顱內動脈瘤血管內栓塞治療的圍術期護理

潘文龍 趙浩 周染云 劉慧

(中國人民解放軍總醫院第七醫學中心，北京 100700)

顱內動脈瘤是顱內動脈血管壁上的異常膨出，并非實質性的瘤，是腦血管系統常見疾病之一，動脈瘤破裂出血后引起蛛網膜下腔出血，是腦血管意外的3大因素之一，出血后病死率20%～30%，并且有較高的致殘率，發病后致殘率近60%[1-3]。近20年來，隨著醫療技術的發展，血管內栓塞技術已經成為目前顱內動脈瘤治療的主要治療方法之一，具有損傷小、恢復快、簡便、安全等優點,在臨床上應用越來越成熟和廣泛，并且在一定程度上能夠降低患者的致殘率[4-5]。我科2011年1月—2019年1月共收治797例顱內動脈瘤患者，并實施血管內栓塞治療，取得滿意效果，現將護理過程報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組患者共797例，其中男性315例，女性482例；年齡27～88歲，平均年齡58.6歲。患者入院后經頭顱CT檢查確診蛛網膜下腔出血，頭顱磁共振檢查確診為顱內動脈瘤，其中前交通動脈瘤382例，后交通動脈瘤273例，基底動脈動脈瘤64例，大腦中動脈瘤78例。患者臨床表現不同程度的頭痛、嘔吐、意識障礙，根據Hunt-Hess 分級：Ⅰ級122例，Ⅱ級305例，Ⅲ215例，Ⅳ155例，術中單純使用彈簧圈栓塞503例，支架輔助栓塞289例。

1.2治療方法 本組患者均在全身麻醉下進行血管內栓塞治療。患者平臥我院導管室檢查床，常規股動脈消毒鋪單，采用改良賽丁格技術進行股動脈穿刺，首選右側股動脈入路，使用6F或8F動脈鞘，先行腦血管造影，評估腦血管情況及動脈瘤大小、位置。再導入6F或8F導引導管進行下一步栓塞治療，導引導管到位后，加壓滴注液500 mL加3 000單位肝素，予持續滴入，微導管到達動脈瘤腔內，進行彈簧圈填塞，復查造影，評估填塞效果。

1.3結果 本組792例患者血管內栓塞成功，5例血管迂曲嚴重，微導管不能準確到位，栓塞失敗。本組患者術中再次破裂出血16例，術后快速給予腦室引流，降低顱內壓處理，術中并發急性腦血栓形成25例，緊急進行血管內溶栓治療。術后股動脈穿刺點并發血腫5例，下肢深靜脈血栓形成3例，并放置下肢靜脈濾器。1例患者選擇頸動脈穿刺入路。死亡22例，其余患者均能康復出院。

2 護理

2.1術前護理

2.1.1積極預防動脈瘤再次破裂 動脈瘤破裂出血后，在24 h內很容易發生再次出血，再出血后病死率會增加10%左右，因此要積極避免誘發動脈瘤破裂的有關因素[6]。保持病室環境安靜，減少人員探視，患者絕對臥床休息，室內燈光柔和，予患者佩戴眼罩，減少因強光刺激，引起頭痛、血壓不穩定等情況[7]。遵醫囑給予血管活性藥物，介入術前給與尼莫地平注射液4～5mL/h持續泵入，預防因蛛網膜下腔出血引起的腦血管痙攣。抬高床頭15°，減輕腦水腫，降低顱內壓，保證腦靜脈充分循環引流。護士有創操作盡量減少和集中進行，建立靜脈通路在左上肢一次性給予留置20G粉色靜脈針，避免在介入治療時再次靜脈穿刺。患者發病后，會有不同程度的惡心、嘔吐，護士要備好負壓吸引器，并囑患者頭偏一側，避免嘔吐物引起窒息。入院后避免過多移動患者，我院對蛛網膜下腔出血患者，急診時直接收住在通用檢查床，避免做CT檢查時再次挪動患者，并且使用移動式床旁頭顱CT，增加了患者診療的安全性。

2.1.2用藥治療及護理 根據患者的血壓情況，進行降壓治療。一般維持在110/70 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)左右，避免血壓增高引起繼發性腦出血，對于長期高血壓患者，將血壓控制在基礎血壓的80%左右，以保持腦血流灌注，避免因血壓低而導致腦梗死發生。一般予烏拉地爾注射液100 mg+0.9%氯化鈉30 mL，使用50 mL注射器持續泵入，根據血壓測量值，及時調節劑量。動脈瘤破裂后，溢出的血液對血管和血細胞產生多種血管收縮物質，引發腦血管痙攣，遵醫囑使用尼莫地平注射液4～5 mL/h持續泵入，預防腦缺血的發生，在介入治療前至少2 h前就使用。使用甘露醇注射液降顱壓時，準確記錄液體出入量，并記錄在護理記錄單中。詳細詢問患者有無過敏史，必要時進行碘過敏試驗，并監測患者腎功能，根據具體病情評估是否能夠耐受介入術中使用大量的碘對比劑，做好高危人群的提示和記錄。

