前循環動脈瘤經顱手術入路的研究進展

蔡崇明 楊少春

1)贛南醫學院，江西 贛州 341000 2)贛南醫學院第一附屬醫院，江西 贛州 341000

前循環動脈瘤廣義上是指發生于顱內Willis環前半部的動脈瘤，是顱內動脈最易發生動脈瘤性病變的部位，顱內前循環動脈瘤占所有動脈瘤的85%以上，主要包括頸內動脈顱段，大腦前動脈、大腦中動脈及其分支，前交通動脈和后交通動脈，前循環動脈瘤破裂后再次破裂出血的風險極高，因此目前大部分神經外科學者達成共識，在動脈瘤破裂的早期需進行手術處理動脈瘤，通過降低顱內動脈瘤再次破裂的可能性同時可清理部分顱內積血，降低由于動脈瘤死亡和致殘率[1-3]。但臨床選擇手術治療的患者需在術前進行綜合評估，如患者的身體狀況、年齡、動脈瘤的分級、顱內動脈的位置、大小、指向等，再決定手術的時機，在條件允許的情況下，盡早行手術治療。已有研究表明早期手術治療可以有效降低動脈瘤破裂再出血的可能，同時減輕蛛網膜下腔出血所致腦血管痙攣[4-6]。對于術前DSA或CTA檢查明確診斷為前循環動脈瘤的患者，Hunt-Hess分級為Ⅰ～Ⅲ級者，應盡可能在疾病發生后的1～3 d內實施外科手術干預，對于病情重的Ⅳ、Ⅴ級患者，此類患者首選的還是保守治療，待患者病情穩定后再考慮開展手術治療，因早期外科干預存在較高的致殘率與致死率[7-8]。

顱內動脈瘤在我國人群中患病率為2%～7%，任何年齡均可發病，以40～60歲常見。前循環動脈瘤具有位置深、解剖關系復雜的特征，前循環動脈周圍常有血管穿支，術中常發現血管變異情況，同時，前循環動脈瘤的瘤體一般較大，直徑通常在5 mm以上，瘤頸較寬，瘤體不規則或呈現出梭形，且因前循環動脈普遍存在的高壓力，其動脈瘤個數常出現2個及更多，這些情況都將加大手術夾閉的難度[9-11]。目前臨床上常采用顯微外科手術夾閉動脈瘤和血管內介入栓塞術治療，現僅針對顯微外科的手術入路進行研究。近年來，神經外科手術向著微侵襲理念的方向發展，同時也伴隨著手術技術的進步，神經外科手術入路的選擇也由傳統入路逐漸向微創鎖孔入路轉型。本文依據骨窗大小、進入顱內的位置以及各手術入路的優劣勢及適用情況不同，對前循環動脈瘤經顱手術入路的研究現狀和最新進展進行綜述，以期為臨床治療前循環動脈手術入路的選擇提供參考。

1 經典翼點入路(PT)

翼點入路最早是由YASARGRIL等[12]提出和推廣的一種手術入路，廣泛應用于神經外科領域，又稱筋膜間翼點入路。PT是最早用于處理前循環動脈瘤的手術入路，后來經過眾多神經外科學者的不斷創新和改進長，目前已經作為處理前循環動脈瘤的最經典手術入路之一，該入路衍生出額外側入路，翼點鎖孔入路，為后續手術入路的發展提供了新的思路。經典翼點入路的關鍵在于充分暴露外側裂，以尋求最佳的手術視野及操作空間，在常規開顱后，充分暴露翼點周圍區域，將顳肌充分分離到達眶上裂，通過咬除蝶骨嵴至顱底，暴露外側裂，剪開硬腦膜后，充分釋放腦脊液，隨后向額下和顳極部位擴展，此時可顯露前循環動脈的大部分結構，如處理深部的動脈瘤，需打開鞍區腦池形成一個錐形操作空間后到達顱底深面，YASARGRIL等[12]認為，對腦池的暴露和解剖是手術的關鍵，因其實到達和顯露手術位置的重要通路。PT常用于處理Willis環上常見部位動脈瘤的夾閉。PT的優點[13]在于暴露范圍大，對于前循環的動脈，如大腦前動脈、前交通動脈、大腦中動脈、大腦后動脈前段以及基底動脈上部，如暴露視野良好，甚至可以顯露到達對側的頸內動脈。其次，該入路對腦組織的牽拉較小，可避免因長時間的牽拉導致的腦組織損傷。不可否認，此種手術入路暴露相較于其他入路范圍廣，牽拉小，但也存在開關顱步驟復雜，游離骨瓣、處理額顳葉及蝶骨嵴、分離側裂及磨除前床突過程繁瑣，上述操作導致手術時間明顯增加，且存在蝶竇開放的可能，導致術后發生腦脊液漏，這都加大了術后出現顱內感染的風險，同時，手術過程中需充分剝離顳肌，以尋求最佳的手術入路，后期可能會引起顳肌萎縮，影響患者生活質量[12]。總的來說，標準翼點入路可以為術者提供夾閉動脈瘤的良好手術視野以及所需的操作空間，尤其在處理結構變異、不易分清瘤頸與周圍穿通血管關系的動脈瘤，動脈瘤位置難以到達，瘤頸指向不好的動脈瘤時，同時對于蛛網膜下腔出血后與周圍組織粘連緊密或者腦腫脹較嚴重的患者，翼點入路可充分降低顱內壓，此時翼點入路較其他手術入路相比優勢明顯[14]。

