股骨近端防旋髓內釘固定治療老年股骨轉子間骨折38例效果分析

郭東東

河南西平縣人民醫院骨科 西平 463900

股骨轉子間骨折好發于老年骨質疏松患者，隨著我國社會老齡化進程的加快，其發生率呈逐年升高趨勢，已成為臨床常見的骨折類型。非手術治療臥床時間較長，臥床相關并發癥風險及病死率高，故多主張早期施術手術，以盡可能達到解剖復位、早期活動、避免并發癥的目的。內固定方法很多，股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）固定是廣泛應用于臨床的療效不錯的治療方案［1-2］。本研究回顧性分析2018-01—2020-01間我院骨科行PFNA固定治療的38例老年股骨轉子間骨折資料，以探討PFNA固定治療老年股骨轉子間骨折的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：（1）均依據外傷史、臨床表現和X線、CT等影像學檢查確診和分型。（2）年齡＞60歲。排除：（1）轉子部外側壁缺損或粉碎性骨折。（2）合并股骨頸骨折、其他部位嚴重損傷，以及病理性骨折。（3）心肝腎等重要器官功能嚴重異常、凝血功能障礙者。納入的38例患者中，男22例，女16例；年齡63～82歲，平均77.20歲。按AO-OTA-2018版分型［2］：31-A1.3型6例，31-A2.2型8例，31-A2.3型18例，31-A3.3型6例。病程1～6 d。并存疾病：冠心病9例，高血壓5例，糖尿病7例。并存2種以上疾病4例。

1.2 手術方法［3-4］腰-硬聯合麻醉，取平臥位，C型臂X線機透視下閉合復位滿意后予以維持。取大轉子頂端3 cm縱切口，依次切開闊筋膜、臀中肌。C型臂X線機透視下于大轉子頂端前后1/3稍偏外將導針插入股骨髓腔。空心鉆擴大PFNA釘入點后將PFNA插入髓腔，確定前傾角。將相應長度的螺旋刀片置入股骨頸，控制尖距24 mm左右。鎖定主釘，并經主釘近端鎖定螺旋刀片。術后抗感染1～2 d，常規應用低分子肝素抗凝及抗骨質疏松藥物，并循序漸進行肢體功能鍛煉。隨訪6～24個月，平均13.37個月，定期門診復查并行X線攝片。統計手術用時、術中出血量。記錄隨訪期間的并發癥、完全負重時間、骨折愈合時間。末次隨訪時依據髖關節功能的Harris評分［5］評價髖關節功能：包含功能、疼痛、關節活動范圍、畸形4項，總分100分。優：90～100分；良：80～89分；可：70～78分；差：＜70。優良率=（優+良）例數/總例數×100%。

2 結果

本組手術時間53～91 min，平均61.12 min。術中出血量126～452 mL，平均200.04 mL。術后均獲隨訪6～18個月，其間發生輕度髖內翻3例（7.89%），未出現PFNA切出、斷裂和股骨頭壞死等并發癥。完全負重時間7～11周，平均9.20周。骨折愈合時間，16～20周，平均17.82周。末次隨訪，依據髖關節功能Harris評分標準評定療效，優18例、良16例、可2例，優良率為89.47%（34/38）。

3 討論

股骨轉子間處于股骨頸與股骨干的交界處，是承受剪切應力最大的部位。由于大、小轉子及轉子間為松質骨，因此股骨轉子骨折好發于骨質疏松的老年患者，占成人骨折的3.4%［6］。文獻資料［7］顯示，股骨轉子骨折常合并股骨矩和轉子后部的破壞和移位，以及轉子內側壁的皮質不完整等，不但難以解剖復位，而且愈后易發生髖內翻等畸形，加之非手術治療的并發癥發生率及病死率高，故目前多采取內固定手術治療，以最大限度達到解剖復位，恢復股骨矩的連續性，矯正內翻畸形，堅強內固定，早期活動和避免并發癥的目的。內固定的術式有多種，主要有動力加壓髖螺釘系統（DHS）和PFNA［1］。

本研究采用的PFNA固定是經典髓內固定術式，其設計更符合人體負重力線，故應用于治療老年股骨轉子間骨折患者除具有創傷小、手術用時短、術中出血少量等優點外，還具有較強的抗壓、抗拉，以及抗旋等效果，故可有效維持內固定良好穩定性，有利于促進髖關節功能的恢復。其主要原因為［8-11］：（1）切口較小，復位時無須剝離骨折端的骨膜和清除骨折斷端的血腫，對骨折局部的血管、神經、肌肉等軟組織的損傷小，對髓腔血供的影響較輕，有利于降低術后并發癥發生率。（2）螺旋刀片進入骨質橫切面后可自動鎖定，可形成長方形骨隧道，抗旋轉效果更佳。（3）將股骨頭頸內骨質嵌壓在螺旋片周圍，錨合力更強，螺釘松動和切割的概率低。（4）增加了髓內釘尾部與近端鎖定孔的距離和滑動孔，有效避免了近端釘尾部的應力過于集中。（5）螺旋刀片遠端直徑相對較小，擴髓范圍大大減小，利于減輕手術創傷。亦有研究結果顯示，對合并骨質疏松的高齡不穩定股骨轉子間骨折患者，如果系嚴重粉碎性骨折，因螺釘對骨組織咬合力減弱，可引發內固定物脫出和髖內翻畸形，故有一定局限性［2-13］。

本研究回顧性分析了近年來我科行PFNA固定治療的38例老年股骨轉子間骨折資料，結果顯示，隨訪6～24個月期間發生輕度髖內翻3例（7.89%），未出現PFNA切出、斷裂和股骨頭壞死等并發癥。末次隨訪，髖關節功能評分優良率為89.47%。充分表明了PFNA治療股骨近端骨折的優越性和臨床價值。

本研究系回顧性分析，樣本量較少、術前即行篩選、隨訪時間較短，亦未進行統計學分析。故今后尚需大樣本、多中心的前瞻性隨機對照研究、延長隨訪時間，為證實PFNA治療股骨近端骨折的優越性和臨床價值，提供可靠的依據。

綜上所述，PFNA固定治療老年股骨轉子間骨折，創傷小、PFNA把持力強、近期效果滿意，是治療老年股骨轉子間骨折患者的一種有效的治療方法。