ICU患者早期離床活動的護理研究進展

李維維 權明桃 吳華煉 付貞艷 游彤陽

(1.遵義醫科大學，貴州 遵義 563000；2.遵義醫科大學附屬醫院，貴州 遵義 563000)

早期離床活動包括患者床上被動活動和主動活動，床旁或椅子坐立甚至是床旁走動,遵循循序漸進原則，最終目標是患者能離床活動達到步行要求[1]。ICU患者由于長時間機械通氣、必要的約束和鎮靜、長時間住院等導致一系列并發癥的發生，如ICU獲得性衰弱(ICU acquired weakness，ICU-AW)及呼吸機相關性肺炎( Ventilatora associated pneumonia,VAP) 等，嚴重影響患者的預后及生活質量[1]。隨著重癥醫學的發展和醫護人員對ICU患者早期離床活動的認可，提倡ICU患者早期離床活動為患者帶來更多益處成為當前關注的熱點[2]。研究[3]表明，早期離床活動對患者是安全可行的，且能有效預防并發癥，改善患者預后。患者入院后啟動早期離床活動，對縮短機械通氣時間和住院時間，提高患者功能獨立性等方面具有重要作用[4]。本文歸納了ICU開展早期離床活動的研究進展，旨在為ICU患者早期離床活動的實施提供借鑒。

1 ICU患者早期離床活動的現狀

高春華等[5]將根據患者是否能抵抗阻力而逐漸增加活動的強度，結果顯示158例患者總計進行了1105次不同層級的運動，發生不良事件僅占全部運動事件的1.4%。1項關于1110名患者的前瞻性研究報告中顯示共有34例(0.6%)有生理異常或潛在的安全事件,但均在可接受范圍內，4例(0.1%)需要額外的治療[6]。有學者[7]提出，ICU患者進行早期離床活動可降低患者ICU住院時間、改善出院后的功能獨立性等。由此可見，ICU患者進行早期離床活動是安全、可行，且對患者有益的。

2 ICU患者實施早期離床活動的必要性

ICU患者大多病情嚴重加上長時間昏迷狀況,患者易發生譫妄，2013年，美國《危重癥成人持續使用鎮靜鎮痛藥物的臨床實踐指南》推薦在可行的情況下盡早的進行早期活動可減少譫妄的發生和持續時間[8]。ICU機械通氣患者的隨機試驗顯示,漸進性早期床上運動可以改善患者下肢平均血流速和血流量[9]。一篇Mate分析總結了ICU機械通氣患者早期實施循序漸進運動訓練可較好改善其生活質量和獨立功能狀態[7]。患者深度鎮靜可能會延長拔管甚至對神經精神結局產生負面影響，患者譫妄及ICU后認知功能障礙十分常見。一項對健康人群的研究[6]表明，鍛煉可以改善神經精神狀況。在每日鎮靜中斷的情下，基于多學科護理協調的早期離床活動使患者譫妄發生率降低了50%，縮短了住院時間[10]。據報道[7]，早期離床活動和康復訓練好處包括促進神經肌肉功能恢復、減少ICU獲得性虛弱、改善功能恢復、縮短住院時間、改善出院后的功能獨立性。

2 ICU患者早期離床活動時機

2.1啟動指針 ICU患者啟動早期離床活動的安全考慮分為4類：呼吸、心血管、神經和其他[1,11]。呼吸系統：適用于機械通氣和氣管切開時FiO2≤0.6、PEEP≤10 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)、SaO2≥90%、呼吸頻率≤30 次/min；心血管系統：循環穩定(低劑量血管加壓素無直立性低血壓)；神經系統：譫妄評分RASS：-1～1分、能配合完成指令；其他：ICU獲得性衰弱、透析、中心靜脈穿刺或其他生命體征平穩的外傷患者。對于呼吸、循環、神經系統不穩定的患者，多學科小組討論后再決定是否進行早期離床活動。

2.2啟動時間 迄今為止，國內外指南和文獻對ICU患者早期離床活動的“早期”具體起始時間并無統一定論。周茜等[12]涉及不同干預時間后的早期活動效果比較研究認為，應在血流動力學相對穩定后24h內開始，以期最終實現患者早日離床活動。在德國、奧地利等五所醫院進行的多中心、隨機對照研究[13]中發現，在機械通氣患者<48h內進行早期目標導向的活動改善了患者的生活質量，縮短了患者ICU的住院時間。國內關于ICU機械通氣患者早期運動方案的制訂推薦患者入院后機械通氣≥72 h后 進行早期漸進性的離床活動[5]。一項隨機對照試驗[14]認為中風發作24 h后進行效果優于過早過強的活動。

2.3暫停指針 早期離床活動主要是為患者帶來益處，一旦患者出現以下情況應立即終止:原病情加重出現危急生命的現象；出現不良事件如拔管、跌倒等；疼痛加重患者不能耐受；心律失常、心率>140次/min、收縮壓(SBP)>180 mmHg或<90 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)、平均動脈壓(MAP)>110 mmHg或<65 mmHg或舒張壓(DBP)下降>20%等心血管指針；SpO2<85%～90% 或下降>5%、呼吸>35次/min或改變>50%等呼吸系統指征；患者或者家屬要求終止活動且溝通無效。

