輕度認知障礙共病患者護理的研究進展

楊夢琴 翁艷翎 柏亞妹 宋玉磊 徐桂華

(南京中醫(yī)藥大學護理學院，江蘇 南京 210023)

輕度認知障礙(Mild cognitive impairment,MCI) 介于正常老化與癡呆之間的認知功能下降，是癡呆的高危臨床狀態(tài)[1]。我國老齡化帶來的公共衛(wèi)生問題愈發(fā)嚴峻，其中60歲以上人口MCI患病率為12.7%[2]。由于生理學特點，老年患者常患有一種或幾種慢性疾病，這使得MCI共病患者較為常見。有研究[3-5]報告，MCI共病與許多不良預(yù)后有關(guān)，如MCI共病患者并發(fā)癥發(fā)生率提高、住院時間延長、由MCI向癡呆轉(zhuǎn)化加速和生活質(zhì)量下降。因此，如何減輕MCI共病患者對家庭、社會、醫(yī)院等帶來的承重負擔，延緩MCI患者的病情發(fā)展顯得格外重要。目前國內(nèi)外對MCI共病患者已經(jīng)有初步研究[6-8]，但科學化的風險評估、管理策略及護理措施探討并不多見。本研究對國內(nèi)外MCI共病患者的概述、影響及科學化管理策略進行綜述，為我國未來MCI患者護理管理提供參考。

1 MCI共病的概述

1.1共病的概念 共病又稱為合病或同病，由Feinstein[9]在1970年首次提出，指同時或相繼患有≥2種疾病，并且每種疾病均符合該病相關(guān)的臨床診斷標準,為病因、診斷明確的疾病。MCI患者出現(xiàn)多病并存的情況日益顯著，對MCI共病患者方面的研究也逐漸增多，但截至目前尚無MCI共病的統(tǒng)一定義。本文將MCI共病界定為同一患者在患MCI的同時還患有其他≥1種的慢性病。

1.2MCI共病的常見類型 按照上述共病概念的闡述，可以將MCI共病分為以下幾種常見類型。(1)MCI合并抑郁癥：抑郁癥(Geriatric depression,GD)和MCI，是老年患者最常見的精神疾患之一，2者通常出現(xiàn)在同一患者中，GD是老年患者認知能力下降及其進一步發(fā)展的危險因素[10]，MCI也可能是GD發(fā)生的原因，2種情況常相互影響導(dǎo)致患者神經(jīng)功能下降或功能恢復(fù)延緩，對患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響[11]。(2)MCI合并糖尿病：MCI合并糖尿病逐漸受到關(guān)注，并被證實糖尿病和認知障礙有關(guān)。一項前瞻性研究證實，糖尿病與遺忘性及非遺忘性輕度認知功能損傷發(fā)生風險升高有關(guān)[12]。而與非糖尿病個體相比，1型糖尿病患者認知功能存在輕度異常[13]。(3)MCI合并高尿酸血癥：有研究[14]表明，尿酸代謝紊亂與MCI有著極為密切的聯(lián)系，血清尿酸水平和MCI患者認知功能障礙之間關(guān)系復(fù)雜多樣。MCI是隨著患者活性氧(Reactive oxygen species,ROS)水平的增加以及抗氧化劑水平的降低而發(fā)生，而血尿酸(UA)是一種重要的非酶抗氧化劑，具有清除自由基保護神經(jīng)元的抗氧化作用，在MCI的發(fā)展中可能起到保護作用。(4)MCI合并腦卒中：腦卒中與MCI的發(fā)生密切相關(guān)，老年腦卒中后出現(xiàn)認知功能障礙的患者高達64%[15]， 即腦卒中后認知障礙(Post-stroke cognitive impairment,PSCI)，指急性腦血管病導(dǎo)致的各種類型和程度的認知障礙，是血管性認知功能障礙的重要組成部分[16]。PSCI常伴某些輕度認知的功能下降，并非一定存在記憶力障礙。(5)MCI合并多種疾病：MCI可同時合并心臟病、高血壓、腦卒中、糖尿病、高血脂、肥胖、顱外傷、意識障礙等多種疾病。有研究[17]顯示,血管性病變引起的老年癡呆其共病發(fā)生率高于退行性病變引起的老年癡呆共病發(fā)生率，系統(tǒng)分析MCI合并多種疾病患者具體情況對預(yù)防MCI患者發(fā)展成為癡呆有重要的臨床意義。

