ICU后綜合征生理功能障礙的護理研究進展

王穎 江智霞 黃迪 何敏 何曼曼 陳泯竹 王雨

(遵義醫科大學附屬醫院護理部，貴州 遵義 563000)

重癥監護病房(Intensive care unit,ICU)是搶救危重癥患者的重要場所，其多種先進治療和監測儀器的推廣應用，使得ICU內患者救治成功率得到顯著提升，縮短ICU住院時間和降低病死率也成為評價其醫護質量的重要參考指標，導致全球每年轉出ICU患者人數也呈現爆發式增加[1]。據統計[2]，僅美國每年轉出ICU患者數量就高達數百萬人，而我國關于該數據雖無確切統計，但整體人數也呈逐年升高趨勢。ICU患者出院后預后現狀如何，正逐漸受到臨床關注。有學者[3]指出，ICU住院時間及死亡率并非評價危重癥患者最終結局，由于對患者ICU轉出后生理長期結局重視度欠佳，部分患者ICU轉出后面臨長時間生理功能障礙的折磨，極大程度的降低了患者生活質量，影響其疾病預后轉歸。ICU后綜合征(Post-intensive care syndrome)最早是由美國重癥醫學會(Society of critical medicine，SCCM)于2010年在全球危重癥會議上提出，并于2012年展開專門全球會議研討，是指ICU患者在轉出后，出現認知、心理和生理等方面功能障礙的綜合征[4]。國內外也逐步展開關于此問題的研究[5]，尤其在歐美等發達國家，國內尚處于亞洲領先位置，但優勢不明顯。ICU后綜合征患者認知功能障礙主要表現為譫妄、記憶力減退，心理功能障礙主要表現為創傷后應激障礙(Post traumatic stress disorder，PTSD)，生理功能障礙主要表現為ICU獲得性衰弱及廢用綜合征。其中，生理功能障礙是最直接且嚴重影響患者生存質量的，故提高國內醫護人員對于ICU后綜合征生理功能障礙的認知水平，促進其早期篩查和精確診斷，對減少其危害性尤為關鍵。現就ICU后綜合征生理功能障礙的臨床表現、影響因素及干預現狀等綜述如下。

1 ICU后綜合征生理功能障礙的臨床表現

ICU患者轉出后易出現ICU后綜合征，其中生理功能障礙風險最高，包括ICU獲得性肌無力、廢用綜合征、深靜脈血栓及呼吸、心臟、免疫系統等功能衰退，其表現較為復雜，以易疲勞、身體虛弱、食欲降低、肌萎縮、睡眠變差、疼痛脫發、體重減輕等為主要臨床表現。

Harvey等[6]研究發現，ICU后綜合征生理功能障礙發生在25%～80%幸存者中，并在出院后持續5年以上。R. Scott Watson等[7]研究發現，近73%的兒童在轉出ICU后發生了6個月的功能障礙，出院后多年或更長時間可能會減少到10%～19%。還有一些無法統計的功能障礙患者，如出院后才逐步發展的功能障礙。有研究[8]顯示，接受過重癥監護的患者在ICU轉出后1年內甚至更長時間身體功能和結構、活動和業余生活參與度都出現了損傷，包括肺功能下降，呼吸和肢體肌肉強度降低，步行6 min測試距離縮短，日常生活活動能力降低和日常生活活動減少，以及再駕駛和再就業的能力降低，且有大部分患者生理功能難以完全恢復至正常水平，對患者治療預后、生活質量及家庭均構成極大威脅。

1.1廢用綜合征(Disuse syndrome，DS) 由Hirschberg[9]于1964年首次提出，是轉出后患者由于長時間缺乏活動，各項日常活動受限所繼發的功能障礙[10-11]。Baldwin 等[12]采用適用于重癥監護后生活質量測量的SF-36(Short form-36 health survey questionaire，SF-36)量表對ICU幸存患者轉出后1個月情況評估發現，患者SF-36量表評分普遍偏低，高達48.7%的患者表現出中重度生活能力障礙，僅有不足5.0%患者可完全獨立生活，其中，37.76%患者完全無法獨立行走，41.84%患者行走需要輔助器械或是人為扶持。Stevens等[13]將ICU幸存患者與其同齡、同性別其他患者的移動能力和握力水平進行比較顯示，50.0%ICU幸存患者移動能力和握力水平低于同齡、同性別患者。董亮等[14]對ICU轉出患者日常生活能力進行6個月隨訪結果顯示，患者多存在有不同程度生理功能改變，主要以疲勞、虛弱、睡眠障礙以及疼痛等4大癥狀為主，以10分作為標準分，癥狀評分普遍在5.1～8.3分，較為嚴重，且持續隨訪發現患者身體不適癥狀未見明顯改善。

