多學(xué)科協(xié)作下糖尿病合并多種急危重癥患者的院內(nèi)血糖管理

周燕 周佩如 盧筱華 黃潔微 劉艷 趙宛鄂 郭軍 陳惠賢

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院,廣東 廣州 510630 )

糖尿病是目前發(fā)病率較高的慢性代謝性疾病，血糖控制欠佳時(shí)，危害性極大，可能導(dǎo)致各種急性并發(fā)癥的發(fā)生(如糖尿病酮癥酸中毒、乳酸酸中毒等)；同時(shí)它也是多種心腦血管疾病和器官病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。若是任由糖尿病惡化不加以干預(yù)則極易導(dǎo)致糖尿病相關(guān)危重癥，增加臨床血糖管理的難度。傳統(tǒng)上對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)室(Intensive care unit，ICU)糖尿病患者一般采用主管醫(yī)生自行調(diào)整血糖或者請(qǐng)內(nèi)分科會(huì)診后給出方案再自行調(diào)整血糖。這種單純傳統(tǒng)的重癥患者血糖管理模式治療效果不甚穩(wěn)定。研究[1-3]顯示：不僅平均血糖水平高低(高血糖、低血糖)與ICU重癥患者預(yù)后相關(guān)，血糖的波動(dòng)也同樣影響其血糖控制的效果，并對(duì)預(yù)后產(chǎn)生影響，而且是預(yù)測(cè)死亡率更敏感的指標(biāo)。因此，對(duì)于重癥患者需要多學(xué)科的協(xié)作共同進(jìn)行血糖管理，選用更為安全、穩(wěn)定的胰島素注射治療方案尤為重要。我院2018年開(kāi)展了以內(nèi)分泌科為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作院內(nèi)重癥患者的血糖管理模式，每日醫(yī)護(hù)一體化科外巡查，同相關(guān)重癥科醫(yī)護(hù)溝通，不斷根據(jù)每日病情變化來(lái)調(diào)整重癥患者的血糖；同時(shí)協(xié)助完善各項(xiàng)?？频臋z查，為患者制定個(gè)體化的調(diào)節(jié)血糖方案。2018年12月18日心內(nèi)科收治1例糖尿病酮癥、乳酸酸中毒合并急性心肌炎及大面積腦梗重癥患者，由多學(xué)科協(xié)作的血糖管理團(tuán)隊(duì)對(duì)其進(jìn)行管理，最終患者血糖波動(dòng)平穩(wěn)，順利出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，47歲，體質(zhì)量50 kg，身高160 cm，BMI 19.5 kg/m2，2型糖尿病史4余年，未規(guī)律服用降糖藥控制血糖。于 2018年12月20日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)流涕、干咳，最高體溫達(dá)39.1℃，伴畏寒、四肢肌肉抽搐樣疼痛、乏力，至外院就診，考慮急性上呼吸道感染，予羅氏芬1 g靜脈滴注抗感染、止咳、化痰、退熱等對(duì)癥處理后患者癥狀稍緩解。12月31日患者出現(xiàn)胸悶，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，無(wú)胸痛和呼吸困難，無(wú)心悸、心慌，遂至我院急診就診、查體：神情清楚，較煩躁，查體合作，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，對(duì)光反射靈敏，雙下肢乏力。最高體溫38.4℃，脈搏116次/min，呼吸18次/min，血壓 85/65 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速；ST段抬高。實(shí)驗(yàn)室檢查示：高敏肌鈣蛋白-I 2.366 ng/ml，心肌酶：肌酸激酶同工酶(CKMB) 59 U/L；生化：鈉132.9 mmol/L、氯90.1 mmol/L、總二氧化碳13.2 mmol/L、葡萄糖19.96 mmol/L、糖化血紅蛋白11.6%，空腹C肽1.42 ng/mL，餐后2 h C肽1.43 ng/mL。尿常規(guī)示：尿酮體0.5 mmol/L，乳酸3.1 mmol/L、β-羥丁酸 3.62 mmol/L，pH 7.30。血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)26.08×109/L、嗜中性粒細(xì)胞百分比 85.06%。入院時(shí)隨機(jī)血糖16.9 mmol/L，餐后2 h血糖20.6 mmol/L，血糖波動(dòng)較大,提示患者血糖控制不佳，胰島功能較差?；颊呷朐涸\斷為：急性心肌炎；2型糖尿病性酮癥酸中毒 、乳酸酸中毒；社區(qū)獲得性肺炎(非重癥)。入院后立即轉(zhuǎn)入心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室(Cardiac care Unit,CCU)，期間病情發(fā)生變化，出現(xiàn)大面積腦梗(左側(cè)大腦半球大面積腦梗塞、左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1中段閉塞)轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科治療，均采用多學(xué)科協(xié)作的院內(nèi)血糖管理模式，對(duì)患者的基本資料、各種風(fēng)險(xiǎn)、糖尿病自我管理行為、心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估；每日內(nèi)分泌科醫(yī)護(hù)共同巡泵，協(xié)助心內(nèi)科及神外科完善各項(xiàng)內(nèi)分泌專科的檢查，為患者制定個(gè)體化的調(diào)糖方案，不斷調(diào)整重癥患者的血糖。采用靜脈微量泵或皮下胰島素泵持續(xù)泵入胰島素的方法，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖并記錄。重點(diǎn)是預(yù)防持續(xù)鼻飼期間低血糖的發(fā)生，患者帶泵期間未發(fā)生低血糖。住院期間，患者家屬積極配合治療及接受健康教育，參加糖尿病教育課共4次?；颊叱鲈簳r(shí)，空腹血糖為9.0 mmol/L，餐后2 h血糖為10.1 mmol/L，后予轉(zhuǎn)入下級(jí)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療，轉(zhuǎn)院后2周隨訪，患者已拔除胃管。在家屬協(xié)助下左手能進(jìn)食半流(面條，粥水等)，空腹血糖為8～9 mmol/L，餐后2 h血糖為10～12 mmol/L左右，未發(fā)生低血糖。

