A型主動脈壁內血腫并科梅內爾憩室行雜交手術護理一例

林 環，梁愛瓊，郭娟娟，畢生輝，羅麗娜

主動脈科梅內爾憩室(Kommerell diverticulum，KD)指胚胎期生長發育過程中，主動脈發育異常、第四原始背主動脈弓退化不完全的殘留形態，是一種較為罕見的血管畸形[1]。由于絕大部分的KD不會引起任何癥狀，故臨床較難發現。 憩室旁動脈壁結構存在組織學異常，易發生主動脈夾層及主動脈破裂[2]，一旦發生，死亡風險極高。而目前關于KD的治療方式主要以外科手術、介入和雜交技術三種并存，各有優劣，業界尚無相關治療指南，術后護理也無相關報道。近期，深圳市第二人民醫院成功對一例A型主動脈壁內血腫合并科梅內爾憩室患者成功實施雜交手術，效果良好，現將手術前后護理體會具體報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男性，61歲，2018年12月23日無明顯誘因突發胸背部劇烈疼痛.以左中背部為著，并向頸部放射，測當時血壓180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率100次/min，在當地醫院予降壓、止痛后癥狀緩解，轉入心血管外科治療。入院時心率、血壓正常，律齊，心臟無病理性雜音，既往有高血壓病史。入院診斷：主動脈壁內血腫(A型)[3]，科梅內爾憩室，迷走右鎖骨下動脈[4]，Ⅲ級高血壓。

1.2 術前CTA顯示

右鎖骨下動脈起始部管壁增厚，主動脈弓內緣一瘤樣突起，升主動脈至腹主動脈中段管壁增厚，見新月形低密度影包繞，升主動脈血腫最大厚度為16 mm。影像：主動脈壁內血腫(A型)，科梅內爾憩室，迷走右鎖骨下動脈。

1.3 治療過程

入院后入監護室給予特級護理，行有創動脈血壓監測及心電監測，控制血壓于100～120/70～80 mmHg之間，心率控制在55～70次/min。因患者及家屬拒絕行開放手術，遂先行保守治療，給予控制血壓、控制心率、鎮靜、鎮痛、支持等治療，待患者病情平穩，血壓心率無明顯波動，無疼痛等不適后轉入普通病房，定期復查主動脈CTA，嚴密觀察患者升主動脈及主動脈弓部血腫。經過4周保守治療，患者升主動脈及主動脈弓部血腫完全吸收，擇期在全麻下行“右頸總動脈-右鎖骨下動脈旁路+科梅內爾憩室單分枝支架腔內隔絕+右鎖骨下動脈栓塞術”，術中植入單分枝支架后致左頸總動脈部分遮擋，顯影延遲，加行左頸總動脈支架成形術。術后造影示雙側頸總動脈及雙側鎖骨下動脈血流通暢，科梅內爾憩室完全隔絕無內漏，術中無輸血，術后測量雙上肢血壓無差異，術程順利，安返監護室，術后12 h拔除氣管插管，術后1周復查主動脈CTA與術后即時造影一致，術后第11天康復出院，無并發癥。

2 護理方法

2.1 術前護理

2.1.1 警惕主動脈壁內血腫破裂 患者既往有高血壓病史，血壓控制不佳。首先，評估患者服藥的依從性，發現該患者入院前由于對疾病認識不足，不知曉高血壓對疾病的嚴重影響；入院后，給予患者疾病相關知識的宣教，患者遵醫行為有明顯改善，能主動配合治療。血壓過高，血流沖擊會加速動脈內膜的剝離，造成主動脈夾層、破裂，出現大出血；血壓過低，可影響重要臟器血液供應出現缺血表現，故血壓理想范圍應維持在100～120/60～90 mmHg[5]。入院時對比左右上肢血壓無差異，特護期間留置右橈動脈有創實時測壓，普通病房內測右側肱動脈血壓，4次/d，收縮壓控制于110～120 mmHg間；同時對患者進行心理、社會因素評估，避免精神壓力、個人習慣、家庭關系、經濟狀況等因素造成情緒不穩定、睡眠不佳而可能引起的血壓波動。責任護士積極取得家庭成員的支持和幫助，關心安撫患者，鼓勵患者積極配合治療；保持病室安靜，減少探視人員，病室燈光設置柔和；晚上睡眠不佳時，給予鎮靜安眠藥。疼痛也是引起患者血壓波動的主要因素之一，責任護士每天采用數字評分量表對其進行疼痛評估，疼痛≥3分時予以止痛藥干預，動態觀察患者疼痛表現；此外，提供低鹽、低脂、低膽固醇、高維生素飲食，多食新鮮蔬菜水果及富含粗纖維食物，保持大便通暢，防止便秘，以免排便用力導致血壓波動，引起血管撕裂[6]。