1.2ICU獲得性衰弱(ICU-acquired weakness，ICU-AW) 是ICU后綜合征生理功能障礙較嚴重的表現，是由于機體神經肌肉功能紊亂所致的障礙[15]，臨床多表現為四肢偏癱或截癱、肌肉萎縮、反射減弱及脫機困難等，可導致患者機械通氣時間和ICU住院時間延長，增加患者死亡率，部分患者甚至完全恢復后，仍存在一定程度周圍神經病變及全身肌肉萎縮，嚴重影響患者生活質量及預后[16]。近年來，隨著ICU搶救技術發展，重癥患者死亡率已得到顯著降低，但需行機械通氣患者人數呈爆發式上升，臨床約有10.0%ICU患者需行機械通氣進行搶救[17]，其中機械通氣時間>7d是ICU-AW發生的高危因素，機械通氣時間>7d的重癥患者出現典型ICU-AW比例為25.0%，尤其在重癥多發性神經病(critical illness polyneuropathy,CIP)、危重癥肌病(critical illness myopathy,CIM)中發病率更是高達58.0%，同時，有85.0%～95.0%患者在ICU出院后2～3年持續發生，具有極大危害性。Schefold等[18]研究發現，膿毒癥患者ICU-AW發病率可達50.0%～100.0%，不僅會導致患者機械通氣時間延長，還會阻礙康復措施開展，提高死亡風險。董小余等[19]研究顯示，ICU-AW組患者近期死亡率為29.5%，明顯高于普通病房12.5%，且ICU-AW組患者出院后6個月的遠期死亡率為8.9%，稍高于普通病房組5.6%，在對患者出院后6個月生理功能評分比較發現，ICU-AW組患者的評分為(55.8±23.4)分，明顯低于非ICU-AW組患者的(68.5±25.2)分，表明ICU-AW對重癥患者近遠期預后均造成不利影響。

2 ICU后綜合征生理功能障礙的影響因素

2.1疾病因素 多項研究[20-21]證實，疾病既往史和ICU住院期間疾病類型與ICU后綜合征發生密切相關。朱小芳等[20]研究顯示，ICU轉出患者的急性生理學和慢性健康狀況與ICU后綜合征明顯相關(P<0.01)，病情是導致ICU后綜合征發生的獨立危險因素(OR=1.604)。國外[21]研究證實，ICU住院期間疾病對ICU后綜合征影響更為明顯，ICU內常見的急重癥包括急性呼吸窘迫綜合征(Adult respiratory distress syndrome，ARDS)、膿毒血癥、多器官功能衰竭、全身炎癥反應綜合征(System icinflammatory response syndrome，SIRS)、嚴重糖脂代謝異常、呼吸衰竭、低氧血癥等，尤其以膿毒血癥和ARDS影響最為明顯。但目前對于ICU后綜合征生理功能障礙的發病機制仍不明確，疾病因素在其中的影響機制也尚需進一步研究。

2.2疾病治療因素 幾乎所有ICU內治療措施，包括藥物因素、治療器械使用等因素，均可影響ICU后綜合征發生發展。Wade等[22]研究顯示，鎮靜時間延長是影響ICU后綜合征發生最嚴重危險因素(回歸系數=0.69分,95.%CI為0.12～1.27)。經研究[23]證實，部分糖皮質激素、神經肌肉阻斷劑等藥物會增加患者ICU轉出后生理障礙發生風險，如皮質類固醇藥物，雖作為ICU重要治療藥物，但其存在明顯的外周神經毒副作用，可增加ICU-AW發病風險。研究[24]還發現，呼吸機輔助呼吸、留置尿管、PICC及鼻飼管等侵襲性操作可加重患者機體一系列心理和生理應激反應，增加患者焦慮、抑郁等心理障礙風險，甚至可惡化機體生理功能。有學者[25]指出，ICU入住時間、長期臥床制動、肺功能持續受損、病房噪音和燈光、交流障礙等均可加重患者早期闖入性體驗和壓力體驗，增加焦慮等負面情緒，且焦慮、抑郁以及ICU后綜合征三者存在密切相關性，焦慮、抑郁可作為早期心理障礙或ICU后綜合征發生的危險因素，同時三者又會影響患者睡眠質量，延長睡眠2期時間，使其很難真正進入慢波睡眠3期和快速眼動睡眠期，導致大腦皮層得不到充分有效休息，最終引起機體各種生理障礙，共同促進ICU后綜合征發生及發展。

3 ICU后綜合征生理功能障礙的干預現狀

西方發達國家醫務人員對于ICU后綜合征生理功能障礙已有較為完善認知并已開展多項針對性預防措施，包括ICU期間早期合理活動及適當鎮靜、ICU轉出階段連續性護理干預、ICU轉出后門診隨訪[26]、ICU后門診[27-28]完善康復訓練計劃、使用同伴支持作為創新支持機制[29]、ICU日記[30-31]等，有較為成熟的ICU轉出患者的康復體系。國內鮮有ICU后門診的相關報道，多數研究仍停留在簡單的ICU后滿意度調查及家庭隨訪調查模式，對ICU轉出患者安全保障指導價值有限。關于ICU后綜合征出院后干預，有學者提出構建ICU后門診[32]、使用ICU日記[33]、實施運動康復計劃[34]等干預措施但具體實施情況不詳，總體停留在理論研究階段。

