基于循證理念的預見性干預在預防血小板低下患者PICC置管滲血中的應用研究

楊 蕊，王文雅

經外周中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter, PICC)是臨床常用靜脈治療通道，在為患者輸液、輸血、腸外營養中發揮著重要的作用。血小板低下患者存在誘發出血風險，是PICC置管的相對禁忌證[1]。但臨床某些血小板低下患者需要PICC治療，如何預防血小板低下PICC置管出血成為了臨床醫護工作者關注的焦點[2]。血小板低下的PICC置管患者出血影響因素很多，護理難度極大[3]。基于循證理念指導的護理干預通過對各種影響因素的分析，尋找最佳循證醫學證據，用于指導護理干預，可獲得更好的護理結局[4]。本研究以PICC置管滲血為切入點，分析基于循證理念的預見性干預在血小板低下PICC置管患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2018年12月淮安市第二人民醫院收治的血小板低下行PICC置管治療患者121例為研究對象，其中男70例，女51例；年齡(56.15±7.30)歲，范圍25～74歲；疾病類型：血液系統疾病64例，重癥感染53例，其他4例；血小板計數(platelet count, PLT)范圍(15～82)×109/L，PLT(28.80±4.21)×109/L；血小板低下程度：輕度(PLT>50×109/L)23例，中度[PLT (20～50)×109/L]89例，重度(PLT <20×109/L)9例。根據住院時間分為試驗組(2018年1月至2018年12月)64例、對照組(2017年1月至2017年12月)57例。 2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

納入標準：(1)均符合血小板低下診斷標準，PLT<100×109/L；(2)均行擇期PICC穿刺置管；(3)可正常溝通；(4)經醫院倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。排除標準：(1)合并認知異常者；(2)合并糖尿病者；(3)既往服用過抗凝藥物者；(4)存在PICC穿刺禁忌者。

表2 試驗組和對照組患者干預前后SAS、SDS評分比較(分，x±s)

1.2 方法 2組患者均給予PICC治療，對照組給予預防PICC置管滲血常規護理干預，包括無菌操作、血管評估、提高穿刺成功率、并發癥預防等。試驗組聯合應用基于循證理念的預見性干預，包括：(1)組建基于循證理念的預見性干預小組，包括護士長1名、主治醫師1名、專科護士7名，組織學習血小板低下、PICC、滲血、循證護理等相關知識，圍繞本次研究重點，確定循證問題為“如何有效預防血小板低下PICC置管滲血”。(2)循證支持即采用“血小板低下”、“經外周穿刺置入中心靜脈導管”、“滲血”、“循證護理”、“Low platelet”、“peripherally inserted central catheter”、“ooze blood”、“evidence-based nursing”等關鍵詞檢索中國學術期刊網絡出版總庫、中文科技期刊全文數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、萬方醫藥期刊全文數據庫、PubMed、SpringerLink、ScienceDirect等中外數據庫，搜尋經循證醫學支持的預防血小板低下PICC置管滲血的證據，經過對證據的真實性、可靠性、實用性反復論證后，形成預防血小板低下PICC置管滲血護理干預方案。(3)心理護理：①循證支持：血小板低下PICC患者多伴有焦慮抑郁等負性情緒，不良情緒會影響患者配合程度，增加穿刺難度及置管滲血發生幾率[5]；②護理干預：積極與患者進行有效溝通，加強PICC置管教育，提高患者PICC治療認知水平，指導患者進行深呼吸、漸進式放松等訓練，以化解其焦慮、抑郁情緒，提高PICC治療依從行為。(4)術前輸注血小板：①循證支持：PICC置管滲血與PLT明顯相關，PLT<20×109/L發生持續滲血率接近50%，PLT在(20～50)×109/L范圍發生持續性滲血為7.69%，PLT>50×109/L基本上無持續滲血[6]；②護理干預：征得患者同意后，穿刺前對于PLT<50×109/L患者輸注血小板至PLT>50×109/L，密切觀察患者輸注反應。(5)綜合評估：①循證支持：PICC置管滲血影響因素眾多，如原發疾病、PLT、穿刺部位、穿刺方法、壓迫方法等[7]；②護理方法：加強對原發疾病特別是糖尿病的針對性治療，選擇粗、直、彈性較好的血管，優先選擇鎖骨下靜脈進行置管，盡可能選擇根據患者年齡、病情、靜脈情況合理選擇留置針。(6)PICC置管：①循證支持：傳統盲穿置管法是導致一次穿刺成功率低下、滲血發生率等并發癥高的主要原因[8]；②護理干預：采用超聲引導下PICC置管法，利用超聲評估血管，引導定位、穿刺、固定、拍片。(7)術后處理：①循證支持：術后止壓部位、方法、時間與PICC置管滲血有關，延長按壓時間、選擇合適敷料、加壓止血可預防PICC置管滲血的發生[9]，術后持續按壓15 min滲血發生率明顯低于持續按壓5 min[10]；②護理方法：PICC置管成功后，使用藻酸鹽敷料敷蓋(5 cm×5 cm)，采用IV3000透明貼膜固定(10 cm×12 cm)，按壓10～15 min，使用彈力繃帶加壓包扎6 h，每天更換敷料1次。