2 眶上外側入路(SOLA)

眶上外側入路是近年發展起來的一種治療前循環動脈瘤的手術入路，具有簡捷、快速、微創的特點[15]。SALMA等[16]學者認為，眶上外側入路相較于傳統翼點入路，對于鞍區前部，如視神經、視交叉、Willis環的顯露大致相同，在暴露范圍上來說，SOLA于PT相比更偏向額側，是因側裂前方、額下外側的顱底間隙存在，讓術者可以在術中抬起額葉從而形成良好的手術空間[17]。眶上外側入路于2005年由HEMESNIEMI教授于最早提出，并累積了大量的手術經驗[15]，國內最早的此類手術入路文獻報道出現在2014年，后經眾多神經外科醫生的不斷學習改進，現已被廣泛接受。ANDRADE-BARAZARTE等[18]指出，眶上外側入路更靠近額底，方便輕抬額葉及快速解剖側裂近端，較早地安全釋放腦脊液，松弛腦組織，尤其該入路可以更簡單快速地到達顱底，為處理與前循環相關的復雜性動脈瘤和破裂的動脈瘤爭取了時間。ALBERTO等[19]也認為眶上外側入路能夠暴露整個Willis環前部，且對比鎖孔入路可以形成較大的骨瓣，可視角度更大。與PT相比，眶上外側入路的優勢在于，在手術創傷方面，SOLA的手術切口位于發跡后，術后不會對患者的外貌產生影響[15]，且在顳側無需到達耳屏前顴弓水平，這樣便能避免因顳肌剝離造成的術后咀嚼功能障礙，且因術區下緣的上移，可有效保護顳淺動脈主干，減少面神經額支的損害，防止術后患者出現顳肌的萎縮。SOLA不僅有開顱簡單、快速、術中出血量少、術后恢復快等特點，而且由于減少額顳葉的無效暴露，分離外側裂變更加簡單便捷，這些都可避免對腦組織的過度牽拉，同時小骨窗具有降低腦脊液漏、硬膜外血腫及感染等開顱相關并發癥發生率的優勢。雖然SOLA手術切口和骨窗面積相較于PT相對縮小，但對主要位置的顯露與PT類似[20]。不過SOLA也會因顳部骨窗的限制，無法提供更加偏向外側的視角，在面對指向后方的前循環動脈瘤，如大型和巨大型大腦中動脈瘤，特別是指向蝶骨翼外側和低位基底動脈頂端動脈瘤等的處理仍存在局限性，同時由于小骨窗的原因，在面對高級別動脈瘤或出現顱內動脈術中破裂時，處理起來較翼點困難[21]。總的來說，眶上外側入路簡化了手術流程、縮短手術時間，降低了開顱相關并發癥，能夠快速打開頸動脈池釋放壓力和更方便地解剖側裂，同時在夾閉對側動脈瘤存在更短路徑和更大角度的優勢，尤其是在低級別的前循環動脈的處理中，可將其視作為傳統翼點入路的良好替代[22]。

