家庭醫生在社區老年慢性病患者中的應用效果

沈勇權

上海市松江區中山街道社區衛生服務中心預防保健科，上海 201613

隨著我國人口老齡化的程度不斷上升，高血壓、糖尿病等慢性疾病發病率也隨之上升，對人們的身體健康和生活質量造成了不良影響[1]。隨著人們對疾病預防觀念的改變，對健康護理需求的提升，然而很多老年患者對慢性疾病的認知程度不高，且自我管理能力和治療依從性較差，導致疾病的治療效果不理想。家庭醫生服務模式能夠有效的改善上述問題，基于此，本研究將探討家庭醫生對社區老年慢性病患者的治療效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年8月-2018年8月本社區衛生服務中心門診的100例老年慢性病患者，隨機分為2組，各50例。本研究經我院醫學倫理委員會批準。對照組中男26例，女24例；平均年齡為（68.74±4.58）歲；平均病程為（22.35±2.61）月。觀察組中男28例，女22例；平均年齡為（67.52±4.63歲；平均病程為（22.46±2.67）月。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可對比。

1.2 入選標準 （1）納入標準：①所有患者都滿足《中國高血壓防治指南》[2]（2010年修訂版）中的高血壓診斷標準和《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》[3]（試行方案）中的糖尿病相關標準；②患者和其家屬都知情且自愿簽署同意書。（2）排除標準：①合并肝、腎功能不全者；②有精神病史者。

1.3 方法 對照組自己服藥進行治療，觀察組選取家庭醫生服務方式進行治療，具體內容有：①患者和家庭醫生簽署服務協議；②家庭醫生為患者個人及其家庭主要成員建立健康檔案，并進行分類保管；③家庭醫生依據患者具體情況如年齡、身體質量指數、血壓、血糖、血脂及吸煙史等資料，對其病情做出初步判斷，并制定針對性的干預方案，其內容包括減肥計劃、家庭成員干預、心理和運動指導、戒煙計劃、服藥的方法及劑量、指導飲食計劃等全面的健康指導；④家庭醫生對患者和其家庭成員進行疾病指導，使上述干預方案內容得到落實，提高患者自我管理水平，采取微信、預約、上門、電話等方式進行家庭隨訪，使患者的護理及治療依從性得到提高，通過對患者的血壓和血糖等情況監測，對干預計劃和用藥情況進行合理的調整；⑤家庭醫生應定期隨訪檢查干預方案的落實情況；⑥依據患者疾病管理的狀況，進行管理分級。兩組患者的干預時間均為1年。

1.4 評價指標 干預1年后，（1）對患者高血壓控制情況進行評估，通過血壓計測量兩組收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）。抽取空腹靜脈血和餐后2 h靜脈血，通過葡萄糖氧化酶法檢測空腹血糖（FPG）和餐后2 h血糖（2 h PG）水平。（2）采用世界衛生組織生活質量測定簡表（WHOQOLBREF）評估兩組生活質量，環境、心理、包括軀體、社會及綜合5個領域、26個條目，滿分為100分，得分越高表示患者生活質量越好。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0軟件處理數據，以（Mean±SD）表示計量資料，組間用非獨立樣本t檢驗，組內用配對樣本t檢驗，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具統計學意義。

表1 兩組患者血糖及血壓水平情況對比（Mean±SD）

2 結果

2.1 血糖及血壓水平情況 干預前，兩組血壓、血糖水平相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組2 h PG、FPG、DBP、SBP水平均優于對照組，差異具統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 生活質量 干預前，兩組WHOQOL-BREF評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，較對照組相比，觀察組WHOQOL-BREF評分高，差異具統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組WHOQOL-BREF評分對比（Mean±SD，分）

3 討論

近年來，隨著不良生活習慣及飲食結構改變，我國的老年慢性疾病如高血壓、糖尿病等發病率呈上升趨勢，不僅給患者帶來生活負擔，還給其生活質量和生命安全帶來嚴重影響。雖然醫療水平快速提高，但卻無法降低慢性疾病的發生率，因此，慢性疾病的防治需從改變人們的不良生活習慣開始[4]。社區作為防治多種慢性疾病的重要場所，其衛生服務中心對慢性疾病的預防及治療、健康管理有著重要的作用。

家庭醫生式服務模式是我國基本醫療、公共衛生服務中推行的一種全新理念，其是一種創新的社區衛生服務模式，在社區慢性病管理中是重要的干預措施之一[5]。通過簽訂服務協議使患者和家庭醫生建立穩定的協作關系，家庭醫生通過對患者身體狀況和不良生活習慣的詳細了解，并針對性的制定出具體的干預措施，包括心理和運動指導、戒煙計劃、服藥的方法及劑量、指導飲食計劃等，對患者進行全面的健康指導，并通過電話、上門等隨訪方式，督促、監督干預措施的落實，提高患者治療依從性和自我管理能力。并根據患者的病情變化，對干預措施和用藥劑量進行合理的調整，以提高治療效果。通過家庭醫生式服務促進社區健康老齡化的發展，健康老齡化不僅僅是延長壽命，最主要的是提高老年患者的生活質量[6]。本研究結果顯示，干預后，觀察組血糖水平、血壓水平、WHOQOL-BREF評分高均優于對照組，由此可見，家庭醫生服務模式能夠改善社區老年慢性病患者生活質量，控制血糖、血壓水平。

綜上所述，家庭醫生式服務可控制社區老年慢性病患者血壓及血壓水平，改善其生活質量。