3 早期離床活動的實施方案

國內外對于早期離床活動的實施做了大量的研究，但由于ICU特殊環境、醫護人員認識不足和設備資源匱乏的現狀使得早期離床活動實施效果并不理想。在澳大利亞和新西蘭一項前瞻性、多中心的研究[15]顯示早期活動在重癥監護室執行力并不高。國內1項對ICU 護士對危重患者進行早期活動認知的質性研究[16]顯示，ICU護士對早期活動重要性認識不足，缺乏動態性評估能力，對于推薦進行早期離床活動存在一定的偏見。所以，制定符合危重癥患者早期離床活動的方案尤為重要。

3.1四級康復運動方式 1級活動：意識昏迷、深度鎮靜無法配合或有活動禁忌癥的患者給予每2h翻身拍背、四肢關節被動活動2～3次/d， 10～15 min/次。二級活動：意識清醒、能配合完成指令者，繼續1級活動外，給予每日床上坐位， 3次/d,20 min/次，進展標準到能夠床上平衡訓練。3級活動：繼續2級活動外，主動輔助以主動訓練，給予每日床旁坐位，進展標準到移動腿對抗重力。4級活動：意識清醒、下肢肌力3級以上者，繼續3級活動外，協助轉移至床旁椅， 20 min/次， 患者耐受情況下協助步行，進展標準到能夠獨立行走。被動和主動活動干預強度應根據患者心肺、意識狀況和肌肉力量(每個工作日由物理治療師評估)決定[17]。Morris等[18]根據患者是否有意識和能否按指令完成任務將早期離床活動分為4個等級，結果顯示早期離床活動是安全可行的。Clark等[19]根據患者意識和耐受情況對危重患者、外傷和燒傷患者進行4級康復運動后發現，早期活動可減少肺炎和深靜脈血栓形成。

3.2多學科協作 早期離床活動不能僅靠1個人來解決，要產生最佳效果，需要由醫生、護士、呼吸治療師和物理治療師等多學科團隊的溝通與協作[20]。Bassett 等[20]成立了SICU患者多學科團隊協作小組，ICU團隊成員間的跨學科合作使得解決SICU危重患者早期離床活動這一重要問題成為可能。四川醫科大學在跨學科團隊合作、多模式教育基礎上，采用Plan-Do-Study-Act模型指導SICU工作人員調動機械通氣患者早期離床活動的計劃、實施、評估和干預，結果顯示多學科協作、多模式教育有助于消除工作人員對接受機械通氣患者早期離床活動的偏見，有助于克服早期離床活動的障礙[1]。基于ICU患者病情的特殊性，患者身上的導管及監測設備比較多，通過多學科團隊的溝通與協作，以確保整個活動過程的有效性及安全性[21-22]。

4 ICU患者早期離床活動的影響因素

雖然早期離床活動對于患者健康結局有一定的積極效應，但在實施中還是面臨很大的障礙[14]。1項隨機對照試驗報道早期離床活動計劃執行力不高，實施效果并不理想[9]。影響因素：(1)患者安全是早期離床活動最常見的障礙之一：在最近的一項關于早期活動患者安全性的系統回顧和薈萃分析中，確定了48項關于早期動員患者安全性的研究報告，包括跌倒、導管滑脫、心臟驟停、血流動力學變化等[23]。(2)醫務人員和設備資源是早期活動開展的基礎：早期離床活動是一項復雜且需要借助儀器幫助患者循序漸進的活動，同時需要跨學科的協作和交流，目前國內外大多數ICU缺乏專業的醫務人員和相關設備，阻礙了ICU患者早期離床活動的開展。(3)ICU文化也是早期動員和康復的一個重要障礙：醫務人員缺乏相關知識及安全方面的考慮不愿意進行機械通氣，在一定程度上影響了ICU患者早期離床活動的開展[24]。早期離床活動流程相關的障礙，常見的是實施者之間缺乏協調性。Rolf Dubb 等[25]研究顯示:物理治療師和護士在評估患者活動適宜性方面存在差異，導致了患者動員水平的不同。

5 ICU患者早期離床活動策略

標準化評估患者入院前和目前的功能能力，強化目標、評估進展，對于指導有關康復進展的決策至關重要，主要包括鎮靜/躁動和譫妄狀態、對簡單指令的理解和身體功能評估等[26]。跨專業團隊的技能培訓和多模式培訓(如預測和應對潛在風險/安全問題)可以提高臨床醫生的信心和能力[1]。建立安全標準、采用跨專業方法和多種目標策略相結合、確定跨學科“冠軍”在一定程度上克服了早期離床活動實施中可能存在的挑戰性，進一步提高了實施的可能性[25]。Rolf Dubb等[25]研究了24項(60%)確定了克服ICU文化障礙的策略，這些策略包括教育(如培訓、分享文獻、視頻等)和培訓(實踐、床邊教學等)。

綜上所述，ICU患者早期離床活動具有可行性和安全性。但ICU患者早期離床活動的成功實施取決于患者的狀態，多學科團隊的溝通與協作以及計劃實施的相關過程。國外關于此方面的研究日漸成熟，而國內ICU早期離床活動尚處于起步階段，我們在借鑒國外早期離床活動方案的同時，應考慮國內綜合因素，以進一步深入探究適合國內ICU患者早期離床活動方案。