宮腹腔鏡聯合檢查對原因不明不孕癥的診治價值

李變勤

河南西平縣人民醫院婦產科 西平 463900

不孕癥是指女性無避孕性生活至少12個月而未孕，在我國其發生率為7%～10%［1］。原因不明不孕癥是不孕癥的特殊類型，只有在經過精液分析、排卵評估，以及輸卵管通暢等常規檢查排除了不孕癥的常見原因后才能進行診斷，其發生率占不孕癥的10% ～30%［2］。對原因不明不孕癥患者，在子宮輸卵管造影（HSG）仍未發現異常時，是否可以診斷為原因不明不孕癥，以及是否需要實施宮腹腔鏡聯合檢查，目前臨床尚未達成共識［2］。基于此，我們對經HSG檢查未發現異常的不孕癥患者，予以宮腹腔鏡聯合檢查。現對患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在為原因不明不孕癥的診治方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017-01—2019-09間于我院接受宮腔鏡聯合腹腔鏡檢查的108例原因不明不孕癥患者。納入標準：（1）均根據病史、HSG等實驗室相關檢查未發現異常。（2）男方精液指標正常，女方正常排卵，無避孕性生活6個月以上仍未妊娠。（3）年齡20～40歲。（4）交流溝通正常。排除標準：（1）合并其他生殖系統疾病和重要臟器功能不全。（2）凝血、免疫系統功能障礙。（3）排卵障礙導致的不孕癥。患者均簽署知情同意書。

1.2 宮腹腔鏡聯合檢查和手術方法 均與月經干凈后3～7 d實施。術前4 h陰道塞入600μg米索前列醇軟化宮頸。全身麻醉，患者取膀胱截石位。常規消毒外陰、宮頸及陰道。采用3孔法置入腹腔鏡探查和手術器械。對于盆腔粘連者，予以粘連分解術。發現卵巢子宮黏膜異位癥者，行病灶電灼術或切除術。若為子宮漿膜下或肌壁間肌瘤、卵巢囊腫，則實施肌瘤或囊腫剔除術。手術程序和質量控制均符合有關文獻的要求［3-5］。擴宮口至6號后經宮頸置入宮腔鏡，依據宮腔鏡檢查結果，行子宮內膜息肉摘除術（摘除組織均行病理學檢查）、宮腔粘連分解術等，5%葡萄糖溶液反復沖洗盆腔［6-7］。檢查雙側輸卵管開口，采用美蘭行輸卵管口插管通液術。腹腔鏡下觀察輸卵管的蠕動、形態、柔軟度，以及美蘭能否順利溢出。判定輸卵管通暢情況、阻塞部位。針對性行輸卵管造口術、傘端成形術等，恢復輸卵管及盆腔解剖形態。將幾丁糖注入輸卵管預防管腔的粘連［8］。記錄不孕癥的原因和針對性處理方法。統計隨訪1～3 a期間的自然妊娠率。

2 結果

本組108例患者中，12例（11.11%）未發現異常。96例（88.89%）為盆腔因素所致，其中單純盆腔粘連占13.54%（13/96）、盆腔粘連并卵巢子宮黏膜異位癥占80.21%（77/96）、子宮肌瘤和卵巢囊腫占4.17%（4/96）、子宮內膜息肉占2.08%（2/96）。經針對性處理后，96例患者隨訪1～3 a期間的總自然妊娠率為57.29%（55/96）。其中，20～30歲的患者為86.36%（19/22），31～35歲的患者為56.36%（31/55），36～40歲的患者為26.32%（5/19）。

