麥門冬湯合參蛤散加減治療乳腺癌肺轉(zhuǎn)移驗(yàn)案舉隅

近年來，我國乳腺癌發(fā)病率高居女性惡性腫瘤首位，其死亡率更是呈逐年上升趨勢。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對乳腺癌肺轉(zhuǎn)移的臨床療效較為肯定，但其不良反應(yīng)卻不容忽視，中醫(yī)藥因其副作用小、療效良好而受到推崇。今賈彥燾教授從肺痿論治，運(yùn)用麥門冬湯合參蛤散加減治療乳腺癌肺轉(zhuǎn)移，療效滿意，報(bào)道如下。

1 病例報(bào)告

患者女，44歲，主因“左側(cè)乳腺癌術(shù)后4年余，伴咳嗽痰多1周”于2018年7月19日收入我院。患者2014年6月因左乳疼痛就診于外院，觸診左乳腫物，查乳腺彩超示：左乳腫塊，BI-RADS 5類，考慮乳腺癌，排除相關(guān)手術(shù)禁忌后，行左乳全切術(shù)+腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后化療8周期，藥用紫杉醇，具體劑量不詳，末次化療時(shí)間為2015年2月。后口服他莫昔芬至2018年3月，期間定期復(fù)查，病情穩(wěn)定。2018年3月于外院復(fù)查胸部CT，與2017年8月10日片相比較：兩肺散在條索及小片浸潤，兩肺多發(fā)粟粒影，考慮轉(zhuǎn)移；縱隔內(nèi)部分淋巴結(jié)較前增大，不排除轉(zhuǎn)移；肝臟病灶增大、增多，考慮轉(zhuǎn)移瘤；胸骨及部分椎體內(nèi)骨質(zhì)密度不均，考慮骨轉(zhuǎn)移。查腹部MR增強(qiáng)：①肝多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移瘤；②腹主動(dòng)脈旁多發(fā)淋巴結(jié)，雙側(cè)內(nèi)乳區(qū)及右前腹壁多發(fā)淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移不除外。因患者體質(zhì)因素，僅以對癥支持治療。近1周患者出現(xiàn)咳嗽痰多伴喘憋加重，就診于我院，以“乳腺癌肺轉(zhuǎn)移”收入我院腫瘤科。入院時(shí)患者神清，面色晦暗，語聲低微，目睛黃染，咳嗽痰多，咳白色涎沫，喘憋，不能平臥，夜甚，手心熱，周身乏力，口干咽燥，食欲不振，納差，無惡心、嘔吐，寐尚可，小便調(diào)，大便偏稀，1日2～3次。舌質(zhì)暗，苔薄黃，脈沉細(xì)。既往史、個(gè)人史無特殊，家族史其父故于肝癌。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，體型偏瘦，鞏膜黃染，左乳缺如，左側(cè)胸部可見一15cm左右斜行手術(shù)瘢痕，愈合良好。左頸下近頸外側(cè)可觸及兩枚腫塊，活動(dòng)度差，表面欠光滑，質(zhì)硬，無疼痛，輕壓痛，較大者約3.0cm×2.0cm。雙下肺呼吸音低，余呼吸音粗，全肺未聞及濕羅音、干羅音。臍旁左側(cè)5cm左右皮下可觸及1.0cm×1.0cm左右腫塊，活動(dòng)度稍差，表面光滑，質(zhì)韌，無壓痛。右下腹可見一3cm左右斜行手術(shù)瘢痕，愈合良好。左下肢輕度水腫，移動(dòng)性濁音陰性，余無異常。輔助檢查：血尿便常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能基本正常，降鈣素原0.17ng/ml，肝功能：白蛋白30.0g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶206.0U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶139.0U/L，γ-谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶1280.9U/L，總膽紅素247.04μmol/L，直接膽紅素181.98μmol/L，間接膽紅素65.06μmol/L。

入院后予注射用還原型谷胱甘肽、復(fù)方甘草酸苷注射液、多烯磷脂酰膽堿注射液以保肝，注射用哌拉西林鈉/舒巴坦鈉以抗感染，參芪扶正注射液以益氣扶正。結(jié)合患者癥狀及舌脈，四診合參，中醫(yī)診斷為乳癌病（乳巖），證屬肺腎氣陰兩虛證，治以補(bǔ)腎納氣、養(yǎng)陰生津。予麥門冬湯合參蛤散加減，具體用藥如下：麥冬42g、清半夏6g、黨參9g、紅參15g、蛤蚧1對、生黃芪60g、貓爪草15g、夏枯草15g、郁金10g、片姜黃15g、香附10g、虎杖15g、青蒿30g、葶藶子15g、大棗10枚、炙甘草6g等，水煎服，每日1劑，早晚溫服。3天后患者咳吐濁唾涎沫、喘憋等癥狀較前減輕，原方中紅參加至30g，繼續(xù)治療1周，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院，隨訪3個(gè)月，患者未訴咳痰、喘憋等癥。

