植入型心律轉復除顫器植入術后電風暴治療研究現狀

朱利芬 綜述 劉西平 審校

遵義醫科大學附屬醫院心內科，貴州 遵義 563000

植入型心律轉復除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)植入術后電風暴是指24 h 內發生3次或3次以上(每次發作間隔時間需大于5 min)的快速型室性心律失常,需要ICD干預治療(包括抗心動過速起搏、低能量同步電復律、高能量電除顫)或ICD 監測到持續時間30 s以上的室性心律失常但未進行干預治療，是ICD 術后特有現象，會導致較高的住院率及死亡率。關于ICD術后電風暴的發病機制暫未明確，據相關文獻報道，僅有20%～36%的患者可以明確電風暴發生的誘因，如結構性心臟病、心肌梗塞、電解質紊亂等[1]。電風暴發生的根本原因為短時間內體內兒茶酚胺分泌量急劇增多，導致交感神經處于極度興奮狀態及引起鈉、鈣離子內流和鉀離子外流，導致心肌的電紊亂，從而引起惡性心律失常。另有文獻報道β受體反應性增高、希氏一浦肯野系統傳導異常亦與電風暴的發生有關[2]。關于ICD 術后電風暴的發生率，不同研究報道不一致，范圍在10%～40%[3]。ICD植入術頻繁放電導致電風暴不僅對患者造成恐懼，加快電池耗竭，縮短ICD的壽命，降低患者生活質量，而且還會增加住院率及死亡率。據相關文獻報道，在發生電風暴時及進一步觀察期間，其死亡率高達80%～90%，且二級預防患者發生電風暴的概率及發生電風暴后的死亡率均高于一級預防患者[4]。針對ICD術后發生電風暴的治療方法主要有抗心律失常藥物、優化ICD 參數、射頻消融等，本文給予綜述如下：

1 保守治療

1.1 抗心律失常藥物 ICD 植入后可有效終止惡性心律失常發作及預防心源性猝死，但并無降低心律失常發生率的作用，因此術后繼續服用抗心律失常藥物預防惡性心律失常的發生是必要的。交感神經過度興奮是誘發電風暴的主要原因[5]，β受體阻滯劑因可有效抑制交感神經活性，起到預防和終止電風暴發生的作用，也是目前唯一被證實能有效降低電風暴患者死亡率的藥物[6]，因此在ICD術后若無相關禁忌證，推薦常規使用β受體阻滯劑。β受體阻滯劑包括選擇性(如美托洛爾)和非選擇性(普奈洛爾)β受體阻滯劑。有文獻報道治療電風暴時非選擇性β受體阻滯劑效果優于選擇性β受體阻滯劑且起效時間更快，考慮此現象可能與非選擇性β受體阻滯劑可減少心臟去甲腎上腺素的外溢，而選擇性β受體阻滯劑的會導致其外溢增多有關[7]。艾司洛爾是一種短效的β受體阻滯劑，在心臟上主要通過競爭兒茶酚胺的結合位點起到而抑制β1受體的作用，亦可用于治療ICD術后電風暴[8]。且因其半衰期短，起效作用快，引起血壓降低、心率減慢等副作用較其他β受體阻滯劑小，用于治療室性心律失常臨床上越來越得到重視。胺碘酮作為Ⅲ類抗心律失常藥物，目前亦被廣泛用于治療電風暴。有研究指出對電風暴患者使用胺碘酮可提高其生存率[9]。但也有文獻報道，長期使用胺碘酮存在一定的副作用[10]；且有臨床個案報道，患者因ICD 術后服用胺碘酮導致甲狀腺功能亢進，導致了交感神經張力增高，從而引發電風暴；停用胺碘酮后隨訪期間不曾發生電風暴，故使用胺碘酮期間需常規監測甲狀腺功能、胸部CT 等相關實驗室檢查[11]。索他洛爾作為另一種Ⅲ類抗心律失常藥物，對室性心律失常患者治療效果劣于胺碘酮，但優于β受體阻滯劑[12]，亦適用于預防及終止電風暴。有研究指出β受體阻滯劑聯合胺碘酮是預防ICD放電最佳治療方案，故對于臨床單獨使用β受體阻滯劑或其他抗心律失常藥物不能預防和終止的電風暴，可考慮聯合使用抗心律失常藥物[13]。有研究亦得出同樣結論，即聯合用藥效果優于單獨用藥，但該研究亦指出了聯合用藥會導致藥物副作用增加，故對需聯合用藥患者，用藥前需評估患者是否能承受聯合用藥所帶來的藥物副作用[12]。Ⅰ類抗心律失常藥物產生的負性肌力作用會增加室顫易感性，通常不作為發生電風暴時的首選治療藥物[14]。但相關研究發現對Ⅲ類或Ⅱ類抗心律失常藥物無效或不能耐受的患者加用美西律、利多卡因等Ⅰ類抗心律失常可明顯減少電風暴的發生及ICD 放電[15]，故在Ⅱ類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療無效時，可考慮使用Ⅰ類抗心律失常藥物，但用藥期間需密切進行心電監測，避免導致惡性心律失常(關于抗心律失常藥物的給藥途徑及給藥劑量根據患者的自身情況而定)。

