新生兒糖尿病的護理分析及反思

王婷婷 王玉冰 顧威

(南京醫科大學附屬兒童醫院， 江蘇 南京 210008)

新生兒糖尿病(Neonatal diabetes mellitus,NDM)是一種罕見而治療又十分棘手的內分泌疾病。多是指出生后6個月內開始發生的糖尿病，雖然NDM發病年齡非常小，但通常與經典的1型糖尿病無關，而是一組異質性的單基因遺傳病[1]。目前已明確的突變基因有20余種，相關文獻報道[2-5]，KCNJ11或ABCC8突變(ATP敏感性鉀通道，K-ATP)多見于永久性新生兒糖尿病(Permanent neonatal diabetes mellitus,PNDM)，該通道在大腦中廣泛表達，部分K-ATP通道突變可發生神經發育障礙，在臨床上多表現為發育遲緩、癲癇發作或DEND綜合癥等。過去NDM一直被認為是1型糖尿病的早發類型，長期給予胰島素治療，給患兒帶來極大痛苦，依從性較差，合理應用格列本脲可使大部分NDM患者的血糖得到有效控制[6-9]，同時磺胺類藥物對NDM患者神經發育障礙也有一定的改善作用。現將2013年1月—2018年8月我院收治的17例NDM患兒護理過程進行總結，報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 參考2016年美國ADA糖尿病指南及相關文獻[9-10]確定研究對象診斷標準：生后6個月內高血糖持續2周以上；具有家族史但無T1DM或T2DM典型特點；糖尿病相關自身抗體陰性但無T2DM的典型臨床表現；同時除外感染、應激、藥物等引起的高血糖，診斷為NDM。納入的17例患兒中4例(23.5%)以感染癥狀為主訴；1例首發癥狀為抽搐；1例因精神反應差、呻吟入院；3例(17.6%)因“三多一少”癥狀入院；8例(47.1%)合并發生DKA。確診年齡為23 d～6月22 d，其中14例為男孩，3例為女孩；出生體質量1.7～4.2 kg，2例低出生體重兒,2例巨大兒，2例伴有生后缺氧史；3例患兒母親有2型糖尿病史，但妊娠期產檢均無異常。所有病例胰島素-C-肽釋放試驗結果提示存在胰島儲備和分泌功能不足。其中4例胰島素抗體3項為陽性。17例患兒入院后，8例合并DKA/DK的患兒遵醫囑進行補液，靜脈補充小劑量胰島素，3例予皮下胰島素泵及動態血糖監測，12例接受格列本脲經驗性治療，期望能逐漸加用格列本脲口服劑量并逐漸減少至停用胰島素，最終有8例患兒轉換成功，包括2例格列本脲聯合胰島素治療方案，成功率為66.7%，12例進行相關基因檢測，陽性率為75%。

1.2結果 在以預防為前提、對癥的治療方案下，12例使用格列本脲的患兒，出現的藥物副作用在3～5 d均有好轉。3例配合使用動態血糖監測技術的患兒，平均住院天數減少了2.4 d，輔食添加的種類也增加了1.4種。17例患兒在院期間均出現低血糖現象，血糖最低值為2.1 mmol/L，但未出現嚴重低血糖反應，均在血糖相對平穩的情況下出院。

2 護理

2.1藥物使用的護理 入院時合并糖尿病酮癥酸中毒(DKA)或糖尿病酮癥(DK)的患兒均采取補液、靜脈給予持續小劑量胰島素治療，治療原則參考兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南[10]。DKA緩解后由靜脈滴注胰島素向皮下注射胰島素(中效胰島素或聯合短效胰島素)過渡。

2.1．1胰島素使用的護理 14例患兒予諾和靈N皮下注射，抽取藥液時使用胰島素專用注射器(其最小單位為1U)，將藥液混勻后先抽取1U胰島素，用生理鹽水稀釋，排掉多余藥液進行注射，確保注射劑量的準確。NDM患兒皮下脂肪較少，胰島素專用注射器的針頭較長，注射時將患兒局部皮膚捏起，以15°～30°角度進針，腹部脂肪較薄，一般選擇雙上臂，注意輪換[11]，每次注射前均檢查注射部位局部皮膚情況。3例使用胰島素泵的患兒，首先評估皮下脂肪情況，選擇皮下脂肪較豐富的位置，均選擇大腿外側置入皮下泵，75% 酒精消毒待干后，皮下脂肪層較薄，使用助針器置入，角度過大，進入肌層可能性較大，不建議使用助針器置入探頭，以手持針頭以20°～30°角度斜刺置入，3M防汗敷料固定，每班交接班查看穿刺部位，貼膜情況，胰島素泵剩余量并進行記錄。在使用皮下注射胰島素，血糖控制平穩的情況下，一般為5～7 d，部分病例行格列苯脲經驗性治療，加用格列本脲口服。

