急性缺血性腦卒中機械取栓最新研究進展

張岐平，陳英道，李育英，李海寧，梁炳松，饒源，陳小玲，李健

廣西梧州市工人醫院（廣西醫科大學第七附屬醫院），廣西 梧州 543000

近年來，心腦血管疾病的發病率在我國表現出逐年增加的趨勢，并且該疾病患者的年齡越來越小。這其中，出血性腦卒中死亡率較高，預后差（復發率高），并發癥嚴重，急性腦卒中具有高致殘率、高發病率的特點，是我國死亡排名第一的原因。急性腦卒中絕大部分為缺血性腦卒中(AIS)，約占全部腦卒中的60%-80%[1]，對急性缺血性腦卒中進行早期治療的主要臨床措施是恢復腦灌注，及時疏通血管。急性缺血性腦卒中主要是在患者顱內發生動脈粥樣硬化的基礎上引發心血管管腔狹窄、局部閉塞或者血栓。當血液中栓子脫落時，可能引起顱內血管進一步狹窄和閉塞，進而引起遠端缺血，導致腦低灌注，造成局部腦組織的缺血性和缺氧性死亡。治療AIS的關鍵在于治療的時間要早，也就是說需要盡早的疏通閉塞的血管，然后恢復血流和挽救缺血半暗帶組織[2]。rt-PA靜脈溶栓治療目前仍是急性期AIS血管再通的標準治療，但rt-PA靜脈溶栓治療存在不足：溶栓治療時間窗較短，及血管再通率較低，這會降低其對缺血性卒中的治療效益，還可能限制rt-PA靜脈溶栓治療的廣泛應用。因此，新興的新型機械取栓發展成為急性缺血性卒中治療的亮點，研究發現其具有較高的血管再通率，且比靜脈或動脈溶栓的血管再通率更高。

急性缺血性卒中的血管內治療包括動脈溶栓、機械取栓和血管成形術。支架輔助血管再通在急性缺血性腦卒中的治療中具有重要意義。早期機械取栓是溶栓治療的輔助療法，可作為溶栓效果差患者的治療再通措施。機械血栓切除術可作為急性缺血性腦卒中患者血管再通的重要策略，亦可與藥物聯合應用以實現血管再灌注。與全身系統溶栓相比，機械取栓具有以下優點：對于靜脈溶栓時間窗超過4.5h的患者，延長卒中治療的時間窗至8h；對于存在溶栓藥物耐藥性的患者，機械取栓亦可延長治療時間窗；避免患者對溶栓藥物的耐受性和溶栓藥物的敏感性；迅速恢復顱內閉塞血管的血流；適用于靜脈溶栓治療無效或靜脈溶栓禁忌的卒中患者。機械血栓切除術是一種侵入性手術，需要血栓切除設備和經驗豐富的神經介入專家。機械取栓必然會造成一些損傷，如血管夾層、血管痙攣，甚至顱內出血、蛛網膜下腔出血等。此外，它還可能導致遠端小血管或其他血管的血栓栓塞。見圖1。

1 機械取栓裝置及技術的更新

Merci取.栓裝置是經過美國食品藥品管理局批準的第一個機械性取栓裝置，用于對急性缺血性.腦卒中進行治療。Merci球囊導引導管旨在改善取栓術的臨床結果，其頭端的硅膠氣囊具有柔軟而無創的設計，可用作導引導管，專門設計用于阻斷血流阻塞并有助于阻止遠端栓塞。導管中有兩個腔管，一個提供氣囊充盈，另一個是工作通路。它的主要作用機理是在Merci氣.囊引導管作用下，將鎳鈦螺旋環.穿過閉塞點將血栓栓子拉出。第一代Merci取栓裝置對患者的治療結果顯示，患者閉塞血管的再通率最高可達48%，采用動脈內溶栓類藥物進行輔助治療，再通率最高可達60%，然而患者術后的不良反應發生率和死亡率較高，最高分別為15%和31.8%[3]。隨后，新一代的L5Merci取栓裝置誕生，其對患者的治療結果顯示，卒中8h內Merci機械取栓治療ICA、MCA和椎基底動脈閉塞均有效，患者閉塞血管的再通率最高可達57.3%，采用靜脈溶栓輔助治療后，再通率可高達69.5%[4]。研究顯示，首先對部分大血管閉塞患者進行靜脈溶栓治療，然后再使用Merci裝置進行機械取栓，結果顯示靜脈溶栓治療聯合機械取栓的治療效果顯著高于單純的靜脈溶栓治療組。在SWIFT隨后的研究中發現，相比于其他類型的取栓系統，Merci取栓系統的再通率相對較低，并發癥的發生率偏高，因此逐漸遭到臨床棄用。

Penumbra取栓裝置的應用為患者提供了更多的治療選擇。Penumbra取栓裝置主要是利用負壓抽吸進行取栓，包括抽吸導管、碎栓器和抽吸泵三個部分。它的作用機理是，在沒有穿過逼死阿德動脈情況下，作用于血栓近端表面，使血凝塊裂解為較小血栓塊，然后通過抽吸泵將血栓塊從閉塞的血管取出，從而恢復閉塞血管。一項多中心臨床研究評估Penumbra系統裝置治療急性缺血性腦卒中大血管閉塞的安全性和有效性的結果表明，患者閉塞血管的再通率可高達87%，術后癥狀性腦.出血的發.生率可降低至6.4%[5]。溶栓比率明顯增加，越來越多的面臨溶栓失敗的患者。Penumbra取栓裝置適合數量眾多的發病4-6小時的腦梗死患者，而且其手術操作相對容易，不需添加特殊設備適合中小醫院開展。

2 機械取栓并發癥的進展

2.1 腦血管再閉塞 大約有高達20%的患者，閉塞血管進行再通后，再次出現閉塞。因此在進行取栓操作中，需要盡量避免損壞血管內膜和減少取栓的次數，多于取栓后殘留血管狹窄這一問題，球囊擴張術、支架植入橋等手術解決方案已較為成熟，術后與替羅非班等IIIIa/GPIIb抑制劑聯合應用，可防止再閉塞的發生或治療后出現再閉塞。對于術后抗血小板聚集和抗凝藥物是否起效，血栓彈力檢測、血小板與凝血功能測定等等技術也已較為成熟。

圖1 基于發病時間卒中患者分類及其處理

2.2 顱內出血 機械取栓最嚴重也是最常見的一種并發癥就是出血轉化，但是相對于溶栓治療，因溶栓藥物使用大大減少，其出血并發癥發生率相對較低。通過取栓裝置的選擇、根據血管依從性選擇合適的支架和血壓管理，可以較好地預防顱內出血的發生。

3 結束語

綜上所述，應用機械取栓治療急性缺血性腦卒中有優勢，也存在一定的缺陷，還需要不斷地研究和開發。其作為一種新興的腦卒中治療方法必然伴隨著爭議，但隨著技術進步和各大醫療器械廠商的大力研發，機械或藥物機械取栓系統將會越來越多地被應用。我們有理由相信，隨著機械取栓技術及聯合開通治療技術的更加成熟，將其應用于更多的經過嚴格設計的大樣本臨床對照實驗，然后不斷地積累和完善臨床經驗，機械取栓治療將會成為治療急性缺血性腦卒的金標準。