新型冠狀病毒肺炎疫情期間缺血性腦卒中患者個體化治療建議

王 曄，鄧麗影

2019年12月初，湖北省會城市武漢首次發現不明原因的肺炎病例，迅速波及全國乃至全球各地的不明原因肺炎，引發全球的廣泛關注。 該病原體被鑒定為一種新的包膜RNA-betacoronavirus2[1]，目前被命名為“2019-新型冠狀病毒(2019- novel coronavirus，2019-nCoV)”，與SARS-CoV具有系統發育相似性。我國已將其納入法定乙類傳染病，并按照甲類傳染病的預防和控制措施進行管控。

2019-nCoV累及的主要器官為肺，實際上該病毒還可以累及神經系統、消化系統、泌尿系統、血液系統等多個系統，因此，2月11日WHO宣布由新型冠狀病毒引發的疾病為2019冠狀病毒病(corona virus disease 2019，COVID-19)。早期以神經系統癥狀為首發癥狀時，往往容易誤診，延誤治療，而且這類患者還是隱形的傳播者。

缺血性腦卒中的患者普遍存在高齡、吸煙、免疫力低、營養狀態差和肺部基礎狀況欠佳等問題，故可能更易感染2019-nCoV，并易發展為重癥、危重癥COVID-19患者，感染2019-nCoV的患者中，患高血壓患者36.4%，會出現神經系統癥狀患者45.5%，如急性腦血管疾病5.7%[2]。因此，在當前依然嚴峻的疫情形勢下，亟需為腦血管病患者提供科學合理的診治建議及管理策略，使疫情對缺血性腦卒中患者產生的不良影響降至最低。本文圍繞腦血管病患者的特點，對疫情期間缺血性腦卒中患者二級預防的個體化診療建議進行探討。

1 新型冠狀病毒概況

該病毒利用一種密集的糖基化突刺(S)蛋白進入宿主細胞，并以一種類似于SARS-CoV的方式與人類血管緊張素轉換酶2(ACE2)受體高親和力結合。因2019-nCoV與ACE2受體結合[3]，部分高血壓病患者患COVID-19后，可能會出現血壓異常升高，增加腦出血發生風險，另外COVID-19的危重癥患者也常合并血小板的重度減少，這些也可能是此類患者易出現急性腦血管事件的高危因素。研究表明血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)類降壓藥物可能會使ACE2受體表達增高，為避免加重COVID-19，合并高血壓病患者的血壓控制，建議停止使用ACEI和ARB類降壓藥物，改為鈣離子通道阻滯劑、利尿劑類等降壓藥[4]。

2 缺血性腦卒中患者COVID-19的預防

鑒于腦血管病患者有更高的易感性，做好自我防護、加強預防是重中之重。在這個特殊時期，腦血管病患者應盡量居家，減少不必要的外出。醫院是人群聚集的場所，所以也應減少前往醫院的次數。如需采購必要的藥物或生活物品，建議家中身體健康的年輕人做好嚴格防護措施后外出代為采購，必須外出者，一定要做好個人防護，包括正確佩戴口罩，必要時戴手套，返回家中、餐前、便后嚴格洗手等。

此外，我們建議，所有腦血管病患者居家時做到經常通風、保持清潔、定時消毒。通風建議每天2次，每次不少于30 min。家中消毒可選擇75%乙醇、含氯消毒劑等，消毒過程中要注意避免明火，警惕發生危險。

但居家時，仍應堅持適當鍛煉，增強自身免疫力。要保證充足睡眠，避免熬夜；要保持良好的情緒狀態，找到合適的方法排解緊張、焦慮等情緒；要平衡膳食，均衡營養，安全飲食，不吃生冷的肉蛋類等。最后，還應進行必要的體溫及呼吸系統癥狀監測，以及時發現問題，盡早處理。

3 特殊時期不同階段缺血性腦卒中患者個體化治療策略的選擇

3.1 急性期 此次COVID-19患者中，中老年人占大多數，尤其是危重癥患者，D-二聚體異常增高[5，6]，較易發生栓塞性血管事件，這類患者中又有較多同時合并腦血管病危險因素，部分患者可能會出現急性缺血性卒中，因此對于合并D-二聚體異常增高的腦血管病患者，卒中二級預防建議可給予抗凝治療[4]。其他對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物治療腦卒中。

