左束支阻滯心電圖特征及其臨床意義

龔睿 綜述 許祥林 審校

遵義醫科大學附屬醫院心電圖科，貴州 遵義 563003

左束支阻滯(left bundle branch block，LBBB)極少出現在健康人群中，其出現往往提示心臟有廣泛病理改變，尤其是左心室病理改變，如高血壓性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、主動脈瓣病變、心肌病、心肌炎及其他特發性傳導系統病變。LBBB的發病機制可能與下列因素相關：(1)進行性冠狀動脈粥樣硬化，病變范圍廣泛導致左束支所有分支血供中斷是LBBB發生的關鍵因素；(2)左束支局部纖維化或先天性發育異常，束支傳導組織代謝異常也許是原因之一。心電圖是診斷LBBB的主要技術，而LBBB伴隨的不同心電圖特征可能有著不同的臨床意義。

1 電軸偏移

LBBB時其最大額面向量通常指向左上，所以其QRS平均電軸多呈正?；蜃笃瑯O少出現右偏。新發生的LBBB其電軸正常是預后較好的一項指標。

1.1 電軸左偏 LBBB伴電軸左偏(-30°~-90°)較為常見，發生率為25%，也有人觀察發現無明確心血管疾病的LBBB患者伴電軸左偏者的發生率為37.27%。LBBB伴電軸左偏的發生機理有以下三種解釋：(1)LBBB合并左前分支阻滯；(2)LBBB發生前已有電軸左偏；(3)心肌疤痕阻礙激動傳導。LBBB伴電軸左偏對預后的影響尚有爭議，但多數研究傾向于預后不良，其心臟病的發生率和心血管不良事件的發生率明顯高于電軸正常者。近年來LBBB伴電軸左偏受到重視的另一原因是此類患者經過心臟同步化治療時部分患者的效果不盡人意，SCIARRA等[1]研究發現LBBB伴電軸左偏和電軸正常的患者左室先激動的部位不同，前者是前壁先激動，而后者是側壁先激動，因此LBBB伴電軸左偏患者進行心臟同步化治療時應改變左室起搏電極位置。

1.2 電軸右偏 LBBB伴電軸右偏極為少見，其發生率不足1%[2]，CHILDERS等[3]在63萬多份心電圖的數據庫中僅發現36例LBBB伴電軸右偏，其中21例為穩定不變的，其余15例為新近發生的，或短暫性的。LBBB時發生電軸右偏不穩定的原因：(1)電軸右偏可能與頻率依賴性的室內差異性傳導有關；(2)電軸右偏是右心室收縮負荷增加的結果，如急性肺栓塞中經常見到的電軸右偏；(3)電軸右偏是由于右心室負荷過重從而造成傳導阻滯。現有資料表明LBBB伴電軸右偏多與肥厚型心肌病伴雙側心室肥厚有關[3]，還有報道認為可能是晚期心肌疾病發生彌漫性傳導系統受累，或左心室游離壁梗死所致。近年來，有一種間歇性LBBB伴胸痛的病癥備受臨床關注，即胸痛LBBB綜合征，其心電圖表現為間歇性LBBB伴電軸右偏，而冠脈造影無陽性發現，房室束起搏治療可能有效。

2 心室除極時間(QRS)波群時限

LBBB心電圖診斷標準之一：QRS時限≥120 ms。由于右室比左室先除極，以及左右心室之間的緩慢傳導，因而QRS波時限≥130 ms，且大多數>150 ms。

當LBBB時，心室激動順序改變，心室壁的激動不再通過左束支及浦肯野氏纖維傳導，只能由右束支進行傳導，激動先從室間隔右側面的下部穿過室間隔，傳導方向由右向左、后，前間隔先于下、后間隔激動，最后激動的區域常為左心室側壁、側后壁及乳頭肌。因為激動在室間隔與左心室心肌內的傳導速度相比正常傳導系統要緩慢很多，所以心室的整個除極過程顯著延長，故QRS時間明顯延長。