1.2 優化ICD 參數 ICD 術后恰當放電治療和不恰當放電治療均會引起心肌細胞損傷、患者焦慮等問題，導致交感神經興奮，進一步加重惡性心律失常的發作。在臨床中可通過調整ICD參數來減少放電，ICD 參數主要包括診斷參數和治療參數，其中診斷參數包括基本識別標準和輔助識別標準，治療參數包括抗心動過速、低能量轉復及高能量除顫，平素程控主要通過優化治療參數來減少ICD 放電治療。在隨訪過程中發現許多快速性室性心律失常因與室顫頻率相重疊，導致ICD直接除顫治療，故可通過延長快速性室性心律失常診斷頻率來減少放電。研究結果顯示72%～77%(約3/4)的快速性室性心律失常事件可以通過一串抗心動過速起搏終止[16]；IGNASI等[17]研究顯示91%的快速性室性心律失常可被三串抗心動過速起搏終止率；且有文獻報道ICD術后除顫與死亡率增加有關[18]，但單用抗心動過速起搏并沒有觀察到這一現象，因此在臨床工作中可以增加抗心動過速起搏治療的次數及調整抗心動過速起搏的方式，減少ICD 除顫治療。另外，臨床中還可以通過預防性打開相應鑒別診斷標準(如室速和室上速鑒別)、降低感知靈敏度或增加室速/室顫識別個數(需經過慎重考慮)來減少ICD治療。對于反復放電患者，為避免反復放電導致心肌的損傷，在條件允許的情況下甚至可以關閉放電治療。

1.3 鎮靜劑及心理輔導 因ICD植入術后放電，導致患者精神緊張及焦慮，從而引發交感神經興奮，激活交感神經進而反復誘發惡性心律失常，形成惡性循環，最終導致電風暴的發生，故對給予抑制交感神經過度興奮的抗心律失常藥物治療及優化ICD 參數治療后，仍不能終止電風暴的患者，可考慮予以鎮靜劑及抗焦慮藥物治療。相關文獻提示了鎮靜劑可有效終止電風暴[19-20]。關于鎮靜劑的選擇，MANDEL等[20]研究指出，在治療電風暴時，可優先選擇苯二氮卓類藥物，因為它能夠起到有效的抑制電風暴的作用而不產生負性變力效果。除了常規口服或靜脈使用鎮靜劑及抗焦慮藥物外，現有研究證實經頸部注入鎮靜劑或麻醉劑使其浸潤到心狀神經節附近，同樣也可以起到治療電風暴的作用[21]。但因缺乏多中心研究證明其有效性，限制了其在臨床使用上的發展。ICD 術后有30%～50%的患者會出現恐懼、焦慮、抑郁等負性心理障礙[22]，其原因可能是反復放電、昂貴的醫療費用及術后的康復問題。焦慮、恐懼引發交感神經的興奮進一步誘發惡性心律失常的發作。臨床上除了使用鎮靜劑及抗焦慮等藥物治療患者的焦慮及恐懼外，還可予以心理輔導，盡最大努力消除患者的心理障礙，從而減少因焦慮及恐懼而引發的惡性心律失常，提高患者的生活質量。