2.1.2 提供動態心理支持 根據患者及家屬心理變化，給予動態心理疏導?；颊呒毙云鸩。^往無住院史，得知此病難免恐懼、緊張，情緒焦慮，且保守治療期較長，患者及家屬在等待中表現憂心忡忡，一方面害怕隨時血腫加重破裂出血；另一方面藥物控制后自覺癥狀緩解，產生似乎醫生小題大做的想法；故采取個性化的心理護理，醫護患三者加強溝通，利用動漫講解疼痛與疾病的關系，打消患者過度緊張心理；詳細介紹治療過程，解釋保守治療的重要性，采取由患者提問醫生解答的方式，針對患者具體疑慮問題進行干預，幫助患者建立積極治療心態，提高遵醫行為。

2.1.3 完善術前各項檢查 包括心臟超聲、CTA、D-二聚體，肝腎功能，抗凝血指標，查血型及交叉配血等；禁煙酒，提前2周進行床上大小便訓練、交待保護性約束、留置管道注意事項；術前1 d備皮、行抗生素皮試等準備工作。

2.2 術后并發癥觀察及護理

2.2.1 警惕術后血腫再形成 術后24 h嚴密心電監護，加強巡視病房，重點觀察患者血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，血壓監測1次/h，遵醫囑正確用藥。術后使用烏拉地爾組液體200 mg持續靜脈泵入，根據血壓及時調整泵入流速，維持血壓于100～120/70～80 mmHg間；術中留置頸部傷口引流管1根，評估頸部傷口、觀察引流液性狀1次/h，注意觀察頸部引流是否固定通暢，局部皮膚有無腫脹、淤血。密切關注患者呼吸變化，警惕傷口血腫導致氣管受壓造成窒息的風險，術后48 h常規床旁氣管切開包應急使用[7]。準確記錄24 h引流的顏色和量，如突然出現大量鮮紅色或引流液>50 ml/h，報告醫生緊急處理。該患者術后血壓控制良好，未發生相關并發癥；頸部傷口引流管于術后第3天拔除，患者傷口恢復良好，呼吸順暢，無主訴不適。

2.2.2 神經損傷 早期的研究已證明，主動脈弓異?；颊撸浜矸瞪窠洝⒚宰呱窠浀淖咝幸泊嬖诋惓8]?；颊哌M行弓上頭臂血管重建時，右側頸總動脈旁有一開放性傷口，頸動脈周圍包繞著豐富神經，如喉返神經、喉上神經、舌下神經、交感神經、迷走神經等，護理上需注意觀察相應神經損傷的臨床表現，發現問題，及時報告醫生，給予相應處理。且術中游離右側鎖骨下動脈，亦有損傷右側臂叢神經的可能，術后應注意觀察右上肢體的感覺與運動功能，每天評估右上肢肌力，觀察有無局部水腫、麻木感；觸摸雙側橈動脈搏動及末梢皮溫情況，觀察上肢皮膚顏色，有無肢端冰涼發紺情形。該患者術后無神經損傷的異常表現，僅在術后1周內患者右上肢輕度腫脹，自訴手指活動輕度麻木，給予抬高患肢，指導患者作握拳、松拳動作，每天3次，每次5～10 min，促進靜脈血液回流，腫脹逐漸緩解后無不適主訴。

2.2.3 缺血癥狀的觀察 涉及頭臂血管重建，主動脈弓雜交手術后腦卒中發生風險約占總體并發癥34%[9]。頸總動脈支架成形術，誘發血管痙攣使腦血流量暫時減少，常表現為腦缺血的臨床癥狀[10]。該患者因術中植入單分枝支架后致左頸總動脈部分遮擋，顯影延遲，加行左頸總動脈支架成形術，術后要密切觀察患者神經系統缺血表現如：神志、意識狀態、語言表達、四肢活動等。該患者行右頸總動脈-右鎖骨下動脈旁路及腔內修復雜交手術，腔內修復時從股動脈入路，還應注意觀察有無動脈內壁損傷形成血栓脫落導致急性下肢動脈缺血表現[11]。因此，術后護士要密切觀察患者雙下肢皮溫、 感覺、色澤變化，觸摸足背動脈、脛后搏動，并詳細做好記錄。該患者術后血壓控制良好，上肢血壓120～135/65～88 mmHg之間，術后神志清楚，對答切題，四肢活動正常，雙下肢皮溫暖，末梢循環良好，足背、脛后動脈可觸及。

2.2.4 造影劑腎病 手術后24～48 h內血清肌酐>25%或升高5 mg/L，即可診斷造影劑腎病[12]。患者入院后3次行CTA檢查，且介入術中多次使用造影劑。

術后24～48 h應準確記錄尿量，定期復查尿常規、血肌酐、尿素氮、血鉀等；觀察有無急性腎功能衰竭、代謝性酸中毒、心律失常、惡心、嘔吐、食欲低下的表現；注意有無腎性高血壓；遵醫囑進行水化治療，術前6～12 h開始至術后12～24 h給予液體2 500～3 000 ml/d。根據心臟功能和尿量調節液體流速。拔除氣管插管后鼓勵多飲水，確保24 h尿量>1 500 ml。通過水化等預見性處理，術后復查腎功能，各項指標均正常。