LBBB時QRS時間增寬越明顯，尤其當LBBB的QRS時間>0.16 s時，左室射血分數將明顯下降，LBBB合并電軸左偏的QRS時間進行性延長，是病情惡化的表現[4]。SWEENY等[5]的研究表明，LBBB的心電圖改變是心臟再同步治療(CRT)反應的一個強預測因子。國外有研究提示QRS波持續時間≥150 ms與否與治療效果有很強的相關性[6]。一個關于LBBB預測因子的隨訪分析指出：QRS波時限≥160 ms時與男性和女性的預后均有關，而QRS波時限<160 ms時只與女性的病情預后改善有關，而與男性無關[7]。國外有研究為LBBB患者提供了Ⅰ類建議[對于有臨床癥狀的竇性心律心衰患者，且QRS波時限≥150 ms，QRS波形態符合LBBB改變，經穩定性心絞痛優化藥物(OMT)治療后LVEF仍≤35%，推薦CRT療法以改善癥狀、降低發病率和死亡率][8]。YAMADA等[9]建議，無論是使用平均QRS波時限還是最大QRS波時限，都需要重新考慮LBBB的診斷標準，以更好地規范CRT植入的決策。

3 R波遞增不良

當胸導聯表現R波從V1到V5(V6)未能逐漸增高甚至反而降低時，稱為心電圖胸導聯R波遞增不良(poor R wave progression，PRWP)。有的學者認為，PRWP患者R波振幅在V1~V3導聯不應該表現過高，并且把PRWP分為以下兩種類型[10]：(1)R波進展不良型，R波的振幅在V2導聯低于0.15 mV或者R波的振幅在V3導聯低于0.3 mV；(2)R波進展倒轉型，R波的振幅在V1導聯高于V2(或/和V3/V4)導聯，并且R波的振幅在V3導聯低于0.3 mV。LBBB伴PRWP常表現為R波在V1~V2導聯缺失，表現為QS型，也可出現R波先大后小的遞增不良征象。

束支或局部傳導障礙或束支傳導阻滯出現PRWP主要見于LBBB[11]。目前關于PRWP的發生機制尚不十分明確，可能與如下機制有關：心臟的除極順序為從右向左，如不完全性或完全性LBBB等。有研究表明只在V1、V2出現QS波或R波電壓減小，如V3呈QS型或V1~V3 R波電壓進行性遞減，則高度提示合并有前間隔心肌梗死。

4 碎裂寬QRS波

2008年DAS等[12]提出碎裂QRS波的概念包含于寬QRS波(室性期前收縮、束支傳導阻滯和心室起搏等引起的寬QRS波)中。碎裂寬QRS波(fragmented wide QRS，f-wQRS)定義為：在寬QRS波(≥120 ms)中，冠脈供血區鄰近的兩個或多于兩個導聯(前壁V1~V5，側壁Ⅰ、aVL、V6，下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF)，如果R波(R')出現兩個切跡，或S波的降支或升支出現多于兩個切跡時，提示為f-wQRS。

LBBB患者合并冠心病時出現碎裂寬QRS波。從病理生理學角度看，碎裂QRS波的出現與局部心肌纖維化或瘢痕形成有關。也有資料表明缺血可引起碎裂QRS波的出現，這可能是由于心肌電活動不均勻所致[13]。

LBBB患者心電圖檢查中碎裂寬QRS波的出現是預測梗阻性冠心病很好的指標[14]，往往提示心肌梗死的部位在前壁，且常為多支血管病變，病變較嚴重且廣泛[15]。有研究表明合并心衰的LBBB患者出現碎裂寬QRS波預示著有出現心律失常的高風險[16]。碎裂QRS波也被認為是左心室收縮功能障礙患者死亡率增加的心電圖標志物[16]。因此，碎裂寬QRS波可以作為預測LBBB患者心源性死亡的可靠指標，能夠幫助識別高危患者，使其盡早接受治療，降低死亡率及各種并發癥的發生率。