2.2術中護理

2.2.1全靜脈麻醉及護理 血管內栓塞治療在全身麻醉下進行，一方面保證術中患者的安全，易于控制生命體征的變化，保證術中操作的精準性，避免因患者的不配合引起不必要的并發癥，另一方面，利用術后患者的恢復，可以根據病情變化決定患者術后的監護級別[8]。介入護士要配合麻醉師給藥，進行術前誘導麻醉。麻醉后，再給予留置導尿管，避免清醒狀態下，對患者的尿道刺激大。插管時尿管前端涂抹利多卡因凝膠，減少術后導尿管對尿道的刺激。各種管路保持固定在患者身體左側，清晰可直接觀察處，利于麻醉師和介入護士給藥操作，同時避免影響介入術者操作。護士將麻醉機、監護儀、治療車固定擺放位置，避免血管機C臂在頭部旋轉與其他設備儀器發生碰撞，我科在地面上使用黃色標簽進行設備儀器的位置固定標記，每次按照標識一步到位擺放，保證安全。

2.2.2加壓滴注液的使用 腦血管介入治療中，持續加壓滴注是非常重要的，預防導管內血栓形成。本組患者使用0.9%氯化鈉注射液500 mL進行加壓滴注，加壓壓力為300 mmHg，遵醫囑加入肝素2 000～3 000單位，肝素鈉注射液12 500單位2 mL/支，使用10 mL注射器抽吸2 mL肝素鈉注射液+10 mL生理鹽水稀釋，稀釋液約為1 mL，含1 000單位肝素，根據患者體質量給予肝素量。術中時刻觀察液體袋，及時更換，避免壓力不足造成回血或液體不足進入空氣，造成栓塞缺血事件的發生[9]。本組患者均為腦出血患者，在給予全身肝素化時，比較慎重，只有在需要支架輔助栓塞的289例患者中，在支架置入前靜脈給予全身肝素化，首次劑量為患者體質量的2/3，并記錄首次給藥時間，每隔1 h給予首次劑量的1/2。

2.2.3監測與觀察 術中持續監測患者的生命體征變化，血壓異常波動，及時報告給術者，分析原因，對癥處理。如果動脈瘤再次破裂出血，介入護士要快速反應，拿取彈簧圈，進行彈簧圈填塞，并準備降壓處理。術后協助進行頭顱CT掃描，對比術前術后的CT影像學變化。術中介入護士要及時報告碘對比劑用量，總量盡量不超過300 mL，可根據患者的體質量和化驗結果，提前計算最大使用劑量：5 mL×體質量(kg)/血清肌酐(mg/dl)[10]，保證患者術后恢復，減少造影劑腎病并發癥的發生。有研究[11]表明，造影劑腎病已成為醫源性性急性腎衰竭的第3位原因，積極預防具有重要的現實意義。

2.3術后護理

2.3.1股動脈穿刺點的護理 介入栓塞術后，根據抗凝藥的代謝情況和動脈壓力大小，決定是否拔除動脈鞘。如果術后直接拔除動脈鞘，人工壓迫15 min，給予旋壓式壓迫器壓迫止血，壓迫6 h后，進行壓力旋轉減壓，觀察穿刺點有無滲血，循序漸進進行壓力解除，6～8 h內松解到無壓力狀態，鼓勵盡早進行床上肢體活動，避免長期壓迫對皮膚的損傷，同時避免深靜脈血栓的形成。如果術中大量抗凝藥物治療，術后先行留置鞘管3 h，后拔除動脈鞘，減少穿刺點出血的發生，在壓迫器上記號筆記錄壓迫時間和拆除時間，觀察壓迫肢體皮膚的顏色并記錄。囑患者肢體保持平直，制動12 h，躁動患者，給予肢體約束。發生血腫后，醫務人員第一時間積極進行家屬和患者的解釋工作，取得治療配合。本組患者5例發生較大的穿刺點血腫，經過加強彈力繃帶壓迫和皮下切開引流血腫，局部熱敷，理療等措施，2周后恢復良好。

2.3.2預防下肢深靜脈血栓形成 腦血管病患者因為活動能力差，留有不同程度的肢體活動障礙，加之合并多種慢性病、血流速度緩慢、血管壁損傷和高凝狀態，是深靜脈血栓形成的高危人群，嚴重威脅患者的身心健康[12]。由于解剖因素，左下肢發病率高于右下肢，應做好重點觀察。術后觀察患者下肢皮膚溫度、感覺、足背動脈搏動、有無水腫等，護士指導家屬給予患者肢體按摩(比目魚肌和腓腸肌)、保暖，可以穿長筒彈力襪，肢體活動障礙者可以氣壓泵治療及足底靜脈泵治療。并給予高營養、高蛋白、高熱量飲食，多食新鮮水果，特別注意高齡患者存在胃排空延長、胃腸功能減退現象，少量多餐，避免胃潴留發生，避免便秘[13-14]。對于發生深靜脈血栓的患者，監測雙側大小腿的周徑，部位：大腿在股骨內測髁上緣10 cm，小腿在外踝尖部上20 cm處，做好記錄。無禁忌證抬高患肢20°～25°，囑咐家屬或患者避免按摩腫脹側，防止血栓脫落，造成肺栓塞。嚴重者置入下腔靜脈濾器，做好抗凝溶栓治療。

3 小結

顱內動脈瘤血管內栓塞治療雖然簡便、損傷小、恢復快，但同樣作為一種有創的侵入性操作，仍舊具有一定的風險性，術中導管、導絲的機械性刺激，容易引發動脈瘤再次破裂出血，術中再次破裂概率為1.3%～8.0%， 還可能出現腦血管痙攣、腦血栓形成等嚴重并發癥[15-16]。因此，圍術期的護理要找準治療關鍵所在，制訂有針對性的護理措施，在預防動脈瘤再次破裂的誘發因素方面、預防腦血栓形成方面及術后的監測要點方面，給予準確詳細的護理措施，提前干預，緊密配合介入醫師治療，減少致殘率、提高治愈率，有助于改善患者的生活質量。