新型冠狀病毒肺炎疫情期間綜合醫院發熱門診的防控管理

王賢華 費軍 楊秀華 張婭梅 劉丁

(陸軍軍醫大學大坪醫院 1.發熱門診；2.疾病預防控制科，重慶 400042)

隨著新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)疫情在全國的蔓延，我市已啟動重大突發公共衛生事件一級響應，全面開展新型冠狀病毒疫情防控工作。發熱門診是正規醫院門診部在防控急性傳染病期間根據上級指示設立的，專用于排查疑似傳染患者及治療發熱患者。我院作為一所綜合性三級甲等醫院，自2020年1月20日啟動特殊發熱門診的防疫工作以來，接診526例，其中包括確診病例2例，疑似病例21例。筆者通過總結此次新冠肺炎疫情和援非抗埃博拉工作經驗，在發熱門診的日常管理工作中建立并不斷完善感染防控系列措施，取得良好效果。現報告如下。

1 發熱門診的防控管理

1.1區域劃分及其防護要求

1.1.1綠區 即最少污染的區域，設置了工作人員休息區、衛生間(沐浴室)、更衣室、穿衣區。穿衣區是醫護進入發熱門診前穿防護裝備的處所，應有兩個通道，一個通道通向更衣室，另一通道通向發熱門診，且工作人員通道與患者通道分開。該區域的工作人員著干凈工作服，戴一次性工作帽和醫用普通口罩。

1.1.2黃區 是潛在污染區，設置收費室、藥房、脫衣二區、消毒清洗間。消毒清洗間內設有消毒浸泡池、清水洗滌池，主要負責靴子、眼罩、面屏等復用物品的處理。該區域工作人員穿戴一次性工作帽、醫用外科口罩、工作服、隔離衣、手套、護目鏡(面屏)等，若遇到吸痰、氣管插管和氣管切開患者檢查，有可能發生患者呼吸道分泌物、體內物質的噴射或飛濺時，應改為三級防護。每次接觸患者后立即更換手套并進行手衛生，若防護用品被患者血液、體液、分泌物等污染時應當及時更換。在保證患者安全的條件下，與患者盡量保持1 m以上距離。

1.1.3紅區 為嚴重污染區域，設置診室、留觀室、患者衛生間、脫衣一區、檢查室、化驗室及患者通道。人行方向必須單向從“綠區”到“紅區”。每個房間門口都配有免洗手消毒液或含氯消毒液，便于工作人員隨時手衛生。該區域工作人員穿戴醫用防護口罩(N95/KN95)、一次性工作帽、護目鏡(面屏)、兩層手套、防護服、雨靴等。遇侵入性操作時，有條件的醫院可在防護服外加穿隔離衣、手套。每項操作結束均進行手衛生，必要時更換手套。

1.1.4兩帶兩線 從“紅區”到“黃區”“黃區”到“綠區”之間建立緩沖帶；清潔和污染物品線路區分開，建立專用通道，只能單向行進，不能逆行。

1.2防護用品管理 發熱門診內工作人員防護等級由二級改為三級，防護用品的規范使用嚴格執行行業建議[1]，每日根據需求取用防護用品，做好出入庫登記，每周盤存清點。同時，我院工作人員在使用一次性防水靴套的過程中發現脫時易導致二次污染。防護服褲腿蓬松，若穿防水雨靴則靴口處于密閉狀態，能達到防護效果，因此我們穿防水雨靴代替一次性防水靴套。雨靴、護目鏡和面屏為復用物品，為減少消耗，使用后用1 000 mg/L含氯消毒液浸泡30 min，再用清水洗凈晾干待用。

1.3分階段培訓 (1)早期實地應急演練：2020年1月19日我院立即組織發熱門診醫護技人員進行實地就診流程演練和二級防護穿脫練習，帶領工作人員將普通發熱門診進行區域劃分，嚴格各區域工作要求和防護標準。(2)中期模擬培訓：隨著就診患者的增加和防護的升級，工作人員工作時間由每12 h一班逐漸改為每4 h一班，醫院根據診療人數和留觀患者情況，分批次抽調人員到發熱門診工作，抽調人員涉及醫療、護理、檢驗、放射、藥劑、收費等部門，因人員結構層次參差不齊，其上崗前根據工作中的防護要求在模擬環境中進行發熱門診進出流程的學習，重點是脫防護裝備的練習。(3)后期不間斷培訓：由于大多工作人員上崗培訓倉促，加之醫學界對新冠肺炎診療方案不斷更新、留觀的危重患者增加，為更有效的開展工作，每天下午不間斷組織相關人員進行診療方案、采集鼻咽拭子流程、危重患者管理、工作流程優化方案等內容的學習。每項培訓結束后進行考核，合格方能上崗。