5 ST-T改變

完全性左束支阻滯時，心室除極順序發生改變，右束支及右心室比左心室先除極，心電向量在橫面表現更典型，向左向后的QRS向量增大，向右向前的向量減小，整個QRS環的運行時間延長，QRS環不能閉合，出現了與最大QRS向量相反的ST-T向量[17]。完全性LBBB的ST-T改變可表現為QRS-T角增寬、ST段抬高不協調、ST段及T波與大多數QRS波方向相反。

5.1 寬QRS-T角 QRS-T夾角是最大QRS向量與最大T向量之間的夾角；若T向量位于QRS最大向量的順時針方向則為正夾角，反之為負夾角。QRS-T角是去極化(QRS軸)和復極化(T波)之間不協調的度量[18]。在LBBB患者中，QRS-T角可能代表與背景人群不同的機制，因為QRS-T角由右至左去極化序列擴大[18]。有研究發現不協調的LBBB類型以及非常寬的QRS-T角與短期和長期心衰的風險增加有關[18]。從社區動脈粥樣硬化風險研究結果顯示寬QRS-T角對于RBBB和LBBB患者是心衰產生的重要因素[19-20]。也有研究指出當把QRS-T角作為LBBB中心衰的預測因子時，應該注意去極化與后續復極化的具體方向，而不僅僅是兩者的絕對差[18]。

5.2 TpTe間期延長 TpTe間期指T波波峰至T波末端的時間段。有研究表明TpTe間期為心室復極化彌散的一個指標[21-22]。在心肌缺血期間，TpTe間期明顯延長，傳導正常的患者在再灌注后可得到糾正[23]。TpTe間期的延長也與普通人群死亡率的增加有關[24-25]，以及心肌梗死后死亡率的增加[26-27]。在傳導正常的患者中，TpTe間期在心肌缺血時延長，再灌注后糾正[28-30]。在LBBB患者中，與不合并急性心肌梗死的患者相比，合并急性心肌梗死的患者的TpTe間期更長、更頻繁地延長。DODD等[23]發現，與非急性心肌梗死患者相比，伴有急性心肌梗死的LBBB患者的TpTe間期明顯更長；其他復極化區間無顯著性差異。BONNEMEIER等[28]發現再灌注后TpTe間期明顯縮短；即與無急性心肌梗死對照相比，急性心肌梗死患者LBBB中TpTe間期明顯更長。在非LBBB患者中，TpTe間期是一種特別有價值的測量復極化的方法，因為它不受QRS波持續時間的直接影響。故對LBBB患者心室復極化的研究應包括TpTe間期的分析[23]。

5.3 ST段、T波與大多數QRS波方向相反 LBBB患者T波與QRS波主波方向相反可能與心電活動不同步有關；較廣泛的心電活動不同步將導致復極化和去極化向量方向相反，從而導致T波倒置。也有研究表明LBBB心電圖出現T波倒置時由于心臟結構異常導致的心肌功能受損，如左心室體積和壓力增高或缺血性心臟病可引起心內膜損傷，影響正常的復極化順序，表現為T波倒置[31]。LBBB心電圖ST段、T波與大多數QRS波方向相反有助于急性心肌梗死的診斷。有研究已經證明LBBB心電圖在沒有ST改變的情況下很少診斷為急性心肌梗死，單純的LBBB也不應該再被認為是再灌注治療的適應證。而在V2導聯中也出現了新的、一致的ST段降低1 mm的情況，根據原有和修改的Sgarbossa標準，可以診斷為合并LBBB的急性心肌梗死。

6 結語

LBBB是心臟病病死率的獨立危險因素，心臟病患者合并LBBB時比不合并LBBB時病死率更高，LBBB已經得到了普遍重視。LBBB合并的疾病不同，與之相對應的心電圖特征也就不同，其心電圖特征對臨床醫生對于疾病診斷和治療方案的制定有指導作用，而目前這方面的相關研究甚少，值得進一步深入研究。