2 多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)管理與配合要點(diǎn)

2.1成立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)

2.1.1人力配置 多學(xué)科重癥患者血糖管理團(tuán)隊(duì)由內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師、內(nèi)分泌代謝科糖尿病?？谱o(hù)士、糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、重癥醫(yī)學(xué)科責(zé)任護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師組成，該團(tuán)隊(duì)主要以內(nèi)分泌代謝科醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo)，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員參與，團(tuán)隊(duì)成員各司其職，共同協(xié)作對(duì)危重癥高血糖、血糖異常波動(dòng)的患者進(jìn)行個(gè)性化的血糖管理，確保重癥患者的血糖控制達(dá)標(biāo)、穩(wěn)定。

2.1.2環(huán)境及物品準(zhǔn)備 對(duì)于合并多種并發(fā)癥的重癥患者迅速安排在寬大、搶救設(shè)備齊全的重癥監(jiān)護(hù)室(心內(nèi)監(jiān)護(hù)室、神外ICU等)。搶救設(shè)備含有心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器、呼吸機(jī)、中心吸引管、微量泵、各類搶救物品等。

2.2多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)的管理與配合

2.2.1重癥患者病情觀察與搶救配合 患者急診就診出現(xiàn)急性心肌炎合并酮癥酸中毒(乳酸酸中毒)等癥狀，收入到CCU。期間病情變化轉(zhuǎn)入到神經(jīng)外科ICU，根據(jù)醫(yī)囑給予擴(kuò)容、抗感染、糖皮質(zhì)激素等治療，嚴(yán)密觀察患者的神志及生命體征、皮膚的溫濕度、尿量等情況，并準(zhǔn)確記錄。