1.3 觀察指標 (1)止血效果：參照余娟等[3]文獻資料，分為0級(壓迫止血24 h內穿刺點有少量滲血，未出現新鮮出血)、Ⅰ級(穿刺點持續滲血2～3 d)、Ⅱ級(穿刺點持續滲血4～5 d)、Ⅲ級(穿刺點持續滲血6 d及以上)。(2)負性情緒：采用焦慮自評量表(self-rating anxietyscale, SAS)、抑郁自評量表(self-raring depression scale, SDS)進行測評，二表均包括20個條目，每個條目采用4級評分法，分值越高，提示焦慮、抑郁程度越嚴重。(3)護理滿意度：采用自制《血小板低下PICC置管患者滿意度調查問卷》，包括護理方式、護理態度、護理技巧、護理效果等，總分100分，分為非常滿意(>90分)、基本滿意(70～90分)、不滿意(<70分)，滿意總例數為非常滿意與基本滿意例數之和。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件進行統計，計量資料用均數±標準差(x±s)表示，采用t檢驗；計數資料用百分比表示，采用χ2或秩和檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者止血效果比較 試驗組患者0級滲血率高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 試驗組和對照組患者止血效果比較[例(%)]

2.2 患者負性情緒比較 干預前，2組患者SAS、SDS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，2組患者SAS、SDS評分低于同組干預前，實驗組患者SAS、SDS評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 患者滿意度情況比較 試驗組患者滿意度高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 試驗組和對照組患者滿意度比較[例(%)]

3 討論

血小板主要功能為促進止血、凝血，修復血管內膜。血小板減少(或低下)存在增加出血的風險，嚴重時可發生自發性出血[11]。凝血功能障礙、血小板低下是PICC置管相對禁忌證，血小板低下程度嚴重者被認為不適宜行PICC置管治療[12]。但臨床對于嚴重血液系統疾病、感染性休克合并彌散性血管內凝血、嚴重低血壓患者，又急需快速擴容輸血、輸液、補充血管活性物質治療，PICC即成為唯一選擇，關鍵在于保證治療的同時，如何有效預防PICC置管滲血等并發癥的發生。

PICC置管滲血發生原因很多，如患者心理狀態、PLT、凝血機制、按壓時間等。尋找影響血小板低下患者PICC置管出血危險因素，采取針對性的護理干預，可達到事半功倍的效果。PLT與PICC置管滲血發生呈負相關，PLT<50×109/L是誘發PICC置管出血風險的獨立危險因素[13]。評估血管狀態、選擇穿刺部位、提高穿刺成功率及延長按壓時間可有效預防PICC置管出血風險[14]。目前有關預防血小板低下患者PICC置管出血多為臨床實證干預，鮮有循證護理的研究報道。基于循證理念下的預見性干預，通過對各類影響因素的分析，提出循證問題，查找經循證醫學證實的護理依據，結合護理人員臨床技能與經驗，制定循證預見性護理干預方案，可使護理干預更有針對性，以保證護理干預預防效果的準確性和有效性[15]。本研究結果表明，試驗組滲血率明顯低于對照組(P<0.05)，說明基于循證理念的預見性干預可降低血小板低下PICC置管滲血程度及滲血持續時間。

血小板低下為負生活事件，PICC置管也是有創操作，均不可避免地可能給予患者造成心理與生理的應激反應，滲血事件的發生可加劇應激反應程度，同時應激反應也會影響PICC置管及護理配合依從行為，二者互為因果[16]。基于循證理念指導下的心理干預，如正性引導、積極心理暗示、深呼吸訓練、漸進式放松訓練等，在矯正患者負性情緒的同時，也可提高穿刺成功率、提高置管維護效果[17]。本研究結果顯示，試驗組患者SAS、SDS評分低于對照組(P<0.05)，負性情緒的緩解、滲血事件的減少，自然可提高患者的滿意度。

綜上，基于循證理念的預見性干預應用于血小板低下PICC置管患者中，有助于緩解患者負性情緒、減少PICC置管滲血事件的發生、提高護理滿意度。需指出的是，本研究相關血小板低下PICC置管滲血循證因素較少，也未對護理干預措施進行細致闡述，可能影響到研究的深度與廣度，需要后續研究中不斷完善。