3 微創鎖孔入路

神經外科醫生WILSON[23]首次提出“鎖孔外科技術”(keyhole technique)的概念，微創鎖孔入路在治療動脈瘤手術入路發展歷程上有里程碑式的意義。之后，PEMECZKY等[24]在內鏡的輔助下進行顯微神經外科手術，通過多年的實踐論證，在前循環動脈瘤的治療上取得顯著的療效，有效減少了患者的治療周期，將微侵襲的知識和理念向全世界的神經外科醫生進行展示傳播。隨著時間的推移、外科手術技術以及新設備的應用，可鎖孔的位置不再局限于某一單一位置，衍生發展出翼點鎖孔入路、顳下鎖孔入路、眉弓眶上鎖孔入路、乳突后鎖孔入路、縱裂鎖孔入路等入路[25]。但常用于治療前循環動脈瘤的入路為翼點鎖孔入路、眉弓眶上鎖孔入路，其中眉弓鎖孔入路是在傳統額下入路的基礎進行優化發展的結果，該入路的優點是不必抬起顳葉，只需抬起額葉后就可到達同側頸內動脈、大腦中動脈M1、M2段、大腦前動脈A1段、A2段近端、后交通動脈、前交通動脈以及一部分后循環的動脈。而翼點鎖孔入路是對傳統額顳入路的改良，通過分離外側裂，可顯露眉弓眶上鎖孔入路所能顯示的大部分結構，因距離前床突的位置近約1 cm，提供了更大的操作角度，同時對Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ間隙較眉弓眶上鎖孔入路更有優勢，其局限性是較難達到對側的頸內動脈及眼動脈[26]，無論選擇哪種鎖孔入路，其最終目的都是為了更好暴露病變所在區域。鎖孔具有多重內容含義[27]，“一把鑰匙對應一把鎖”，不同類型的動脈瘤需要根據情況的不同選擇不同位置的鎖孔，其建立在顱腦手術的限制性暴露的基礎上[23]。PEMECZKY就曾對鎖孔入路進行個性化的入路設計，就目前來說，鎖孔入路是被廣泛使用的手術入路，但又不局限于單一鎖孔入路，強調的是每個病人的特殊性。關鍵孔(keyhole)的位置具有很強的選擇性，每個病變入路有其最佳的鉆孔處，要根據動脈瘤所在位置、指向確定最佳鎖孔點，若關鍵孔位置選擇不合適，導致病變難以處理極易對腦組織產生損傷。鎖孔效應(keyhole effect)是指從一小孔進入，可在遠處獲得較大的視野和空間。鎖孔入路就是利用顱內自然間隙，在一條最小創傷手術通道上獲取離孔越遠越大的腦深部操作空間，而且是離孔越遠空間越大。在眾多鎖孔入路中，目前最常用是眉弓眶上鎖孔手術入路，此入路較之上述兩種手術入路治療前循環動脈瘤有以下優點[28]：首先，最重要的一點就是手術切口是隱藏在眉毛內，不會對患者的外觀產生任何影響；其次，由于該入路是通過前顱底存在的自然間隙直接到達前循環動脈瘤好發的位置，在手術過程中有效減輕了對顱腦的牽拉，從而減少了與手術入路相關并發癥的發生率；最后，因創傷小，手術時間短，術后患者恢復較快，可明顯降低患者住院時間。但鎖孔手術入路也存在一些局限性[29-31]：如術中一旦出現急性腦腫脹、動脈瘤破裂出血，因手術路徑狹窄，對此種緊急情況的處理不如翼點入路直接有效；對于Hunt-Hess分級較高的患者，由于嚴重的高顱壓、腦血管痙攣所致腦水腫，導致術中額葉難以抬起而無法獲得充足的操作空間，若強行分離動脈瘤，可能會導致腦組織挫傷，同時由于小骨窗的原因，無法完成必要的外減壓，這也是眉弓眶上鎖孔手術入路的禁忌。總的來說，經眉弓鎖孔入路手術夾閉前交通動脈動脈瘤具有創傷小、后期恢復快、并發癥少等特點，在此基礎上充分暴露前循環動脈所在區域，可作為治療循環動脈瘤的一種良好手術入路選擇。

4 展望

近幾年來，隨著神經外科微創發展的趨勢，手術入路的選擇也不在局限于追求充分的暴露，而更加注重考慮減少術中創傷以及避免不必要的神經功能損傷，因此，前循環動脈瘤經顱入路由傳統入路向微創鎖孔手術入路轉型。微創鎖孔化手術入路的一個很顯著優勢在于因骨窗的減小，降低了對正常顱內神經血管的侵擾，此手術入路是利用顱腦內存在的天然溝、裂、池作為手術通道，以最小的骨窗設計達到最大的術中視野顯露，加以術前精確的個體化設計，既能有效暴露并且處理動脈瘤，又可使手術并發癥發生率降到最低，不過值得注意的是，在微創、鎖孔趨勢下，標準翼點入路作為最經典的手術入路并不能完全被淘汰，如在面對高級別動脈瘤或多發動脈瘤時，翼點入路仍是臨床首選。需要綜合患者的病情及動脈瘤的位置給予不同手術入路選擇，微創鎖孔化手術是在當前的微侵襲理念發展過程中形成的一種優良的手術方式，但絕非萬能的手術方式，不能為了鎖孔而鎖孔，從而忽略病變的最佳顯露效果，需要結合患者的病情、術者的操作技術、手術經驗、對解剖結構的熟悉及現有的設備支持，綜合評判最適宜的手術入路。值得進一步思考的是，如何在盡可能小的創傷的情況下，根據病人的實際情況選擇最佳的手術入路，在避免損傷神經、穿支血管的基礎上，做到最好的術區解剖和暴露，以求最大程度地順利夾閉動脈瘤，提高病人的生活質量。因此，有充分的理由相信，隨著對顱內動脈瘤術區解剖的深入，手術技術和微創理念的進一步發展，顱內動脈瘤的手術方式選擇會更加科學高效。