恙蟲病致多器官功能障礙伴發周圍神經損傷一例

李玉杰，張百合，張民杰

1.暨南大學附屬第一醫院，廣東 廣州 510000；

2.三峽大學科技學院，湖北 宜昌 443002

恙蟲病又被稱為叢林斑疹傷寒，是由恙蟲病東方體(立克次體科恙蟲病東方體屬)引起的自然疫源性傳染病，本病可導致各器官功能不同程度的損害，臨床表現多樣，無特異性，容易漏診、誤診。本文報道一例因發熱伴氣促入院，伴發多器官功能損害，經感染病原高通量基因檢測確診的恙蟲病，治療過程中出現周圍神經損害，經過人血丙種球蛋白沖擊治療后周圍神經損害癥狀好轉。

1 病例簡介

1.1 一般資料 患者女性，70歲。因“反復發熱一周，再發伴氣促2 d”于2018年9月1日入院。患者一周前無明顯誘因突然發熱，最高體溫為39.0℃，伴畏寒、咳嗽，咳少量黃白痰，無胸悶。2 d前再次發熱伴有氣促，伴咽痛，于外院就診，查血常規：血紅蛋白(HGB)104 g/L，白細胞(WBC)17.33×109/L，血小板(PLT)70×109/L。轉至我院，擬“發熱查因”收入我院血液科。查體：神清，血氧飽和度(SpO2)94%，呼吸(RR)30次/min，四肢冰冷，全身皮膚、黏膜無黃染，咽紅，雙側扁桃體Ⅰ°腫大。肺底可聞干、濕啰音。心律齊，各瓣膜聽診區未聞病理性雜音，淺表淋巴結未觸及腫大，肝脾未觸及腫大，雙下肢無水腫。入院后完善血生化、C-反應蛋白、肝腎功能、降鈣素原、凝血功能、胸片等相關檢查。

1.2 檢查結果 2018年9月1日C反應蛋白198.41 mg/L，降鈣素原4.742 ng/mL，血漿白蛋白23.0 g/L，丙氨酸氨基轉換酶385 U/L，門冬氨酸氨基轉換酶1 143 U/L，結合膽紅素30.1μmol/L，總膽紅素46.6μmol/L，尿素28.78 mmol/L，膽堿酯酶3 801 U/L，血肌酐154μmol/L，γ_谷氨酰轉肽酶303 U/L，乳酸脫氫酶630 U/L，尿酸881μmol/L，N-前B型鈉尿肽17 314 pg/mL，D-二聚體定量>20 000個/mL，纖維蛋白降解產物116.68μg/mL，纖維蛋白原1.29 g/L；尿常規：尿蛋白0.3 g/L；糞便常規+大便潛血試驗(OB)未見異常；胸片：(1)雙側胸膜增厚黏連；(2)主動脈硬化。

1.3 治療過程 予吸氧、抗感染、激素免疫抑制等相關治療。入院第3天患者出現神志模糊，SpO289%，RR 40次/min，心率(HR)113次/min，血壓(BP)151/94 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，四肢冰冷，雙肺可聞及滿肺哮鳴音和散在濕啰音，遂轉入重癥加護病房(ICU)。查體：神志模糊，SpO2波動在60%~80%，BP 67~70/47~60 mmHg，HR 90次/min，呈點頭樣張口呼吸，四肢冰冷，雙肺呼吸音粗，可聞及大量干濕性啰音。右側腹股溝區可見一個大小約0.5 cm×1.0 cm皮損，有血痂覆蓋。淺表淋巴結未觸及腫大，肝脾未觸及腫大，四肢肌力Ⅳ級。追問病史，患者發病前一周有野外勞動史，結合臨床發熱一周，查體見右側腹股溝焦痂，化驗檢查提示多器官功能損害，考慮診斷為恙蟲病引起多器官功能衰竭(循環、呼吸、肝臟、腎功能等)可能性大。查血氣：pH 7.13，二氧化碳分壓(Pa-CO2)36.5 mmHg，氧分壓(PaO2)74 mmHg，堿剩余(BE-)15 mmol/L，轉入ICU后立即行氣管插管維持呼吸功能，接呼吸機后患者SpO2可維持在93%，去甲腎上腺素維持BP 110~120/50~70 mmHg，予糾酸、補液、抗感染等治療。患者入院第4天出現昏迷，肺部感染加重，雙肺聞及大量濕啰音，可吸出大量黃白色黏痰，雙側巴氏征陰性，各項炎性指標較前升高，血小板進行性下降，出現無尿。血液標本感染原高通量基因檢測標本提示：恙蟲病東方體。遂予“多西環素+泰能”抗感染、機械通氣、輸血小板、營養支持等治療方案，4 d后患者各項指標逐漸好轉，體溫正常。查體：神志模糊，自主睜眼，雙側瞳孔直徑大小約3 mm等大等圓，四肢肌力Ⅰ~Ⅱ級。腦脊液壓力160 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，未見蛋白-細胞分離現象。肌電圖(EMG)/誘發電位(EP)檢查：(1)雙側正中神經輕中度軸索損害；(2)雙側腓總神經輕度軸索損害。考慮患者四肢肌力減退與周圍神經病變相關，予丙種球蛋白、B族維生素治療，促神經生長因子治療。計算體質量按0.4 g/(kg·d)人血免疫球蛋白沖擊治療；并繼續予抗感染、康復理療等治療。丙球沖擊治療6 d后患者脫離氣管插管，鼻導管低流量吸氧，查體：患者神志清楚，右上肢肌力Ⅱ級，左上肢、雙下肢肌力Ⅲ級。轉普通病房繼續康復治療，后續追蹤，20 d后患者各項器官功能指標逐漸恢復正常，四肢肌力恢復至Ⅳ級出院。