2.2.5 預防呼吸道感染 患者老年男性，有吸煙史30余年，術中氣管插管，及頸部有一開放性傷口及引流管1根，術后指導患者深呼吸、咳嗽、排痰，術后早期有效排痰有助于降低術后肺部感染的發生率。術后患者平臥位，病情平穩搖高床頭30°，穿刺側肢體予以平伸制動6～8 h，臥床48 h，這期間給予協助患者左右側交替翻身，按醫囑給予霧化吸入每天2次；拔除氣管插管后先給予少量溫涼開水，如無不適，可給予進食流質或半流飲食，少量多餐，逐漸過渡至普食。

2.2.6 腔內修復術綜合征 術后2周內，部分患者可出現低熱、胸骨后不適等癥狀，常見于術后第2天起，與異物反應、瘤腔或假腔內血栓形成再吸收、造影劑及X線有相關性[13]。因此，術后應1～2周內每天注意監測體溫，觀察有無胸部不適癥狀。同時，注意監測血液指標如白細胞、超敏C反應蛋白。注意有無“三高兩低”癥狀：即體溫高(一般<38 ℃)，白細胞計數高，C反應蛋白高，血小板計數低，血紅蛋白低[14]。腔內修復術后綜合征白細胞總數與術前無明顯變化，而感染性發熱可出現高熱、白細胞顯著升高、血培養陽性，如患者出現持續高熱不退，需通知醫生，協助進行血常規、血培養檢查，并做好預防感染的護理。該患者術后遵醫囑預防使用抗生素，未出現高熱不退等異常癥狀。

2.2.7 預防下肢深靜脈血栓形成 住院患者均有潛在的靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE)風險，尤其是外科手術患者。據文獻報道，普外科手術患者術后未經抗凝預防組下肢深靜脈血栓形成發生率為24%[15]。根據該患者的年齡、臥床、手術史，采用VTE風險評估工具(caprini模型)，評估患者術后VTE風險得分為4分，屬中度風險患者。護理上需給予基本預防，指導踝泵運動5～10 min/次，每天3～4次，穿刺側肢體在24 h后解除制動，醫生拆除繃帶后，觀察局部無淤血表現，護士協助患者早期下床活動；物理預防選擇壓力一級的梯度抗血栓彈力襪，患者術后未發生下肢深靜脈血栓形成。

3 出院指導

(1)積極心態：保持心情舒暢，注意適量活動，避免勞累、防止因情緒激動引起血壓升高；(2)飲食指導：選用高蛋白、高纖維素、高維生素、低脂、低鹽飲食，保持大便通暢，防止便秘，禁煙酒；(3)預防感染：注意保暖，避免感冒咳嗽引起腹腔內壓力增加；(4)用藥指導：遵醫囑按時服用降壓藥，每日定時測血壓，將血壓控制在140/90 mmHg以下；(5)術后抗血小板治療，指導出血傾向自我觀察，不適隨診，切忌擅自停藥；(6)定期復查：手術后3個月、6個月、1年分別進行CTA復查，以了解植入物有無變形、移位、血栓形成及內漏情況。

4 討論

A型主動脈壁內血腫，病情兇險，其處理原則同A型主動脈夾層，一經診斷應急診手術[3-4]。本例患者拒絕開放手術，采用保守治療，保守時間較長，患者及家屬心理變化波動較大，做好動態心理評估與心理支持，可有效提高患者的遵醫行為；經個體化護理和嚴密觀察，4周后患者壁內血腫完全吸收，并成功實施雜交手術。

科梅內爾憩室是一種先天畸形，較為罕見，手術無過往經驗，難度大，術后潛在并發癥較多，做好潛在并發癥的預見性護理，有針對性地進行病情觀察與護理，及時發現病情變化，輔以良好的護理干預和康復指導，有利于促進患者早期康復。術前，給予患者做好潛在風險因素的護理干預，保證病情平穩；根據患者心理變化給予動態心理支持，保持情緒穩定，提高患者遵醫行為；完善各項術前準備，使這項手術順利開展。術后，嚴密監測生命體征，預見性觀察病情，實施針對性護理措施，防止并發癥發生。出院前，提供個性化的出院指導。出院后給予延續性護理干預，指導飲食、活動、服藥、血壓自我管理等。目前已對該患者隨訪超過半年，患者能遵醫囑行抗血小板治療，血壓控制理想，并已經成功戒煙，6個月復查CTA雙側頸總動脈及雙側鎖骨下動脈血流通暢，科梅內爾憩室隔絕無內漏及支架移位。該案例較為罕見，也是該院實施難度較大的雜交手術，通過醫護患密切配合，治療、護理過程順利，目前患者康復良好，對于手術遠期效果，將進一步隨訪追蹤。