3 討論

對原因不明不孕癥患者行腹腔鏡檢查，可全方位對子宮、輸卵管、卵巢及其與周圍器官和組織的關系進行準確觀察，對判斷輸卵管通暢情況及堵塞部位的準確率達90% ～95%，從而為制定治療方案提供可靠的依據［9］。本研究對108例原因不明不孕癥的患者應用腹腔鏡檢查，并對發現的盆腔粘連予以粘連分解術，卵巢子宮黏膜異位行病灶電灼術或切除術，子宮漿膜下或肌壁間肌瘤、卵巢囊腫則實施肌瘤或囊腫剔除術。充分顯示了腹腔鏡檢查對不明不孕癥診治的重要性［10］。還有研究指出，腹腔鏡下對盆腔病變嚴重程度、類型，以及輸卵管暢通情況的觀察結果，是評估患者術后生育指數（endometriosis fertility index，EFI）的主要指標，可較好的預測患者術后自然妊娠的情況［11］。但由于腹腔鏡不能對宮頸管及宮腔內的病變進行檢查和處理，故有一定的局限性。

宮腔鏡對宮腔進行直觀和全方位的檢查，可準確檢出大部分宮腔病變。孫永平［12］的研究結果顯示，對不孕癥婦女行宮腔鏡檢查時，將發現的子宮內膜息肉實施切除術，有效提升了不孕癥婦女的自然妊娠率。本研究中2例子宮內膜息肉不孕癥年輕患者，經宮腔鏡下息肉切除術后1例成功自然妊娠，1例經IVF-ET成功妊娠。充分表明對于宮腔病變的不孕癥患者，通過宮腔鏡診治不但可提升自然妊娠率，而且可為IVF-ET的成功創造條件［2］。此外，宮腔鏡直視下行美蘭雙側輸卵管口插管通液術檢查輸卵管的通暢情況更為準確、安全和有效。但單獨應用宮腔鏡檢查則不能診治輸卵管病變、盆腔粘連、子宮體病變，以及子宮內膜異位移位癥，故亦有一定的局限性。

基于上述原因和在常規不孕癥的篩查后和HSG檢查診斷為原因不明不孕癥的患者中，仍有80%的患者通過宮腹腔鏡聯合檢查可尋找到確切的原因，而且部分未接受治療的患者可自然妊娠［13］。因此，對于原因不明不孕癥患者應行宮腹腔鏡聯合檢查。其臨床價值在于：（1）可以發現和處理引起不孕的輸卵管及卵巢病變、子宮漿膜下或肌壁間肌瘤、盆腔粘連、子宮內膜移位，以及子宮頸因素、子宮內膜息肉和黏膜下肌瘤；而且可準確評估輸卵管通暢狀態，最大限度恢復輸卵管的正常生理功能及解剖形態，提高輸卵管疏通率，提高自然妊娠率。（2）可使部分患者避免行復雜和昂貴的IVFET技術，有利于減輕患者的心理壓力和經濟負擔。

本研究對108例原因不明不孕癥行患者行宮腹腔鏡聯合檢查，96例（88.89%）發現為盆腔因素所致，其中單純盆腔粘連13例（13.54%）、盆腔粘連并卵巢子宮黏膜異位癥77例（80.21%）、子宮肌瘤和卵巢囊腫4例（4.17%）、子宮內膜息肉占2例（2.08%）。經相應治療后，隨訪1～3 a期間96例患者中55例患者成功自然妊娠（57.29%）。其中，20～30歲的患者為86.36% （19/22），31 ～35 歲 的 患 者 為 56.36%（31/55），36～40歲的患者為26.32%（5/19）。此外，我們對未發現異常的12例患者，根據其年齡、性生活情況、不孕癥的病程、對生育要求的迫切度，以及EFI評分［14］等因素，采取期待治療（試孕）或建議到上級醫院行IVF-ET。

綜上所述，原因不明不孕癥是不孕癥的特殊類型，只有在經過精液分析、排卵評估，以及輸卵管通暢等常規檢查排除了不孕癥的常見原因后才能給予診斷。宮腹腔鏡聯合檢查用于原因不明不孕癥的診治，有利于明確不孕癥的病因、采取針對性處理措施和提高自然妊娠率。基于大齡患者的自然妊娠率較低，建議不宜長時間等待自然妊娠而嘗試行IVF-ET。