術室1 h內，加溫毯溫度設定在高檔(43 ℃)，可預防熱量再分布引起的低體溫，1 h后調為中檔(38 ℃)，可避免患兒不適和發生熱損失[7]。

2.4.3加溫輸液輸血 將輸液輸血設定溫度為37℃，對嚴重創傷患者的凝血酶原時間、低體溫和寒顫發生有一定的改善[24]。并根據“零”平衡輸液方案或目標導向液體治療控制液體入量，避免過多的液體帶走機體熱量。

2.4.4保持沖洗液有效溫度 加溫沖洗液使用過程中要避免取出后在手術間等待使用逐漸降溫的問題。本院利用手術間原有液體存放柜進行改造，發明了手術室液體恒溫箱(專利號：ZL 2014 2 0386629.X)可將液體加溫至35～37 ℃，即用即取，解決了液體使用前降溫的問題，也減少了巡回護士進出手術間的頻次。

2.5激發護理創新思維，使用恰當、科學的個性化保溫措施 護理管理人員要激發護理人員的創新思維，通過情境模擬培訓法，對術中低體溫護理行為進行指導，有利于提高護士相關護理知識與技能，提升整個護理團隊預防術中低體溫的意識[25]，從而尋求最恰當、最科學的護理方法，降低術中低體溫發生。李雪清等[26]等研制的數字化水暖床應用于食管癌根治術中，降低了術中低體溫發生，提高患者舒適度；王明鈴等[27]自制馬蹄墊聯合腦外科貼膜在椎間孔鏡手術中，有效防止術中低體溫、術后寒顫的發生；李雪清等[28]自行設計標本收集器，能夠減少泌尿外科手術沖洗液及血液的溢出，避免引起患者不適，防止術中低體溫發生。

2.6加強保溫細節管理 護送患者入手術室途中全程保暖，減少體表暴露，給予足夠包裹?？墒褂秒p層棉被，戴頭套、下肢穿彈力襪、穿腳套足低貼加溫貼[8]。手術床單元提前預熱，讓患者躺在手術床上感覺溫暖舒適并持續至術畢，使患者始終處于一個溫暖的環境。術中擺放手術體位應注意遮蓋，避免不必要的暴露，尤其是術中側臥位、俯臥位、截石位的患者，由于身體部位懸空，冷空氣容易影響體表溫度。巡回護士要輕柔按壓被子，讓被子舒適貼服患者身體。術后過PACU轉運床前，把管道整理好，做好二級以上的固定可預防管道意外拔出，讓患者繼續使用術中的蓋被，減少多次更換帶來寒冷的感覺。

2.7重視體溫管理，持續術中患者體溫監測 重視術中體溫管理，及時發現低體溫的發生，并采取有效的措施進行處理。有研究[29]表明，術中發生低體溫，如果能盡快恢復，會對患者的危害降到最低，利于早期康復。全麻手術患者可使用鼻咽溫、肛溫等監測，非全麻手術和復蘇后患者，可使用新型無線體溫傳感器測量腋窩溫度，可能代表非心臟手術患者的核心體溫。

3 小結

引起術中低體溫的危險因素既有內環境因素如患者心理因素、年齡、能量不足等，也有外環境因素如室溫過低、輸入未加溫的液體與術中體表及體腔長時間暴露等?？梢?，任何單一的防護措施均難以達到預期的效果。這就要求醫護人員術前做好評估，有預見性地采取有效綜合措施；術中監測患者核心溫度，及時發現低體溫發生并調整保溫措施，全程呵護患者，最大限度地降低術中低體溫對患者造成的危害。