2.1.2格列本脲的用藥護理 (1)劑量控制：格列本脲口服劑量較小，為確保劑量的準確，每次服藥時先將藥物碾碎，以溫水溶解，再根據具體劑量按比例抽取給患兒服用，服完后再以溫水蕩滌喂藥滴管給患兒服用。(2)副作用：12例患兒口服格列本脲后，其中8例發生不同程度的腹瀉，腹瀉情況3～5 d后有所緩解，出現腹瀉癥狀時，雖肛周皮膚完整，也應勤換尿布，至少每3h更換1次，有腹瀉情況及時更換。腹瀉后應及時清洗肛周皮膚，并于鞣酸軟膏外用，清洗時應由前向后清洗。2例出現鵝口瘡，每日予2%蘇打水清潔棉簽清潔口腔，觀察口腔黏膜情況。繼續保持飲食衛生。有2例出現肝功能異常，予阿托莫蘭保肝治療后，生化復查正常。有1例血常規檢驗出現白細胞降低，給予口服地榆升白片，予加用紫外線循環風空氣消毒器消毒室內空氣， 2次/d，30 min/次，有2例收治住單人病房，避免感染情況發生。有9例出現院內感染，予抗生素治療，感染期間血糖出現波動，予增加胰島素的注射劑量。有2例患兒出現嘔吐，通過暫時禁食，補液等治療，均緩解。腹瀉及呼吸道的感染是該類患兒服用格列本脲后最易發生的情況，在藥物使用前和家長做好藥物使用的溝通，以預防為前提，進行對癥處理，可以減少或減輕這些情況的發生。

2.2血糖監測 每3 h 1次，在選擇采血部位時選擇血循環較好的部位，每次輪換位置，指尖、趾尖、足跟均可采血，選擇小號采血針頭，減輕患兒痛苦。3例患兒采用動態血糖測定，其中2例采用美敦力動態血糖監測儀，設定好報警值，為3.9～16.7 mmol/L，及時發現血糖變化。一例采用雅培瞬感血糖監測儀，每小時掃描一次，根據血糖圖譜走向，及時進行處理。美敦力動態血糖探頭有效期為3～4 d，雅培瞬感探頭有效期為14 d。17例患兒住院過程中均出現低血糖，血糖值最低為2.1 mmol/L，予以0.3 g/kg碳水化合物糾正后，15 min血糖復測均在3.9 mmol/L以上。患兒月齡較小不能用言語表達，可表現為哭鬧不安或為睡眠時間延長，需要臨床護理人員的密切觀察，重視家長的主訴，及時進行相關知識宣教。在胰島素和格列本脲進行轉換的過程中，低血糖出現的頻次較高，進行母乳喂養的母親也會因為情緒變化，影響母乳量，最好將母乳擠出至奶瓶，以便能更好地觀察進食的奶量，母乳量不足時，補充配方奶。開始口服格列本脲后及時減少胰島素的用量。

2.3飲食護理 17例患兒月齡較小均處于生長發育時期，所以并不嚴格控制熱量的攝入，人工喂養的患兒每日熱量大約為80～110 kcal/kg(1 kcal≈4.2 kJ)，平均分至每餐；注意觀察喂養情況，有無腹脹及排便情況，由于注射胰島素的關系，人工喂養的患兒喂養需要每3 h喂養1次；由于人工喂養和母乳吸收的速度不一致，母乳喂養的患兒可以2 h喂養1次。其中6例月齡4個月以上人工喂養的患兒，配合好胰島素注射高峰時間，合理安排好輔食的添加。

2.4知識宣教 NDM患兒月齡較小，家長就擔負著重要的責任，鼓勵家長釋放心情，傾聽其訴說，講解疾病的主要知識，希望家長能正視疾病，樹立信心。掌握監測血糖的時間，定時喂養的重要性，指導其建立血糖監測日記本，仔細記錄每天血糖、飲食、胰島素劑量、大小便情況、并預留備注欄，將特殊情況記錄。

2.5預防感染 (1)環境：與感染性疾病患兒分室收治，減少陪護及探視人數，每天開窗通風2次，每次>30 min。并使用含氯消毒液拖地及擦拭床頭桌椅床欄， 2次/d，擦拭的抹布做到一桌一椅一巾。(2)皮膚護理：勤換尿布，腹瀉后及時清洗肛周皮膚，并于鞣酸軟膏外用，清洗時由前向后清洗。注射穿刺部位清潔，注意無菌操作。(3)飲食衛生：奶瓶及奶嘴用后及時清潔，住院期間可選擇微波消毒法，利用微波爐進行消毒，奶液應現用現配，配奶前認真洗手，而母乳喂養時，每次喂奶前均洗手并清潔乳頭。

