腦卒中后偏癱側(cè)肩痛的病因及治療研究進(jìn)展

駱 斌 眭明紅 向 云

華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院，廣東 深圳 510208

腦卒中(stroke)是一類嚴(yán)重的腦血管疾病，常見有腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等，具有高發(fā)病率、高致殘率、高致死率、高復(fù)發(fā)率及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重的特點(diǎn)，是我國排名第一位的居民死亡原因[1]。我國目前有40歲以上的腦卒中患者1 242萬，每年新發(fā)腦卒中240萬人，遠(yuǎn)高于全球平均水平，70%～80%伴運(yùn)動(dòng)、感覺等功能障礙，給社會(huì)和家庭帶來了極大的負(fù)擔(dān)[2-3]。作為腦卒中的常見并發(fā)癥之一，偏癱肩痛發(fā)病率高，總體為30%～80%，發(fā)病高峰在腦卒中后4個(gè)月內(nèi)[4]。臨床上常表現(xiàn)為患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛，上肢主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)受限，手部腫脹，尤其以手背明顯[5]，嚴(yán)重影響偏癱上肢運(yùn)動(dòng)功能，限制肩部活動(dòng)。而上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙在腦卒中運(yùn)動(dòng)功能障礙中所占比例較大，對腦卒中患者日常生活能力影響較重，嚴(yán)重增加了上肢康復(fù)難度[6]，給患者造成了極大的痛苦。偏癱肩痛發(fā)病原因較多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治療方式紛雜繁多，有時(shí)難以選擇針對性的治療，給臨床工作帶來很大困惑，導(dǎo)致偏癱肩痛的治療效果不佳。如果不掌握偏癱肩痛的發(fā)病原因及各種治療方法，就不能進(jìn)行精準(zhǔn)治療，難以達(dá)到理想的治療效果。因此，對腦卒中后偏癱肩痛的發(fā)病原因及治療方法進(jìn)行綜述，以期為臨床提供部分參考。

1 偏癱肩痛病因

偏癱肩痛病因包括[7-19]：(1)腦卒中早期肌力降低及后期肌張力增高；(2)卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位；(3)肩部軟組織損傷及炎癥；(4)不適當(dāng)運(yùn)動(dòng)損傷及未良肢位擺放；(5)神經(jīng)源性疼痛；(6)心理因素。

1．1腦卒中早期肌力降低及后期肌張力增高腦卒中早期肩袖肌群癱瘓，關(guān)節(jié)囊松弛，難以有效保護(hù)肩關(guān)節(jié)；卒中后期肌群張力增高使肩關(guān)節(jié)周圍力量不平衡，導(dǎo)致異常運(yùn)動(dòng)模式。此兩種狀態(tài)下的肩部組織均易受到損傷。YANG等[7]用三角肌和岡上肌表面肌電振幅表示肌肉活動(dòng)強(qiáng)度，發(fā)現(xiàn)隨著肌力恢復(fù)，肌電振幅增高，肩痛減輕。李威等[8]發(fā)現(xiàn)，通過改善肩周肌群張力失衡，糾正肱盂節(jié)律，優(yōu)化肩部運(yùn)動(dòng)，可以緩解偏癱肩痛，提高上肢運(yùn)動(dòng)功能。

1．2肩關(guān)節(jié)半脫位肩關(guān)節(jié)半脫位發(fā)生時(shí)，脫位的肱骨頭過度牽拉肩關(guān)節(jié)囊及周圍肩袖肌群的神經(jīng)，損傷肩部軟組織，從而引發(fā)疼痛[9-10]。BUKUNM等[11]對比45例偏癱肩痛患者與45例卒中后無肩痛患者的肩部肌骨超聲圖發(fā)現(xiàn)，偏癱肩痛組肩關(guān)節(jié)半脫位發(fā)病率較高，提示肩關(guān)節(jié)半脫位和偏癱肩痛密切相關(guān)。