1.3MCI共病的流行病學特征 MCI共病患者常起病隱匿，篩查率低，疾病初期對患者日常生活影響較小，部分患者僅存在注意力或者記憶力的改變，因此社會及民眾對MCI共病患者的認識普遍不足[18]。有流行病學研究[19]顯示，中國60歲以上人口的MCI患病率約為12.7%，而MCI 老年患者轉(zhuǎn)歸為AD的概率是健康老年人的10 倍，5年內(nèi)MCI發(fā)展為AD的風險高達70%。另有一項大樣本調(diào)查研究指出[3]，MCI合并糖尿病的發(fā)生率為9.37%，MCI合并顱外傷的發(fā)生率為1.39%，MCI合并腦卒中的發(fā)生率為15.28%，MCI合并高血壓的發(fā)生率為19.10%，MCI合并意識障礙的發(fā)生率為11.80%。

2 MCI共病對患者的影響

2.1對患者生理狀況的影響 早期MCI共病患者認知障礙損害程度較輕，但相較于單一認知障礙，MCI的發(fā)生則與患者的基礎(chǔ)疾病有密切關(guān)系，MCI共病患者認知功能損害和癡呆的發(fā)生比例遠高于一般人群[20]。有研究[21]表明，老年MCI共病患者由于年齡大、機體功能低下、疾病復(fù)雜等特點，使其認知功能障礙及疾病并發(fā)癥的風險增加，嚴重時可危及生命。Cole等研究[22]表明，在為期多年隨訪后，只有約33%的老年MCI共病患者狀態(tài)良好，33%仍受合并癥的困擾，另有21%死亡。因此，早期識別和管理MCI共病患者對維持、恢復(fù)或增進其生理健康十分必要。

2.2對患者心理狀況的影響 MCI共病患者常伴發(fā)精神行為問題。美國1項流調(diào)數(shù)據(jù)[23]發(fā)現(xiàn)，在320名MCI共病患者中，43.1%體現(xiàn)出有精神行為癥狀，主要體現(xiàn)為抑郁情緒、易激惹、情感淡漠、睡眠異常、激越、攻擊等問題。并且有研究[24]發(fā)現(xiàn)，伴發(fā)神經(jīng)精神問題的MCI共病患者其認知損傷程度比沒有明顯精神行為問題的患者嚴重。國內(nèi)有研究[25]著重從MCI與抑郁情緒的相關(guān)性出發(fā)，考察了MCI患者在精神行為維度出現(xiàn)的問題，MCI患者合病抑郁癥患病率為29.9%，認知能力、日常生活能力以及家庭支持是MCI患者合并抑郁癥的重要影響因素。

2.3對家庭的影響 家庭承擔著照顧MCI共病患者的主體責任，這是一個全方位連續(xù)的過程。張瑩等[26]研究結(jié)果表明，MCI共病患者家庭照護者負擔較重，患者常有疾病反復(fù)、緊急救治、多重醫(yī)療等問題，造成了照護的復(fù)雜性和重復(fù)性。而身體性負擔在照護者負擔中作用最大，MCI共病患者多為老年患者，其機體功能狀況下降，需要生活照護如洗澡、喂飯、陪同就醫(yī)、協(xié)助做飯、買菜、洗衣服等，耗用了照護者大量的體力和時間[27]。因此，今后的研究更需優(yōu)化MCI共病患者照護者方式，更加關(guān)注家庭照護者負擔及生活質(zhì)量。

2.4對社會的影響 MCI共病患者生活質(zhì)量和健康水平已成為全社會共同關(guān)注的問題。MCI共病患者需長期服藥，可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)及療效并不明確，使得平均住院時間及再入院率呈上升趨勢[28]。安莉莉等[29]指出，老年MCI共病患者也是醫(yī)療保險的主要使用者，加重了家庭和全社會的醫(yī)療負擔，尤其是同時合并多種疾病的MCI患者。為MCI共病患者及家庭提供良好的醫(yī)療政策支持，動員全社會力量搭建全方位全程照護管理平臺，設(shè)計精準、全面、綜合在院和居家護理干預(yù)計劃，提高護理決策的價值。