2 微創介入治療

2.1 射頻消融 射頻消融是一種微創介入治療方法，現已廣泛用于臨床治療心律失常，尤其是對于房顫患者和反復發生惡性心律失常患者。一項Metal分析闡明，通過隨訪471例電風暴患者發現，83%的患者發生電風暴的最常見機制是與疤痕相關的折返有關[23]，因此，射頻消融可通過釋放冷凍能或熱能消除瘢痕，起到治療電風暴的作用。歐洲心臟病學會最近的指南指出，在持續性室性心律失常或電風暴的情況下，建議進行導管消融(推薦級別：Ⅰ，證據等級：B)，故對于反復發作或予以優化藥物治療仍持續存在的電風暴，可予以射頻消融治療。隨著射頻消融治療電風暴的技術日漸成熟，其已被廣泛應用于治療ICD術后電風暴患者，且有研究證實射頻消融對電風暴的治療效果優于抗心律失常藥物的治療效果[24]。STANISLAW 等[25]通過長達5 年的隨訪研究得出，射頻消融可明顯降低ICD 或CRT-D 術后發生電風暴患者的死亡率；STELIOS等[26]、VERGARA等[27]研究亦證實射頻消融可有效終止電風暴，其術后再次發生電風暴的概率在10%左右。基于發生電風暴后的不恰當治療，現有學者提出通過預防性射頻消融來減少電風暴的發生。有實驗通過隨訪預防性射頻消融的患者得出預防性射頻消融可使ICD放電從31%降至9%的結論，但缺乏大量臨床研究肯定該方案的有效性，故暫無指南推薦其在臨床使用[28]。但對于特發性心臟病引起的電風暴，射頻消融治療作用有限，需積極治療原發病。

2.2 交感神經切除 心臟活動受交感神經和迷走神經雙重支配。支配心臟的兩側交感神經所起作用不同，右側交感神經支配竇房結，主要用于控制心律，當受到刺激時心率加快；左側心交感神經主要支配房室結和心室肌，當受到刺激時會引起血壓升高，心肌收縮力增強，心臟復極離散度增加，QT 間期延長，引起各種房性和室性心律失常。心交感神經切除術除了治療因交感神經興奮引起的惡性心律失常外，還阻斷了去甲腎上腺素在心室水平的釋放，從而減少了惡性心律失常的發生。因此，對于優化藥物治療、調整ICD參數及射頻消融治療后仍反復產生惡性心律失常患者可予以心交感神經切除治療。心交感神經切除術治療惡性心律失常主要包括左側交感神經切除術和雙側交感神經切除術。王思超等[29]、BOS等[30]研究報道左側心交感神經切除術一開始主要用于治療長QT間期綜合征等其他離子通道疾病引起的惡性心律失常，后隨著進一步研究發現心肌病、缺血性心臟病或心衰患者、存在發生致死性心律失常的高危性、反復發生室顫者亦可行左側交感神經切除術。VASEGHI 等[31]通過對41 例分別行單側或雙側交感神經切除術后患者進行長達(367±251)d隨訪，得出對于電風暴患者雙側交感神經切除較單側切除更有益的結論。雙側交感神經切除術雖比單側更有益，但SCHWARTZ[32]研究指出對于存在心力衰竭患者來說，雙側交感神經切除術后會降低心肌收縮力，導致血流動力學紊亂。故在臨床中選擇單側或是雙側切除需根據患者的心功能等自身情況而定。腎臟交感神經去術后因減少去甲腎上腺素的分泌，使血液中兒茶酚胺分泌減少，導致交感神經興奮性降低[33]，從而起到治療室性心律失常的作用。國內外均有研究報道腎臟交感神經切除術在治療ICD術后電風暴的可行性[34-36]。

3 心臟立體放射療法

隨著放射療法技術的進步，心臟立體定向放射治療惡性心律失常因其具有術后復發率低、并發癥少、可適當減少抗心律失常藥物的使用等優點，越來越得到重視。該療法是通過引導高度聚集的外部束放射，精準的使誘發惡性心律失常的瘢痕和基地物質受損，達到治療惡性心律失常的目的，并能最大程度的避免周圍組織受損。NEUWIRTH 等[37]對10 例反復發生電風暴且經過多次射頻消融治療后仍持續發生惡性心律失常的患者行心臟立體放射治療，術后其室性心律失常的發作次數較術前減少了87.56%。ZEI等[38]和黃麗洪等[39]研究均證實了心臟立體放射治療對治療電風暴的有效性。因缺乏多中心的研究及對術者的要求極高，所以該治療目前暫未在臨床廣泛使用。

4 總結

對于ICD 術后發生電風暴患者，為了減少放電及提高患者的生活質量，應積極治療原發病并糾正誘因，同時還需根據患者自身情況適當予以抗心律失常藥物、鎮靜劑、調整ICD 參數等治療。對于保守治療無效患者可采用射頻消融、交感神經切除術等微創介入治療。微創介入治療及心臟立體放射治療可降低ICD 術后電風暴患者死亡率，在電風暴的治療中越來越重要，值得進一步研究及應用。