新型冠狀病毒肺炎疫情期間全膀胱根治術后患者網絡隨訪的應用體會

盧童，龔娟，陳懿，費書晴，熊鷹

1.天門市第一人民醫院泌尿外科，湖北 天門 431700；

2.武漢科技大學職業危害識別與控制湖北省重點實驗室，湖北 武漢 430081；

3.長江大學附屬第一醫院泌尿外科，湖北 荊州 434000

2019年12 月以來，新型冠狀病毒SARS-CoV-2感染性肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)疫情在湖北省武漢市爆發。作為以呼吸道傳播為主的病毒，SARS-CoV-2具有相當強的傳染性，部分患者可導致嚴重的肺部感染甚至呼吸衰竭，給人民健康帶來很大影響[1-3]。天門市距離武漢市150 km，戶籍總人口160.92 萬人，根據新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作指令，自2020 年1 月24 日起，天門市啟動重大突發公共衛生事件Ⅰ級響應，隨后實行了嚴格的交通管制并限制人員流動。此類措施有效的控制了疫情的進一步擴散，發揮了非常積極的作用，但同時也給腫瘤患者的隨訪診療帶來了一定的不便。為此，在疫情期間，天門市第一人民醫院泌尿外科腫瘤組采用網絡方式對31例全膀胱根治術后患者進行了隨訪，現將相關經驗報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組隨訪對象為2018 年6 月至2019年12月期間在天門市第一人民醫院泌尿外科因浸潤性膀胱尿路上皮腫瘤接受全膀胱根治性切除術的31例患者，其中男性22例，女性9例；年齡47～79歲，平均(63.7±9.5)歲；回腸代膀胱并造口(Briker術)24例，輸尿管皮膚造口7例。所有患者在2020年1月前均未發現腫瘤復發及轉移。

1.2 方法 所有患者均在出院前登記詳細住址、電話號碼，并均已加入泌尿外科膀胱腫瘤術后造口患者隨訪微信群，同期有1 名泌尿外科專科醫師和3 名造口護士加入微信群進行日常管理并解答患者咨詢。在COVID-19 疫情期間，群內醫護人員每日瀏覽群內患者發出的消息和問題，予以解答。根據隨訪需要與患者以一對一的方式進行文字溝通、語音對話或視頻交流。

1.3 觀察指標 COVID-19 疫情期間，主要需關注患者以下問題：(1)造口袋更換困難問題；(2)造口周圍皮膚紅腫問題；(3)尿路感染問題；(4)單J 管堵塞問題；(5)焦慮情緒問題。隨訪過程中，統計患者上述問題發生率，并由造口護士通過一對一交流方式為患者解決造口相關問題，由醫師與單J 管堵塞及尿路感染患者進行交流并提出解決方案。交通管制實施4 周后，由醫護合作采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)[4-5]，利用網絡語音通話與患者進行一對一問答，對患者焦慮狀態進行評分，以＜50 分為無焦慮，50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，≥70 分為重度焦慮[5]。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0 統計軟件計算所有患者造口相關問題、尿路感染及單J 管堵塞問題發生率，并統計患者不同程度焦慮的發生率。

2 結果

通過網絡隨訪，發現近1/3 患者存在造口相關問題：其中7例(22.6%)患者出現造口袋更換困難問題，5例(16.1%)出現造口皮膚紅腫問題，2 例(6.5%)出現尿路感染問題，此外，7 例行輸尿管皮膚造口患者中有1例(14.3%)出現單J管堵塞。經SAS量表評估，發現約2/3 的患者存在不同程度焦慮情緒，其中1 例(3.2%)為重度焦慮，6 例(19.4%)為中度焦慮，13 例(41.9%)為輕度焦慮，其余11 例(35.5%)患者無焦慮情緒。經過網絡隨訪和相應診療支持，本組所有患者均未發生嚴重不良事件。

3 討論

COVID-19疫情的爆發給全膀胱根治術后患者的隨訪診療帶來了較大困難：一方面，為控制疫情發展，疫區采取了嚴格的交通管制，最大程度限制人員流動，使得患者前往醫院就診變得較為困難；另一方面，接受全膀胱根治術的患者多為老年人，常伴有各種呼吸循環系統基礎病，且接受腫瘤手術及相應治療(例如：術后放化療等)后，部分患者機體免疫機能較差，使得此類人群成為COVID-19的易感高危人群，因此，疫情爆發期間也需要最大程度避免全膀胱根治術后患者外出至醫療機構就診，以減少交叉感染機會；再一方面，由于各級醫院中包括泌尿外科專科醫護在內的大多數醫護人員，在疫情爆發期間或投身于疫情防治一線工作，或處于一線防治工作結束后的隔離觀察期間，因此也難以前往患者住處進行隨訪診療。