3 MCI共病患者的管理策略

3.1開發(fā)風險預(yù)測評估工具

3.1.1查爾森共病指數(shù)(Charlson comorbidity index，CCI) 由Charlson等[30]學者于1987年編制，是臨床上最常用的共病評估工具，包括疾病評估、嚴重程度評估、評分系統(tǒng)3部分。源量表共包括16項慢性病并根據(jù)疾病的嚴重程度分別賦權(quán)重1、2、3、6分。該量表考慮了患者的年齡因素，從50～59歲開始計1分，此后每增加10歲，計分增加1分。本研究中CCI可用于評估MCI患者共病負擔。

3.1.2EIixhauser共病指數(shù) 由Elixhauser等[31]學者于1998年基于加利福尼亞州170萬次住院患者的資料進行編制，共包含30種疾病。與CCI相比，Elixhauser共病指數(shù)疾病譜更廣，同時包括嚴重精神病和抑郁癥等，因此具有更高的效度，能夠更廣地預(yù)測MCI共病遠期健康結(jié)局。

3.1.3M3共病指數(shù)(Measuring multimorbidity index，M3 index) 由Stanley等[32]學者于2017年編制，使用新西蘭居民5年內(nèi)的患者診斷資料，采用COX比例風險回歸模型，以ICD-10編碼的61種慢性病作為二元預(yù)測因子，以1年內(nèi)生存情況為結(jié)局指標，確定了55種慢性病狀況作為M3指數(shù)的測評內(nèi)容。根據(jù)每種慢性病的回歸系數(shù)β，劃分為 0、0～1、1～2、2～3、>3共5種計分標準。M3指數(shù)能夠在預(yù)測患者病死率和再住院風險的相關(guān)研究中顯示出優(yōu)勢。

3.1.4MCI共病患者特異性評估工具 用于篩查MCI的神經(jīng)心理量表主要有簡易智能精神狀態(tài)檢查(Mini-mental status examination,MMSE)[33]和蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)[34]。MoCA在MMSE的基礎(chǔ)上增加了對執(zhí)行功能的評定，因此評估的認知領(lǐng)域更為全面，包括視空間與執(zhí)行能力、命名、注意力、語言流暢性、抽象思維、延遲記憶、定向力7個維度。然而，由于MCI患者共病類型多樣，常使得MCI共病患者疾病負擔、干預(yù)效果的評估問題變得較為復(fù)雜，目前國內(nèi)外尚缺乏MCI共病患者特異性的風險預(yù)測評估工具。因此，開發(fā)一項特異性的MCI共病患者特異性風險預(yù)測評估工具顯得尤為迫切。

3.2多中心多學科團隊合作干預(yù) 加強多學科的團隊合作，對提供的醫(yī)療服務(wù)的多家醫(yī)療單位和衛(wèi)生人員進行重組，發(fā)展多中心多學科團隊整合護理[35]。依據(jù)MCI共病類型，積極探討最優(yōu)管理模式、制定護理計劃的先后順序、加強臨床驗證，并建立MCI共病管理團隊，明確團隊成員主要職責，將全科醫(yī)師、臨床藥師、神經(jīng)科醫(yī)師、心理咨詢師、營養(yǎng)師、護理人員、社工等進行整合，為MCI共病患者實施系統(tǒng)化、個性化的護理管理方案提供保障。