1．3肩部軟組織炎癥及損傷偏癱肩痛患者肩部軟組織炎癥及損傷包括肩袖肌損傷、肩關(guān)節(jié)囊粘連、肱二頭肌長頭肌腱病、肩峰-三角肌下滑囊炎等[12]，均可刺激周圍末梢神經(jīng)，產(chǎn)生疼痛。ZHU等[13]分析106例卒中后肩痛患者肩關(guān)節(jié)磁共振資料，粘連性滑囊炎、肌腱病及韌帶損傷、肩袖肌群撕裂者分別占比56.6%、57.1%、38.1%，提示肩部軟組織炎癥及損傷與偏癱肩痛關(guān)系密切。

1．4不適當(dāng)運(yùn)動(dòng)損傷及未良肢位擺放不適當(dāng)運(yùn)動(dòng)損傷是患者或醫(yī)務(wù)人員活動(dòng)關(guān)節(jié)不當(dāng)導(dǎo)致的肩部損傷。HARDWICK等[14]對13例偏癱肩痛患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度與肩部疼痛程度進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，只要肩部肱骨外旋減少，無論是患者還是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行肩部活動(dòng)，均會(huì)增加肩袖受壓的概率，增加偏癱肩痛的發(fā)生。王瑩瑩等[15]發(fā)現(xiàn)，相較于良肢位護(hù)理，非良肢位護(hù)理情況下，偏癱肩痛發(fā)生率高。

1．5神經(jīng)源性疼痛神經(jīng)源性疼痛所致的偏癱肩痛分為中樞敏化和臂叢神經(jīng)損傷。前者是由于持續(xù)的外周刺激使中樞神經(jīng)興奮而造成痛覺過敏，后者是因臂叢神經(jīng)損害而導(dǎo)致痛覺過敏。蔡麗曉等[16]通過對比測定偏癱患者肩痛組和非肩痛組局部和遠(yuǎn)隔部位痛覺壓力閾值，結(jié)果顯示肩痛組遠(yuǎn)隔部位痛覺壓力閾值較非肩痛組低，證明中樞敏化是偏癱肩痛的機(jī)制。周哲等[17]使用針極肌電圖檢測臂叢神經(jīng)損傷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肩痛組臂叢神經(jīng)損傷概率遠(yuǎn)大于非肩痛組，提示臂叢神經(jīng)損傷是偏癱肩痛發(fā)病原因。

1．6心理因素研究發(fā)現(xiàn)慢性疼痛患者焦慮抑郁普遍存在，其反過來又可加重患者的疼痛感受，造成惡性循環(huán)[18]。VALENCIA等[19]對59例偏癱肩痛患者肩部疼痛評分和焦慮抑郁評分進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)肩部疼痛和焦慮抑郁之間相關(guān)性明顯。

2 偏癱肩痛的治療

偏癱肩痛的治療方法包括[20-43]：(1)局部藥物注射；(2)物理因子治療(電刺激和激光)；(3)運(yùn)動(dòng)療法(肩胛帶控制訓(xùn)練和神經(jīng)松動(dòng)術(shù))；(4)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定裝置(肌內(nèi)效膠貼、矯形器、肩吊帶)；(5)傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療(針灸和中藥熏蒸)；(6)精準(zhǔn)化護(hù)理。

2．1局部藥物注射治療局部藥物注射是偏癱肩痛治療的重要組成部分，常見注射部位有局部軟組織及肩胛上神經(jīng)，常見的局部注射藥物有曲安奈德、多聚脫氧核苷酸、透明質(zhì)酸，A型肉毒素、利多卡因[20-24]。UEON等[20]研究表明曲安奈德在止痛和改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面療效明顯，療效持續(xù)時(shí)間長達(dá)8周。PARK等[21]比較聚脫氧核苷酸和曲安奈德注射治療偏癱肩痛的療效發(fā)現(xiàn)，注射2周時(shí)2組治療效果相當(dāng)，曲安奈德組在注射4周時(shí)效果雖然更好，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HUANG等[22]發(fā)現(xiàn)透明質(zhì)酸注射治療4周后肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)外展均得到明顯改善。CHOI等[23]在肩胛下肌注射肉毒素A治療頑固性偏癱肩痛，治療后疼痛與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均得到有效改善。PICELLI等[24]發(fā)現(xiàn)肩胛上神經(jīng)阻滯注射1周后肩部疼痛顯著改善，提示肩胛上神經(jīng)阻滯注射可作為慢性偏癱肩痛治療的有效手段。