2.2.2不同階段血糖管理的配合

2.2.2.1內(nèi)分泌代謝科護(hù)士在患者治療期間的護(hù)理配合 (1)管泵護(hù)士：需準(zhǔn)備胰島泵治療的相關(guān)用物，并遵醫(yī)囑進(jìn)行胰島素泵各功能鍵的檢查及首次基礎(chǔ)率的設(shè)定。評(píng)估患者的文化程度、飲食、運(yùn)動(dòng)、治療依從性等，告知其血糖控制目標(biāo)，講解胰島素泵的工作原理及治療期間的注意事項(xiàng)，并與糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士、重癥監(jiān)護(hù)室的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行交接。評(píng)估患者的生命體征及血糖波動(dòng)的情況，針對(duì)性為患者進(jìn)行健康教育。每日上午與內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)護(hù)一體化查房，匯報(bào)患者在血糖管理中存在的問(wèn)題，包括患者的飲食、運(yùn)動(dòng)情況，血糖與飲食、治療的關(guān)系等。關(guān)注胰島素泵運(yùn)行情況，具體內(nèi)容包括：巡視時(shí)間、胰島素泵屏幕顯示情況、報(bào)警記錄、剩余液量、電池電量、是否堵管、回顧基礎(chǔ)總量、餐前大劑量歷史是否輸注正確等，關(guān)注患者輸注部位情況，每3 d更換輸注管路，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決存在的問(wèn)題。(2)糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士：應(yīng)關(guān)注重癥患者的血糖、胰島素泵在使用過(guò)程中存在的問(wèn)題，及時(shí)與內(nèi)分泌代謝科管泵醫(yī)護(hù)溝通，觀察胰島素泵是否正常運(yùn)行，關(guān)注重癥責(zé)任護(hù)士是否落實(shí)餐前大劑量注射，對(duì)回顧基礎(chǔ)量、餐前大劑量注射是否準(zhǔn)確，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)處理并對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)。

2.2.2.2CCU治療及血糖管理配合(靜脈泵入胰島素血糖管理階段) (1)心內(nèi)科醫(yī)師：需對(duì)患者本?？撇∏檫M(jìn)行觀察及處理，評(píng)估危重癥患者血糖情況，請(qǐng)內(nèi)分泌科血糖管理團(tuán)隊(duì)醫(yī)師會(huì)診；關(guān)注患者血糖對(duì)預(yù)后的影響，及時(shí)與內(nèi)分泌科醫(yī)師溝通。(2)內(nèi)分泌科醫(yī)師：在接到CCU醫(yī)師會(huì)診請(qǐng)求后，全面、系統(tǒng)地評(píng)估患者，并與患者主管醫(yī)師、患者及家屬溝通，制定血糖控制目標(biāo)及患者血糖管理方案。該患者病情危重、血糖高、周圍循環(huán)差,根據(jù)2017版《中國(guó)住院患者血糖管理專家共識(shí)》[4]，對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室患者建議采用寬松原則控制血糖，即空腹/餐前血糖目標(biāo)是7.8～10 mmol/L；餐后2 h/隨機(jī)血糖目標(biāo)是7.8～13.9 mmol/L；先予靜脈微量泵入胰島素方案，暫時(shí)不予皮下胰島素泵治療；待糾正酮癥酸中毒，周圍循環(huán)改善可考慮按照三短一長(zhǎng)(即三餐前短效/速效胰島素和睡前一次長(zhǎng)效胰島素注射)的方案或者安置胰島素泵控糖。同時(shí)在關(guān)注患者心功能的同時(shí)，注意液體出入量的平衡。具體措施：降血糖采用生理鹽水50 mL+甘舒霖50 U以2 mL/h泵入。采用指尖血糖法監(jiān)測(cè)血糖，開(kāi)始時(shí)1 h/次，連續(xù)2次血糖在控制范圍內(nèi)后改為2 h/次，如血糖穩(wěn)定，改為4 h/次，然后逐步過(guò)渡到2～4次/d，根據(jù)監(jiān)測(cè)的血糖值調(diào)整輸注速度及胰島素用量，具體調(diào)節(jié)方式為：當(dāng)血糖高于11．1 mmol/L 時(shí)，胰島素泵入量為 2～4 U/h；當(dāng)血糖為 7．8～11．1 mmol/L 時(shí)，胰島素泵入量為 1～2 U/h；當(dāng)血糖為 6.1～7.8 mmol/L時(shí)，胰島素泵入量為0.5～1 U/h。在患者胰島素微量泵治療期間，每日對(duì)患者進(jìn)行查房，了解患者血糖控制情況，與心內(nèi)科主管醫(yī)師討論患者血糖波動(dòng)的情況，根據(jù)血糖波動(dòng)調(diào)整胰島素微量泵的劑量，并與心內(nèi)科醫(yī)護(hù)溝通，了解患者在血糖管理中存在的問(wèn)題。