2 討論

2.1 臨床表現 恙蟲病是由恙蟲病東方立克次體感染引起的，因通過恙蟲幼蟲叮咬傳播而得名，在濕熱地區呈現高發病率，臨床表現為被叮咬部位呈現焦痂或形成潰瘍，臨床上患者多有發熱、淋巴結腫大等表現。有相關研究認為，恙蟲病的病死率為4%~40%不等[1]。恙蟲病臨床表現復雜多樣，容易造成漏診、誤診。

2.2 特殊癥狀 本病可使全身多臟器不同程度受損，造成輕癥的恙蟲病死亡率極低，一般多能康復，但伴有昏迷等神經癥狀或合并有肺炎等嚴重并發癥的患者，若未能得到及時系統的治療，預后通常較差[2]。除此而外恙蟲病還可累及神經系統病變；脊髓損害，周圍神經炎，精神癥狀都可出現，中樞神經系統是立克次體最常侵犯的部位[3]，中樞神經系統并發率為12.5%[4]，然而國內外關于周圍神經病變的病例卻少見報道。關于恙蟲病伴發的周圍神經病變中有陳良義等[5]報道過一例恙蟲病合并格林-巴利綜合征(GBS)的病例。國外OH等[6]報道過一例經電生理檢查確診的恙蟲病并發Bell’s麻痹的情況。還有LEE等[7]也曾報道過二例關于恙蟲病合并GBS的病例。

2.3 機制與治療 本例患者符合恙蟲病診斷標準，患者入院后快速出現多器官功能障礙，神志模糊合并腦神經受累，伴發四肢肌力減退，肌電圖示周圍神經損害。患者經人血免疫球蛋白靜脈輸注、營養神經、補充B族維生素、抗感染、改善微循環、康復訓練等積極治療后，神志恢復清醒，四肢肌力恢復至Ⅲ~Ⅳ級。目前恙蟲病導致神經系統損傷的機制中關于中樞神經損害的相關研究認為，神經精神癥狀為患者的早期癥狀，當被恙螨叮咬時毒素侵入機體，經過淋巴循環，產生立克次體血癥，由恙蟲立克次體釋放出的有毒物質作用于中樞神經系統導致腦內循環障礙。因為毒素的侵入使得機體產生發熱并增加腦耗氧量，隨之引起繼發性腦細胞損害，因而出現一系列中樞神經精神癥狀[8]。但是目前國內外關于恙蟲病造成的周圍神經損害的機制并未被闡明，根據相關文獻推測，可能是恙蟲立克次體釋放的毒素導致周圍神經的炎癥與變性，這與恙蟲病的毒素造成的血管周圍炎和血栓性血管炎特異性病理變化有關[3]。有關恙蟲病所致的周圍神經病變的機制目前國內外的文獻報道都未詳細說明，隨著恙蟲病伴發周圍神經癥狀的病例增加，關于周圍神經病變的機制將是今后探究的方向。對于恙蟲病的治療，抗生素是其中的關鍵環節，有研究顯示多西環素對恙蟲病的療效肯定[9]，一旦確診早期用藥。恙蟲病的臨床表現多樣性，早期容易誤診，應詳細詢問病史、生活史、外出活動史，仔細查體。目前臨床上對恙蟲病并發周圍神經損害缺乏足夠認識，當確診為恙蟲病，伴有譫妄、神志淡漠、昏迷等神經精神癥狀應想到有神經損害，早期行腦脊液、肌電圖等檢查，并予抗生素、免疫球蛋白、營養神經、康復訓練等治療。臨床應對恙蟲病神經損害并發癥加深認識，做到早診斷、早治療。