2．2物理治療

2．2．1 電刺激治療：電刺激治療偏癱肩痛的方式較多，可分為經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、功能性電刺激、神經(jīng)肌肉電刺激、周圍神經(jīng)電刺激，其作用機(jī)制可歸納為直接止痛或通過促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)改善肩關(guān)節(jié)半脫位而間接止痛[25-28]。MONIRUZZAMAN等[25]將偏癱肩痛患者分為經(jīng)皮神經(jīng)電刺激組和超聲治療組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種治療方式均可有效減輕偏癱肩痛，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度更優(yōu)。JANG等[26]發(fā)現(xiàn)，無論是腦機(jī)接口控制的功能性電刺激還是普通功能性電刺激均能夠改善肩關(guān)節(jié)半脫位并緩解偏癱疼痛。LEE等[27]對神經(jīng)肌肉電刺激治療肩關(guān)節(jié)半脫位進(jìn)行了一項(xiàng)Meta分析表明，神經(jīng)肌肉電刺激具有良好治療效應(yīng)。WILSON等[28]發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)電刺激可以大大減輕偏癱肩痛并改善患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高上肢運(yùn)動(dòng)功能。

2．2．2 激光治療：激光治療能夠有效改善局部微循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收。朱琳等[29]為探究電針加半導(dǎo)體激光對偏癱肩痛的康復(fù)效果，隨機(jī)將50例偏癱肩痛的患者分為常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合電針加半導(dǎo)體激光組，結(jié)果提示電針加半導(dǎo)體激光在改善偏癱肩痛患者上肢功能方面具有良好的效果。劉琦等[30]研究發(fā)現(xiàn)在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加用電針和半導(dǎo)體激光能明顯減輕偏癱肩痛，增強(qiáng)上肢功能，取得滿意效果。

2．3運(yùn)動(dòng)治療常見的運(yùn)動(dòng)治療方式包括肩胛帶控制訓(xùn)練和神經(jīng)松動(dòng)術(shù)[31-32]。肩胛帶控制訓(xùn)練是通過加強(qiáng)三角肌、岡上肌等肩胛帶肌的活動(dòng)控制促進(jìn)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定以改善上肢功能。TURGUT等[31]研究發(fā)現(xiàn)，通過加強(qiáng)肩胛帶控制訓(xùn)練可以明顯減輕肩部撞擊綜合征患者肩部疼痛。神經(jīng)松動(dòng)術(shù)可以改善神經(jīng)張力使其適應(yīng)身體運(yùn)動(dòng)和姿勢調(diào)節(jié)。李威等[32]在常規(guī)藥物結(jié)合訓(xùn)練治療的基礎(chǔ)上輔以神經(jīng)松動(dòng)術(shù)治療偏癱肩痛，在降低肩部疼痛、增強(qiáng)上肢功能方面較單純的常規(guī)藥物結(jié)合訓(xùn)練治療效果更好，提示神經(jīng)松動(dòng)術(shù)可以作為治療偏癱肩痛的有效手段。

2．4肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定裝置治療肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定裝置有多種，通過加固作用對肩關(guān)節(jié)施以保護(hù)，常見的種類有肌內(nèi)效膠貼、矯形器、肩吊帶[33-36]。SUBHASISH等[33]發(fā)現(xiàn)在常規(guī)康復(fù)基礎(chǔ)上聯(lián)合加利福尼亞三拉膠帶在減輕肩關(guān)節(jié)半脫位肩部疼痛，增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，改善上肢功能方面效果更佳，提示其可以作為治療偏癱肩痛的有效方法。YEN-CHANG等[34]使用肌內(nèi)效膠貼對11例偏癱肩痛患者進(jìn)行3周的干預(yù)治療，結(jié)果顯示肌內(nèi)效膠貼能明顯減輕偏癱肩疼痛，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。NADLER等[35]在一項(xiàng)關(guān)于肩關(guān)節(jié)矯形器的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，使用肩關(guān)節(jié)矯形器可以減輕偏癱肩痛患者肩關(guān)節(jié)半脫位及肩部疼痛發(fā)生。衣春娜等[36]發(fā)現(xiàn)充氣式肩吊帶和普通肩吊帶均可以縮短肩關(guān)節(jié)半脫位，減輕肩痛，且充氣式肩吊帶效果更好。