2.2.2.3神經(jīng)外科ICU治療及血糖管理的配合(胰島素泵+持續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)的血糖管理) (1)神經(jīng)外科醫(yī)師對(duì)患者本?？撇∏檫M(jìn)行觀察及處理，患者突發(fā)言語(yǔ)不清，呼之不應(yīng)答，間有呻吟。急診查頭顱MR平掃+增強(qiáng)報(bào)告示：左側(cè)額顳頂枕葉大面積腦梗塞。血糖波動(dòng)較大，最高血糖23 mmol/L。評(píng)估危重癥患者血糖情況，與內(nèi)分泌科醫(yī)師溝通，動(dòng)態(tài)關(guān)注血糖波動(dòng)的變化。(2)內(nèi)分泌科醫(yī)師查看患者，生命體征相對(duì)平穩(wěn)(血壓130/68 mmHg)，周圍循環(huán)較前好轉(zhuǎn)，持續(xù)鼻飼，尿酮(-)，可予胰島素泵+瞬感動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)治療。每日內(nèi)分泌科醫(yī)護(hù)一體化巡查患者，每2～4 h測(cè)血糖，與營(yíng)養(yǎng)師溝通患者當(dāng)日鼻飼的能量，根據(jù)每日血糖調(diào)整胰島泵的劑量，調(diào)整后的方案及時(shí)與主管醫(yī)生進(jìn)行反饋。在胰島素泵治療期間，每日10∶00前對(duì)患者進(jìn)行查房，了解患者血糖控制情況。由于患者血糖波動(dòng)較大，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖變化規(guī)律，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)能夠提供72 h血糖波動(dòng)的全面信息，發(fā)現(xiàn)隱匿性血糖異常?；颊吣c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及應(yīng)激狀態(tài)下均會(huì)導(dǎo)致血糖上升，警惕血糖持續(xù)驟升，尤其是關(guān)鍵點(diǎn)的監(jiān)測(cè)，做好急性高血糖的預(yù)防。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果示：患者在使用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)期間未發(fā)生過(guò)低血糖，60%的時(shí)間段患者血糖≥10 mmol/L，高血糖普遍發(fā)生在鼻飼期間。患者鼻飼時(shí)間段(8∶00-24∶00)血糖最初為高峰值，隨著每日不斷追加基礎(chǔ)量的胰島素，曲線逐漸趨于平穩(wěn)；夜間0∶00-6∶00也為高峰曲線，也逐日調(diào)整夜間的基礎(chǔ)量。與主管醫(yī)師討論患者血糖波動(dòng)對(duì)相關(guān)治療的影響，根據(jù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)的結(jié)果指導(dǎo)血糖調(diào)整的方案(調(diào)整胰島素泵基礎(chǔ)量及餐前大劑量)。在行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，按照患者的身高、體質(zhì)量、血糖情況來(lái)計(jì)算胰島素泵的基礎(chǔ)量。持續(xù)鼻飼基礎(chǔ)上給予碳水化合物計(jì)算法調(diào)整胰島素劑量。根據(jù)患者體質(zhì)量計(jì)算每日患者鼻飼的能量。胰島素泵的初始基礎(chǔ)量按照0.25U/(kg·d)。固定鼻飼時(shí)間(8∶00-24∶00)，速度60～70 ml/h，鼻飼液1 000 mL,含碳水化合物140g,計(jì)算碳水化合物系數(shù)；計(jì)算每個(gè)患者每天鼻飼液碳水化合物的含量；計(jì)算鼻飼期間補(bǔ)充額外胰島素劑量=鼻飼液碳水化合物的含量/碳水化合物系數(shù)，8∶00-24∶00每小時(shí)額外增加胰島素泵的基礎(chǔ)量=鼻飼期間補(bǔ)充額外胰島素劑量/16 h。與管泵護(hù)士溝通，了解患者在血糖管理中存在的問(wèn)題。胰島素泵治療結(jié)束后，制定撤泵后治療方案。(3)神經(jīng)外科ICU的責(zé)任護(hù)士主要負(fù)責(zé)每班查看患者胰島素泵運(yùn)行情況，并每2～4 h為患者監(jiān)測(cè)血糖，監(jiān)測(cè)完畢進(jìn)行記錄并評(píng)估患者血糖異常情況。當(dāng)血糖異常(>16.7 mmol/L或<3.9 mmol/L)時(shí)，及時(shí)匯報(bào)給糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士或內(nèi)分泌科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相應(yīng)處理。確保臨時(shí)追加的大劑量輸注的準(zhǔn)確性。在患者進(jìn)行胰島素泵治療期間，發(fā)現(xiàn)任何問(wèn)題，及時(shí)與團(tuán)隊(duì)成員溝通解決，確?；颊哐强刂七_(dá)標(biāo)。