在這種特殊時期，網絡由于具備非接觸式的信息交流功能，可有效的應對上述原因導致隨訪困難問題，成為疫情期間隨訪診療的重要工具。近年來，已有眾多醫療機構采用微信群方式對腫瘤患者進行跟蹤隨訪[6-7]，基于這些報道，相關醫護人員在疫情爆發前就已開展了膀胱腫瘤術后造口患者微信群的建設工作，將近19個月內接受全膀胱根治術的患者全部納入微信群，使得疫情爆發后有良好的工作渠道與患者保持聯系。通過微信群的交流，醫護人員可以得知患者發生的主要問題，并將隨訪過程中發現的問題按以下分類逐一解決：

3.1 造口袋更換困難問題 此類問題多發生于術后3～4 個月內的患者，此類患者因缺乏更換造口袋經驗，容易在更換時出現黏貼不牢固的現象，并導致造口袋脫落引起尿液外滲污染皮膚，而術后半年以上患者因為在使用造口袋過程中積累了一定經驗，一般無此類現象發生。針對這種情況，醫護人員采用一對一交流方式，利用微信文字信息或語音對話指導患者更換造口袋，必要時還使用模擬人教具在微信視頻直播中向患者演示更換造口袋的方法，尤其要求患者注意在更換時保持造口附近皮膚干燥，徹底清潔造口周圍皮膚并用紗布或干燥紙巾將皮膚表面吸干并將造口處臨時堵住，同時將造口袋底盤中心孔剪成合適的形狀和大小，使造口袋得以密切貼合皮膚，防止脫落。部分患者在疫情期間還存在難以購買到造口袋的問題，醫護人員進一步采取了聯系志愿者送貨或病友互助及無接觸收貨的方式解決。

3.2 造口周圍皮膚紅腫問題 隨訪期間發現部分患者造口周圍皮膚可因尿液、腸液刺激或局部形成尿酸結晶而導致紅腫，針對這一問題，由造口護士采用微信視頻交流方式觀察患者造口周圍皮膚情況，同時指導患者清潔皮膚并噴撒造口粉；如無造口粉，則在晨間使用溫水清理皮膚并以稀碘伏擦拭，經過上述處理后，患者皮膚紅腫均逐步好轉。

3.3 尿路感染問題 隨訪期間發現2 例患者發生尿路感染，一例表現為尿液混濁伴有食欲差，另一例表現為輕度腰痛伴有尿液內白色小結晶。針對此類情況，由醫師使用網絡語音對話方式對患者病情進行解釋并要求患者足量飲水(不少于2 500 mL/d)，同時口服喹諾酮類抗生素，2 例患者經上述處理后癥狀均明顯好轉。

3.4 單J 管堵塞問題 接受隨訪的31 例患者中有7例患者為輸尿管皮膚造口，需長期留置單J管，而單J管在腎盂輸尿管內與尿液反復作用可在導管表面析出小的尿酸結晶，進而形成結石并堵塞導管。本組隨訪過程中有1 例患者述一側單J 管尿少并有左側腰部脹滿不適感。結合此患者以往的高尿酸血癥病史判斷，患者可能因單J 管周尿酸結晶形成而導致左側單J 管堵塞。通過一對一微信語音對話，由醫師囑患者反復輕微抽送單J管，促使尿酸結晶脫落，同時囑患者足量飲水，并口服喹諾酮類抗生素預防感染，經過處理后患者堵塞的單J管恢復通暢，尿量恢復正常，腰痛癥狀消失。因患者家中一般不具備相應的無菌操作條件，沖洗單J管易引起上尿路逆行感染，此類患者一般不主張其自行在家中沖洗單J管。

3.5 焦慮情緒問題 疫情期間無法實現醫患之間直接問卷調查，因此由醫護人員與患者合作，采用微信語音交流，通過一對一問答方式獲得患者對焦慮自評量表內20個問題的回答并計分，接近65%的患者存在不同程度焦慮情緒，經過具體分析，可發現患者至少具備以下一種原因而導致焦慮：(1)因交通封閉無法至醫院同醫護當面交流，擔心腫瘤復發、轉移而無法及時發現；(2)擔心造口皮膚感染和尿路感染問題進一步惡化影響身體健康及生活質量；(3)擔心自身由于接受過術后放化療導致免疫力低下，容易感染新型冠狀病毒肺炎。針對此類具有焦慮情緒的患者，醫護人員通過微信每間隔2～3 d對患者開展病情咨詢和情緒疏導，并進行相關知識科普，告知患者焦慮情緒可誘發各種軀體癥狀(如：心悸、胸悶、胃反流、背痛等)[8-10]，容易與自身疾病表現相混淆并可能進一步加重癥狀。通過微信對話，逐步開導患者，指導患者在家中適度活動并從事少量家務勞動以轉移注意力，緩解焦慮情緒，改善其心理狀況。

經過相應隨訪及處理后，本組患者的相應癥狀均有好轉，至2020 年3 月10 日，所有隨訪患者未見進一步癥狀及不良反應，表明在交通管制并限制人員流動的47 d時間內，采用微信交流方式的網絡隨訪對掌握全膀胱根治術后患者的病情變化并提供診療支持方面發揮了一定作用，是全膀胱根治術后患者在疫情期間開展隨訪診療的一種有效方式。