3.2 亞急性期及康復期 重點是評估獲益及風險，盡早抗血小板抗凝治療減少卒中再發。

3.2.1 服用抗血小板聚集藥物的患者 抗血小板藥物是腦卒中二級預防中必不可少的環節，包括阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達莫、西洛他唑等。對非心源性栓塞性缺血性腦卒中患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預防腦卒中復發及其他心血管事件的發生。阿司匹林或氯吡格雷單藥治療均可以作為長期二級預防首選抗血小板藥物[7]。

3.2.2 服用華法林抗凝藥物的患者 在這個特殊期間，由于各方面原因，正在接受華法林抗凝治療的腦血管病患者可能不能按時進行檢測。檢測的中斷是否會影響腦血管病二級預防治療的效果是患者擔心的主要問題。即使沒有疫情的影響，在平時治療期間，也有很多患者因為經濟、當地醫療條件、家庭因素等多個因素而影響檢測的正常進行，因此，我們在重視本次疫情對需要抗凝患者帶來不利影響的同時，也應正確和理性地看待抗凝方案的調整。對于正在接受抗凝的腦血管病患者，應在神經內科?？漆t師的指導下，根據患者CHA2DS2-VASc的評分、HAS-BLED的評分、自身可變的出血風險因素(如未控制的血壓、用VKA期間INR不穩定、酒精過量、抗凝期間同時服用NSAIDs或阿司匹林、出血傾向或體質如胃潰瘍治療、優化肝腎功能等)、當地的疫情狀況等因素適當調整治療策略。我們建議對于HA2DS2-VASc評分為0～1分患者不予抗凝治療，HAS-BLED積分≥3患者，我們也建議不予抗凝治療。對于出血低風險、病情穩定、或數次INR均在2～3之間的患者，建議可繼續口服華法林藥物居家治療，但仍要注意合理飲食，保持生活作息規律；對于出血風險較高、或曾INR>3，但仍需抗凝治療的患者，建議一定要選擇安全的抗凝方案及劑量，并在?？漆t師的監護下進行，定期需到醫院檢測INR，同時到醫院時注意嚴密防護，或選擇新型抗凝藥物。

3.2.3 服用其他新型抗凝藥物的患者 新型抗凝藥物(NOAC)能在增加抗凝效果的同時，降低大出血危險性、固定劑量的口服劑，且無需血液監測是疫情期間比較好的選擇。已經有4種NOAC被批準用于治療多種血栓性疾病，即達比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班[7]。

達比加群是第二代Ⅱa因子與凝血酶抑制劑，以濃度依賴性和競爭性方式抑制游離凝血酶，是目前唯一具有房顫患者適應癥的直接凝血酶抑制劑。

Ⅹa因子直接抑制劑既能抑制與血栓結合的因子也能抑制與前凝血酶結合的因子。Ⅹa因子抑制劑包括利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班，2011年美國FDA批準利伐沙班用于預防深靜脈血栓形成。

神經科醫生可依據患者危險因素或并發癥，如非心臟瓣膜性心房顫動、深靜脈血栓等患者在疫情期間不方便監測INR的情況下，可選擇服用此類藥物。

4 特殊時期的心理疏導

在疫情發生期間，大部分群眾已經認識到感染2019-nCoV的嚴重性，容易產生焦慮、抑郁，甚至可能出現影響睡眠等現實問題[8，9]，缺血性腦卒中患者還會考慮疫情對原有疾病治療的影響，更容易出現這些心理問題。我們建議，缺血性腦卒中患者居家應積極與家人溝通交流，或者可以利用聯想、放松鍛煉、穴位按摩、合適宣泄等舒緩和排解不良情緒，必要時進行在線心理咨詢和干預[8]。

5 小 結

COVID-19疫情期間，每位患者應根據自身的病情，通過安全的方式及時咨詢專業的神經科醫師，選擇疫情期間最適合自己的治療方案和措施。