1.4云端監測 通過攝像頭來遠程監督醫護人員，能指導醫務人員正確穿脫防護裝備，同時也能及時糾正不正確的行為，這也是我們在非洲抗擊埃博拉期間，醫務人員零感染的有效經驗。整個監測由攝像頭、網絡、監控設備、語音交互設備組成。我們在發熱門診“紅區”和“黃區”走廊按裝攝像頭，由洗消人員在“綠區”負責監督，嚴格按標準著相應防護裝備，同時，通過網絡將視頻信號傳送到感控人員所在的位置，觀察醫護人員的操作流程，及時給予指導和幫助，溝通方式多采用對講機，一旦發現工作人員違反操作常規或工作人員防護裝備污染，立即指正，采取補救措施，如防護裝備污染，立即消毒后更換；若懷疑皮膚污染或暴露時，可采用乙醇和碘伏擦拭消毒或生理鹽水沖洗等[2]。

1.5消毒隔離措施

1.5.1患者管理 患者在指定區域侯診、檢查或治療，不得隨意走動，需到發熱門診以外區域檢查時應有專人指引。接診醫生根據國家衛生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》(第五版)[1]確定患者是否居家觀察或留觀。留觀病房應為單人間，收治未確診需觀察的患者，嚴禁留陪伴，一旦確診立即轉入定點醫院。

1.5.2醫護人員管理 我院發熱門診和急診科鄰近，設立隔離帶，嚴禁非發熱門診工作人員進入發熱門診，同時設立發熱門診工作人員獨立的單人休息區域，嚴禁非值班期間隨意進入發熱門診。

1.5.3環境消毒 (1)保持環境清潔：清潔區的地面和物體表面用500 mg/L含氯消毒液拖地或擦拭，污染區的地面用1 000 mg/L含氯消毒液噴灑消毒，物體表面用75%酒精擦拭消毒，均每日2～4次。(2)空氣消毒：采用循環風空氣消毒機進行動態消毒。

1.5.4患者使用物品的消毒 患者使用的儀器設備專人專用，患者轉出或出院后進行終末消毒。患者轉診中使用的交通工具和轉運工具有可見污染物時應先使用一次性吸水材料沾取5 000 mg/L含氯消毒液完全清除污染物，再用1 000 mg/L含氯消毒液擦拭消毒，作用30 min后清水擦拭干凈。織物、坐墊、枕頭和床單等按醫療廢物集中處理。

1.6標本采集與處置 我院采集標本的醫護人員相對固定，對其進行相應培訓，采集時均應進行三級防護，采集前后醫護人員均應進行手衛生，采集前取專用采集管注明患者姓名、門診ID號、標本名稱；操作時2人為一組進行，一人負責標本采集，另一人負責噴霧消毒和協助。根據指南[3]，未經培養的感染性材料進行病毒抗原檢測、血清學檢測、核酸提取、生化分析等操作時，應當在生物安全二級實驗室開展，生物安全柜中進行，同時采用生物安全三級實驗室的個人防護。護士采集后將標本放入采集管中擰緊、密閉，采集管置于生物安全樣本袋中，用75%酒精噴灑生物安全樣本袋，填寫樣本送檢單與標本一同交給檢驗人員檢測。

1.7醫療廢物的處理 應使用雙層專用黃色醫療垃圾袋，利器盒的外面有警示標識，使用前應當檢查其無破損、無滲漏。醫療垃圾袋或利器盒達3/4時，應及時有效封口，若發現外面被污染時，應增加一層醫療垃圾袋。每個醫療垃圾袋、利器盒上都應粘有醒目標簽，并標注“新冠”。“紅區”和“黃區”的醫療垃圾袋離開前對包裝袋表面用1 000 mg/L含氯消毒液噴灑消毒后外面加套1層黃色醫療垃圾袋。醫療廢物運送前應檢查醫療垃圾袋和利器盒的標識、標簽及封口是否符合要求，運送人員著二級防護裝備(醫用外科口罩、一次性帽子、手套、隔離衣)送至醫療廢物暫存站。醫療廢物產生部門、運送人員、暫存處工作人員及醫療廢物處置單位轉運人員之間，要逐層登記交接。

2 小結

我院發熱門診內設置有獨立的藥房、急診掛號收費室、檢驗科、放射科，可以減少就診患者與普通門診患者之間的接觸。隨著對新型冠狀病毒認識的不斷加深，就診患者的流行病學特點和臨床癥狀也不典型，發熱門診作為抗擊疫情的前哨部門，如何減少疑似或確診患者與排除患者之間的接觸，如何進行更有效的感染防護，值得深思。