2.6出院指導及隨訪 家長掌握喂養知識、血糖監測頻率，正確使用血糖儀，掌握低血糖反應的識別及處理，掌握口服藥物準確分劑量、喂服的方法。隨訪時間安排為出院后半個月，以后每隔3個月左右復查1次，通過糖尿病聯合門診，進行生長發育、血糖情況、藥物劑量、輔食添加等相關指導，進行尿微量白蛋白及糖化血紅蛋白等檢驗。根據情況，必要時可以轉介康復科進行相關康復鍛煉。

3 討論

有研究[7,10,12]表明， KATP通道突變產生 NDM并合并發育遲緩(運動、認知及其他問題) 、癲癇等一系列臨床表現，稱為 DEND 綜合征。臨床觀察表明，磺脲類藥物的治療不僅可以改善NDM的血糖控制情況，而且也可以改善DEND綜合征的臨床預后，即使是最嚴重的DEND表型患者，經磺脲類藥物治療后其神經系統功能和發育遲緩的狀況都有一定程度的改善[7]。在對家長的指導中，加強口服藥物的重要性的宣教，提高格列本脲口服的依從性。我們在關注NDM患兒血糖的同時，也應關注患兒的生長發育，康復鍛煉，3歲之前為康復的關鍵時間，將機構康復與家庭康復相結合也應是護理工作中需要關注的重點[13]。

3.1動態血糖監測能促進控制血糖 低血糖是糖尿病的嚴重并發癥之一。這類患兒護理的重點及難點就在于藥物與喂養的匹配以及脆性血糖情況。此前我們多依靠POCT監測血糖情況，但是監測血糖次數有限，監測數據局限，并且增加兒童的疼痛，影響生活質量，以往只能家長或護理人員的經驗判斷，但是有部分無癥狀低血糖的情況容易被忽略。動態血糖監測，每天可儲存288個血糖值，以此反映1 d血糖的全貌[14]，以點及面，不僅可以實時觀察血糖走向判斷低血糖風險，也可以下載圖譜,通過對血糖水平的標準差、血糖波動于某一范圍的時間百分數或曲線下面積、最大血糖波動幅度等[15]評估日內血糖波動聯合飲食記錄，觀察飲食與血糖變化的關系。2018年7-12月，通過對4例低幼年齡患兒安裝動態血糖監測結果也表明，低血糖發生的時間也并非都是出現在我們常規監測血糖的時間段，并且也并非所有的患兒都有相關的低血糖的癥狀和體征。針對低幼年齡血糖異常的兒童，采用動態血糖監測更加可以保證患兒的安全，完善血糖的控制，由8次/d減少為2次/d，不僅減少了血糖監測的頻次，也提高安全性。這類孩子沒有進行規律一日3餐的飲食，在治療上多采用諾和靈N每8 h皮下注射，輔食添加多安排在每天9∶00-10∶00或15∶00-16∶00，也就是諾和靈N 注射后高峰的時間。個體在進行營養吸收的時間和吸收率上都存在個體特性，母乳喂養能量供給也不例外，所以針對母乳喂養的患兒，需要增加監測的頻率，特別是進食1、2 h的血糖變化。3例安裝動態血糖測定的患兒則可以通過血糖圖譜的分析，進行個性化的輔食添加，與其他患兒在平均住院天數上減少了2.4 d，輔食平均添加的種類也增加了1.4種，促進患兒獲得更加合理全面的飲食結構。

3.2新生兒糖尿病與1型糖尿病隨訪重點上應各有側重 同樣為兒童血糖糖尿病，兒童1型糖尿病已經日益受到重視。而新生兒糖尿病這個群體卻缺乏相關的研究及規范化的隨診，糖尿病聯合門診在除了做好兒童糖尿病基本的隨診項目外，營養科按照7～24月嬰幼兒喂養指南[16]做好相應的輔食添加，將飲食與胰島素及口服藥物起效、高峰時間做好匹配。同時在完善尿微量白蛋白3項檢測的9例患兒中，4例結果為陽性，提示可能存在潛在的腎臟損害，這也符合既往的觀察，即PNDM早期即可出現糖尿病微血管并發癥[17]，這也是和兒童1型糖尿病隨訪內容上的差別，早期就應進行腎臟損害的篩查。目前針對T1DM隨訪及兒童家長的心理支持相關研究也逐漸增加，也不斷的提示我們家長心理支持和生活質量對患兒血糖控制水平是具有相關性的[18-19]。而門診規范化的多學科聯合管理模式[20]、逐步完善的長期隨訪記錄[21]、針對T1DM患者進行個體化的醫學營養計劃[22]。都是現有1型糖尿病患者較完善的管理內容。在后期對NDM患兒的管理中，也是可以借鑒的。