3.3家屬參與的自我管理計劃 MCI共病患者的認知損害會影響其自我管理能力，而其自我管理能力的下降又會直接影響患者對疾病的控制，進一步影響患者的認知水平，造成惡性循環(huán)，積極有效的自我管理可以打破這種惡性循環(huán)[36]。科學有效的指導(dǎo)家屬幫助患者堅持認知訓(xùn)練、疾病自我管理及合并癥的監(jiān)測，保證自我管理的干預(yù)效果。一方面，在家屬的幫助下，自我完成選擇不同的認知訓(xùn)練內(nèi)容。(1)語言障礙：閱讀文章、朗讀報紙。(2)記憶障礙：卡片訓(xùn)練、寫日記。(3)計算障礙：紙牌游戲、模擬購物。(4)注意力障礙：簡易的棋牌游戲、益智游戲、繪畫。(5)視覺空間障礙：簡單的拼圖玩具、物品分類訓(xùn)練、按圖片拼積木。(6)時間定向障礙：固定作息時間、提供日歷時鐘。(7)地點定向障礙：更換地點訓(xùn)練。另一方面，幫助MCI共病患者熟悉合并癥相關(guān)健康知識，包括藥物、飲食、運動等，掌握MCI共病的治療及并發(fā)癥的預(yù)防措施[37]。

3.4基于互聯(lián)網(wǎng)的居家護理模式 2019年1月，國家衛(wèi)生健康委員會頒布了文件確定在江蘇省等6省市開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作方案[38]。給予MCI共病患者健康教育、家庭指導(dǎo)等多項護理延伸式服務(wù)，其對于疾病康復(fù)、預(yù)防及后期患者的生存質(zhì)量改善有積極的意義[39]。依托互聯(lián)網(wǎng)的居家護理模式成本低廉、形式多樣、實時推送、100%達到率的特點彌補了傳統(tǒng)延續(xù)護理服務(wù)的不足，擴展了護理服務(wù)模式的廣度和深度。姜萍[40]通過建立微信延續(xù)性護理小組，邀請患者加入微信公眾號及朋友圈，進行持續(xù)的健康知識指導(dǎo)和情感支持的方式，開展了基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的乳腺癌病人居家護理模式，這為MCI共病患者的管理模式提供了參考。基于互聯(lián)網(wǎng)的居家護理模式讓患者、醫(yī)院、政府都從中得利，具有良好的經(jīng)濟與社會效益。

3.5中醫(yī)護理適宜技術(shù)干預(yù) 中醫(yī)認為MCI的主要發(fā)病機制為肝腎虧虛，認為本病在腦髓，同時與肝、腎有顯著相關(guān)性，辨證治療以補益肝腎、 破瘀化痰為主[41]。朱才豐等[42]研究結(jié)果顯示，溫陽補腎灸可有效提高MCI共病患者MMSE評分、ADL評分、MoCA評分，改善患者認知功能及日常生活能力。龍凌[43]研究表明，推拿手法中的頭枕部手法可作為非藥物手段治療腦梗死后MCI，尤其是對合并睡眠障礙患者效果更佳。劉微[44]研究表明，在常規(guī)護理基礎(chǔ)上加用頭部經(jīng)絡(luò)穴位按摩可有效改善非癡呆性血管性認知障礙患者認知功能。李冬梅[45]研究表明，耳穴壓豆法能有效改善遺忘型MCI患者(心腎不交證)中醫(yī)癥狀，并提高患者MMSE評分。以中醫(yī)護理適宜技術(shù)的非藥物干預(yù)手段已成為MCI共病患者康復(fù)護理的研究熱點，避免了藥物干預(yù)可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)及患者依從性下降等問題，且更有利于在社區(qū)進行推廣與應(yīng)用。

4 小結(jié)與展望

隨著我國老齡化進程加劇，MCI共病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，給個人、家庭及社會帶來沉重負擔。然而，目前國內(nèi)MCI共病患者的管理策略研究尚處于起步階段，急需開發(fā)1項MCI共病患者風險篩查評估工具，探索基于多中心多學科團隊合作干預(yù)、家屬參與的自我管理計劃、互聯(lián)網(wǎng)的居家護理模式及中醫(yī)護理適宜技術(shù)干預(yù)等非藥物干預(yù)措施，為我國未來MCI共病患者護理管理提供借鑒參考。同時，政府及全社會需加大對MCI共病患者的支持力度，社區(qū)臨床護理人員、護理研究者及醫(yī)療領(lǐng)域其他人員仍需共同努力，不斷運用循證方法和實證驗證尋找MCI 共病患者最佳護理干預(yù)模式。