2.2.3液體的管理 患者在糖尿病酮癥、乳酸酸中毒合并急性心肌炎期間病情危重，血壓偏低，(84/56 mmHg)周圍循環(huán)較差、心功能差。這種情況下，靜脈微泵入胰島素為降糖最佳方案。在原有右上肢一條靜脈通道的基礎(chǔ)上，對(duì)患者留置鎖骨下中心靜脈置管。既要保證液體的輸注量，同時(shí)需要適當(dāng)限制輸液的速度。按照常規(guī)糖尿病酮癥酸中毒的治療方法，需要大量補(bǔ)液治療，第1個(gè)2 h輸液量1 000 mL，第1個(gè)24 h內(nèi)液體總量為4 500 mL,(約占體質(zhì)量的8%～10%)；補(bǔ)液時(shí)應(yīng)先快后慢。根據(jù)該患者的心肺功能及脫水情況， 最初24 h輸液量1 500 mL,尿量1 600 mL，輸液速度控制在30～40滴/min，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP:2.4～9.7 cmH2O)根據(jù)中心靜脈壓和血壓調(diào)整患者的輸液量。

2.2.4營(yíng)養(yǎng)支持(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間的血糖調(diào)控) 患者由于突發(fā)腦梗，不能進(jìn)食，且機(jī)體處于高分解狀態(tài)，體質(zhì)虛弱，需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療。根據(jù)醫(yī)囑每日予佳維體1 000 mL(能量1 000 kcal)或者瑞代1 000 mL(能量900 kcal)經(jīng)胃管滴注。滴注時(shí)，抬高床頭，防止發(fā)生反流，營(yíng)養(yǎng)液1 000 mL要求在8∶00-24∶00內(nèi)勻速滴入，60～70 mL/h速度泵入。滴注時(shí)使用加熱器。保持溫度在37 ℃左右。防止溫度過(guò)高或者過(guò)低導(dǎo)致腹瀉、腹脹、腹痛等不適。拔出胃管2h后無(wú)嗆咳、嘔吐等不適后逐漸恢復(fù)飲食。前兩天患者進(jìn)食量不能滿足機(jī)體每日的需求量，則經(jīng)口進(jìn)食(安素液和粥水等)和鼻飼營(yíng)養(yǎng)液相結(jié)合補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，待患者經(jīng)口進(jìn)食量能滿足機(jī)體每日的能量需求予拔除胃管。同時(shí)按照醫(yī)囑使用白蛋白，糾正低蛋白血癥。

2.2.5心理支持 患者入院后當(dāng)日病重，患者和家屬都面臨著極大的心理壓力和經(jīng)濟(jì)壓力。重癥期間表現(xiàn)為情緒低落、少語(yǔ)。入院第2天，采用患者健康問(wèn)卷抑郁量表和廣泛性焦慮量表，結(jié)合糖尿病?？谱o(hù)士對(duì)患者的心理訪談對(duì)患者的心理進(jìn)行綜合評(píng)估[5]。健康問(wèn)卷抑郁量表的結(jié)果顯示：患者中度抑郁(16分)；廣泛性焦慮量表的結(jié)果顯示：患者中度焦慮(14分)。根據(jù)患者的情況，為患者進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)：(1)每日巡泵期間主動(dòng)與患者溝通交流，安慰患者，向患者及家屬介紹各種治療及護(hù)理的目的、必要性、方法、配合要求，講解情緒波動(dòng)對(duì)血糖控制的影響。(2)仔細(xì)傾聽(tīng)患者的主訴，鼓勵(lì)患者家屬參與患者的一些護(hù)理工作，并鼓勵(lì)患者家屬表示對(duì)患者的關(guān)心與愛(ài)護(hù)，讓患者感受到親情與被關(guān)愛(ài)，幫助患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。(3)音樂(lè)療法：患者的床旁備有音樂(lè)播放器，每日19∶00-20∶00播放患者喜愛(ài)的音樂(lè)，有助于患者睡眠。經(jīng)過(guò)一系列的心理護(hù)理，患者心情逐漸變好，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員談?wù)撓嚓P(guān)病情,家屬也積極配合治療，主動(dòng)學(xué)習(xí)糖尿病正確管理知識(shí)。出院前，患者的情緒有所改善，睡眠狀況好轉(zhuǎn)，健康問(wèn)卷抑郁量表的結(jié)果顯示：患者輕度抑郁(5分)；廣泛性焦慮量表的結(jié)果顯示：患者輕度焦慮(10分)，心理狀態(tài)進(jìn)一步改善。1個(gè)月隨訪時(shí)，健康問(wèn)卷抑郁量表的結(jié)果顯示：患者無(wú)抑郁(3分)；廣泛性焦慮量表的結(jié)果顯示：患者無(wú)焦慮(5分)。