2 討論

乳腺癌的治療分為局部治療和全身治療，局部治療包括手術(shù)、局部放療，全身治療包括全身化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療以及中醫(yī)藥治療[1]。其中晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療較為困難，通過目前的常規(guī)治療手段一般不可治愈，乳腺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移率較高，肺組織因血氧供應(yīng)豐富，較易受侵犯，是乳腺癌第二位容易發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位，有研究[2]顯示乳腺癌患者發(fā)生肺轉(zhuǎn)移后中位生存期為32個(gè)月，中位至進(jìn)展時(shí)間為13個(gè)月，預(yù)后較差。所以，大多數(shù)晚期乳腺癌患者治療的目的是緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。而隨著多學(xué)科綜合治療（MDT）的發(fā)展，中醫(yī)藥治療在腫瘤治療中占有越來越重要的地位。

中醫(yī)古籍中雖并無乳腺癌這一病名，但依據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“乳巖、石癰、乳粟”等范疇。明代陳實(shí)功《外科正宗》提到“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得者，致經(jīng)絡(luò)痞澀，聚結(jié)成核”，賈彥燾教授認(rèn)為，乳腺癌術(shù)后患者雖元?dú)獯髠瑲庋撊酰文I不足，如金代張?jiān)亍痘罘C(jī)要》云“壯人無積，虛人則有之。脾胃怯弱，氣血兩衰，四時(shí)有感，皆能成積”，但乳腺癌發(fā)生的本質(zhì)又與情志因素導(dǎo)致的肝郁氣滯、肝失疏泄密切相關(guān)，進(jìn)而導(dǎo)致血脈瘀阻，瘀毒聚集發(fā)為腫塊，屬虛、毒、瘀并存的狀態(tài)，治療上益氣扶正、軟堅(jiān)散結(jié)的同時(shí)，應(yīng)不忘疏肝解郁。故用生黃芪以補(bǔ)肺脾之氣，補(bǔ)氣兼能升氣，促進(jìn)患者正氣恢復(fù)；姜黃、郁金、香附等疏肝解郁，肝氣條達(dá)則有利于肺氣的宣發(fā)肅降，氣機(jī)調(diào)暢則疾病向愈。賈教授認(rèn)為，腫瘤患者術(shù)后，病灶雖已切除，但形成腫瘤的機(jī)制尚在，故不能一味的扶正，要注意清理殘存的“癌毒”，故選用貓爪草、夏枯草等化痰散結(jié)、消腫解毒以抗腫瘤，治療原發(fā)病，現(xiàn)代藥理學(xué)研究關(guān)于抗腫瘤中藥的療效是肯定的，其在提高機(jī)體免疫功能、抑制腫瘤細(xì)胞增殖并誘導(dǎo)其凋亡等過程中發(fā)揮重要作用。另外，針對患者黃疸，選用青蒿、虎杖清熱利濕、利膽退黃；針對患者惡性胸腔積液，選用葶藶大棗瀉肺湯，瀉中有補(bǔ)，葶藶子瀉肺逐水，佐以大棗護(hù)脾通津，乃驅(qū)邪不傷正、瀉肺不傷脾之法，保全母氣為以后復(fù)長肺葉之根本。

乳腺癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移雖屬惡性腫瘤晚期階段，正確的辨證施治仍可以達(dá)到一定的治療效果，賈彥燾教授另辟蹊徑，從肺痿論治，運(yùn)用麥門冬湯合參蛤散加減進(jìn)行治療。麥門冬湯出自東漢·張仲景《金匱要略》，是治療虛熱肺痿的名方，有清養(yǎng)肺胃之陰、降逆下氣之功，方中麥冬與半夏的用量比例為7∶1，其性相互制約，既能降肺胃之氣逆，又不致燥傷陰津，且滋而不膩，有助脾胃之氣的生發(fā)，虛則補(bǔ)其母，脾胃得養(yǎng)，氣能生津，肺津充沛則虛火自斂。參蛤散出自北宋《圣濟(jì)總錄》，治療腎不納氣之喘證，其中蛤蚧為君藥，填補(bǔ)腎精，脾腎強(qiáng)則痰濁無以化生，肺腎強(qiáng)則宣發(fā)肅降如常，通調(diào)水道，紅參滋補(bǔ)元?dú)猓瑑伤幒嫌霉沧嘌a(bǔ)腎納氣之功。

縱觀全方，賈教授治病求本，先疏肝解郁，再清養(yǎng)肺胃，后補(bǔ)益腎精。提示我們在面對乳腺癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移患者時(shí)，不能一味扶正，首先明確乳腺癌肝郁的本質(zhì)，辨證用藥，而后針對肺轉(zhuǎn)移，明辨虛實(shí)，以清養(yǎng)肺陰為主，滋而不膩，同時(shí)填補(bǔ)腎中精氣，腎氣充養(yǎng)，則脾運(yùn)水谷精微，痰濕無以生，脾津四布，肺得潤澤，仿佛薪火余溫得水則平。故治療乳腺癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移，應(yīng)從肝、肺、脾、腎入手，標(biāo)本兼顧。