2．5傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療

2．5．1 針灸治療：傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為針灸能夠調(diào)和氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，現(xiàn)代機(jī)制認(rèn)為針灸可加快局部炎癥物質(zhì)的吸收，刺激大腦釋放阿片類的物質(zhì)，提高痛閾。CHAU等[37]對針灸治療偏癱肩痛進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)，普通針刺和電針均可以減輕偏癱肩痛、改善上肢功能。ZHAO等[38]在常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上加用溫針灸治療偏癱肩痛后發(fā)現(xiàn)偏癱疼痛減輕較僅行常規(guī)康復(fù)效果更明顯。LIM等[39]對蜂針治療偏癱肩痛進(jìn)行了一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)蜂針能有效地治療偏癱肩痛。

2．5．2 中藥熏蒸外敷治療：中藥熏蒸外敷促進(jìn)血液循環(huán)，加快炎癥吸收。何俊等[40]發(fā)現(xiàn)沖擊波聯(lián)合中藥外敷熏蒸較單用沖擊波治療，偏癱肩痛患者在上肢功能活動(dòng)及生活能力提高方面更加顯著。陳忠美等[41]對常規(guī)康復(fù)和常規(guī)康復(fù)加中藥熱敷治療偏癱肩痛進(jìn)行療效對比發(fā)現(xiàn)，加用中藥熱敷后偏癱肩痛治療的有效率更高。

2．6精準(zhǔn)化護(hù)理精準(zhǔn)化護(hù)理相較于普通護(hù)理更加關(guān)注良肢位擺放和心理疏導(dǎo)。王香[42]探究精準(zhǔn)化護(hù)理和普通護(hù)理對偏癱肩痛的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)精準(zhǔn)化護(hù)理組在疼痛評分、日常生活能力評分改善方面均較普通護(hù)理組好，提示精準(zhǔn)化護(hù)理更有利于偏癱肩痛患者康復(fù)。王芳等[43]研究發(fā)現(xiàn)，在護(hù)理方面給患者更多的精神鼓勵(lì)和心理疏導(dǎo)能增加患者康復(fù)積極性，提高肩關(guān)節(jié)半脫位患者肩痛治療的有效率。

3 小結(jié)

偏癱肩痛病因多樣，治療繁多，對因治療是提高偏癱肩痛治愈率的關(guān)鍵：(1)早期良肢位擺放和心理疏導(dǎo)對預(yù)防偏癱肩痛意義重大，適用于每一個(gè)卒中患者，應(yīng)及早進(jìn)行；(2)肌力及肌張力改變是偏癱肩痛對因治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可根據(jù)軟癱期及痙攣期采取不同的治療手段，軟癱期肌力及肌張力低，可用神經(jīng)肌肉電刺激、功能性電刺激、針灸、肩胛帶訓(xùn)練；痙攣期肌張力過高，可用A型肉毒素注射、中藥熏蒸外敷；(3)肩關(guān)節(jié)半脫位、肩部軟組織炎癥及損傷、臂叢神經(jīng)損傷往往在肌力及肌張力改變的基礎(chǔ)上繼發(fā)，肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定裝置對肩關(guān)節(jié)半脫位治療效果明顯，嚴(yán)重的肩部軟組織炎癥使用局部藥物注射更加有效，神經(jīng)阻滯可針對臂叢神經(jīng)損傷治療；(4)對于多病因摻雜的偏癱肩痛，治療上常需要聯(lián)合多種方法。因此，及早明確病因并選擇合適方法，有助于提高偏癱肩痛治愈率。