3 小結(jié)

重癥患者血糖管理有許多的影響因素(發(fā)熱、激素、腸外營(yíng)養(yǎng)液、葡萄糖組補(bǔ)液等等)，因此血糖波動(dòng)較大，調(diào)整方案較普通的高血糖患者難度會(huì)更大。需要結(jié)合患者病情多學(xué)科進(jìn)行評(píng)估，抓住重癥患者治療最佳時(shí)間，通過(guò)與多學(xué)科的討論溝通，給出適合的方案，尤其需關(guān)注重癥患者的血糖波動(dòng)。重癥患者血糖管理是院內(nèi)血糖管理中的難點(diǎn)，其血糖控制目標(biāo)和方法在國(guó)際上一直處于探索階段。有研究[6-7]顯示，血糖波動(dòng)與糖尿病患者冠心病嚴(yán)重程度、心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。同時(shí)，值得注意的是，血糖波動(dòng)不僅包括短期血糖波動(dòng)，即日間血糖波動(dòng)和日內(nèi)血糖波動(dòng)，還包括長(zhǎng)期血糖波動(dòng)，即HbA1c 變異性。因此，本研究中，通過(guò)對(duì)患者每日7～8次自我血糖監(jiān)測(cè)(Self-monitoring of blood glucose,SMBG),能夠較為準(zhǔn)確地估計(jì)2型糖尿病患者的日內(nèi)血糖波動(dòng)，且與動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)(Continuous glucose monitoring，CGM)有較好的相關(guān)性[8-9]。目前采用SMBG評(píng)估血糖波動(dòng)指標(biāo)：血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差的正常值[10-11]范圍<2.0 mmol/L；平均血糖波動(dòng)幅度的正常值[12-13]范圍<4.4 mmol/L。本案例中第1階段(急性心肌炎，糖尿病酮癥、乳酸酸中毒期)、第2階段(突發(fā)大面積腦梗)，患者的血糖波動(dòng)較大。血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差在2.2～4.4 mmol/L，平均血糖波動(dòng)幅度9.3～14.1 mmol/L，第3階段后期(病情改善，心肌炎及腦梗癥狀的緩解)血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差在0.42～1.31 mmol/L，平均血糖波動(dòng)幅度0.6～3.3 mmol/L。達(dá)到了正常范圍，血糖波動(dòng)趨于平穩(wěn)。

重癥患者血糖例數(shù)臨床并不少見(jiàn)，它的血糖管理相對(duì)于非?？频墓芾硎欠浅＜值陌咐?。通常更多關(guān)注高血糖及低血糖，極少關(guān)注血糖的波動(dòng)[14]，它其實(shí)也是重癥患者死亡的危險(xiǎn)因素。而跨?？频膮f(xié)作，引入內(nèi)分泌?？谱钚碌睦砟詈驮O(shè)備及經(jīng)驗(yàn)，可促進(jìn)重癥患者血糖更快達(dá)標(biāo)，降低低血糖發(fā)生率以及血糖波動(dòng)。因此對(duì)于重癥患者早期采用多學(xué)科協(xié)作的血糖管理模式，有內(nèi)分泌科全程主導(dǎo)管理血糖，加強(qiáng)同非?？频臏贤?，注重患者的細(xì)微變化(病情變化、飲食結(jié)構(gòu)等)，及早共同探討和干預(yù)，制定個(gè)性化的血糖管理計(jì)劃，促進(jìn)患者血糖早日達(dá)標(biāo)，病情穩(wěn)定，早日康復(fù)。