3.1廢用綜合征的干預研究 國內研究[35]證實，有效護理干預是提高廢用綜合征患者治療及預后質量的關鍵。帕麗達·買買提等[36]研究顯示，綜合康復護理對患者移動能力、運動功能、日常生活活動能力及生活質量均有明顯改善。van Wilgen C P等[37]對嚴重廢用綜合征患者在住院期間進行多學科認知行為計劃發現，患者疼痛、疲勞、步行距離、肌肉力量、焦慮、抑郁、軀體化、負面自我效能和災難性(長期的)顯著改善。部分學者[38]研究指出，有效護理干預能顯著降低廢用綜合征發生，包括細致生活護理、心理護理、綜合康復護理及健康知識宣教等，均有助于促進患者病情和生活質量恢復，加快患者回歸社會和工作速度。亦有研究[39]指出，臨床護理開展過程中，應積極結合患者實際情況，制定針對有效的護理干預方案，更有利于預防廢用綜合征發生，提高患者生活和預后質量。

3.2ICU獲得性衰弱的干預研究 獲得性衰弱作為ICU后綜合征常見的生理功能障礙表現，一直是臨床醫護工作人員較為棘手的問題，防治獲得性衰弱不僅依賴于及時的救治措施，有效護理干預也必不可少。目前，獲得性衰退的護理干預措施已較為完善，包括肢體活動和功能恢復性鍛煉、物理治療干預、循環光照護理干預對策、加強基礎護理等，能有效降低患者死亡率，提高肢體肌肉功能和生活質量，減輕身體痛苦及心理壓力。吳海珍等[40]研究顯示，給予ICU獲得性衰退患者早期多元化護理干預，患者的MRC肌力評分(MRC-score)較干預前明顯提高，其出院時能完成ADL例數和獨立功能狀態恢復率均明顯高于常規ICU護理患者，ICU獲得性衰退發生率顯著降低。G Hermans等[41]一項Meta分析顯示，采用早期循序漸進運動干預可顯著提升患者的醫學研究理事會評分和獨立功能狀態評分，但對肌力強度、最大吸氣壓力及預防ICU獲得性衰弱等方面，未展示出充分優勢，需后續加大樣本量進一步深入研究。柯卉等[42]對100例符合ICU收治標準的重癥患者進行研究，分別采用常規護理和加用四級早期活動與康復鍛煉療法干預，結果顯示，后者在肌力、機械通氣時間、巴氏指數評分、ICU住院時間和總住院時間和VAP發生率、壓瘡發生率和ICU獲得性衰弱發生率方面均顯著低于前者。王靜凈[43]對74例ICU行機械通氣患者采用早期活動聯合體感音樂干預研究顯示，早期活動聯合體感音樂干預能顯著降低患者MRI-score，干預后4 d、7 d、10 d均呈明顯下降趨勢，而Barthel指數評分明顯升高，同時,ICU獲得性衰退和呼吸機相關性肺炎、深靜脈血栓及褥瘡等并發癥發生率明顯低于常規護理干預組。王俊平等[44]對重癥監護室護士ICU獲得性衰弱知識掌握情況調查及其影響因素分析結果顯示,護理人員相關知識平均得分僅為(32.17±4.39)分，得分率54.3%，而培訓不系統、專業化培訓缺乏、知識獲取途徑單一、重視程度低、職稱、文化程度及工作年限是導致護理人員缺乏相關知識的主要原因，提示醫院等相關部門應積極做好相關知識培訓講座，以降低ICU獲得性衰弱發生及發生后死亡率，提高患者生活質量。

4 小結

目前,國內外關于ICU后綜合征生理功能障礙的研究已有相應報道，生理功能障礙直接嚴重地威脅著患者ICU轉出后康復質量。導致ICU后綜合征生理功能障礙發生的影響因素涉及多方面，包括疾病本身、疾病治療及患者自身等因素，但目前對于部分影響因素尚存爭議，各影響因素暫時無法做到量化評定，各研究樣本量相對較少，因此，還無法進行準確定性，后續需加大樣本量和優化研究方法。國內醫務人員對于ICU后綜合征生理功能障礙認知及研究均有待提高，醫務人員對ICU轉出后患者延續性護理重視度不高，缺乏實踐研究，導致ICU轉出后患者的生理功能障礙問題未得到解決，提示國內臨床工作者可參考國外有關ICU后綜合征生理功能障礙預防項目的開展模式進行臨床研究，為ICU后綜合征生理功能障礙預防項目開展的有效性及必要性提供參考，其次，需高度重視ICU后綜合征生理功能障礙的危害性，提高對其認知水平，做到ICU期間、ICU過渡期間及ICU轉出后進行對應治療和護理干預措施，同時做好ICU后綜合征生理功能障礙科普宣傳，提高公眾對 ICU后綜合征生理功能障礙的認知，以促進ICU后綜合征生理功能障礙預防項目的發展，最終降低ICU后綜合征生理功能障礙發生率及危害。