《A management algorithm for patients with intracranial pressure monitoring:the Seattle International Severe Traumatic Brain Injury Consensus Conference(SIBICC)》解讀

高國一

作者單位：200127 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院神經外科 上海市顱腦創傷研究所，Email：gao3@sina.com

【Abstract】 In 2019, after Delphi consultation and on-site discussion, the international expert team formed an international consensus on the management algorithm of traumatic brain injury (TBI) patients with intracranial pressure (ICP) monitoring. The consensus aims to guide the implementation of reasonable tiered clinical treatment for patients with TBI who only underwent ICP monitoring. In this paper, the consensus involved in the tiered management process of intracranial hypertension monitoring and the judgment process of withdrawing ICP monitoring and sedation holiday were interpreted, in order to introduce the progress in the field of TBI to the readers.

【Key words】 Brain injuries, traumatic； Intracranial pressure； Guidelines； Review

2016 年，美國腦外傷基金會（BTF）發布第四版《重型顱腦創傷救治指南》［1］。該指南在結論的形成過程中，采用了嚴格的方法學路徑，并排除了大量低質量的臨床研究，將1996-2006 年自第一版至第三版《重型顱腦創傷救治指南》中近70%的建議剔除或降級。這種指南制定方法雖提高了循證醫學的證據等級，但限制了指南的臨床實踐相關程度，尤其是對工作流程的省略，限制了其臨床應用價值。2018-2019 年，由著名顱腦創傷專家Randall M Chesnut 等發起，全球42 名顱腦創傷領域專家共同參與完成的“A management algorithm for patients with intracranial pressure monitoring：the Seattle International Severe Traumatic Brain Injury Consensus Conference”（以下簡稱“共識”），發表于2019 年的Intensive Care Med［2］。最新“共識”的形成基于Delphi 方法，包括8 次反復調查和1 次現場討論，總結出“三階梯顱內壓管理流程”共18項顱腦創傷相關顱內高壓的基本干預措施。筆者有幸受邀參與了“共識”編撰的全過程。

一、主要內容

“共識”首先提出了專家一致認定的、不宜納入顱內壓管理流程中的治療措施，包括非快速連續靜脈團注甘露醇；定時（每4 ～6 小時）高滲治療；腰椎穿刺腦脊液引流術；應用呋塞米（速尿）；常規應用激素；常規應用＜35 ℃的低溫治療；大劑量丙泊酚達暴發抑制；常規將二氧化碳分壓（PaCO2）降至＜30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；將 PaCO2降至 ＜ 30 mm Hg 且無相關監測；常規將腦灌注壓（CPP）升至＞90 mm Hg。由于上述10 項治療措施并無有效的證據支持，故“共識”將其排除在顱內壓管理流程之外。

“共識”將顱內壓管理流程分為 0 ～ 3 級。（1）“零級管理”：“共識”提出的“零級管理”應采取的措施，包括收入神經重癥監護病房；氣管插管和機械通氣；連續評估神經系統癥狀與體征以及瞳孔對光反射；床頭抬高30°～45°；有疼痛跡象者采取不以降低顱內壓為目的的鎮痛治療；施行不以降低顱內壓為目的的預防煩躁、人機對抗等鎮靜治療；控制體溫防止發熱；測量核心體溫，核心體溫＞38 ℃者需予治療；無合并癥的患者輸血閾值為血紅蛋白70 g/L；默認的腦灌注壓最低目標為60 mm Hg；預防性抗癲治療療程僅1 周；預防低鈉血癥；優化頭部靜脈回流，保持頭部正中位、頸圍寬松；連續有創性動脈血壓監測，維持脈搏血氧飽和度（SpO2）94%～100%。推薦措施包括，呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）監測；中心靜脈置管。（2）“一級管理”：“共識”建議的“一級管理”措施，包括維持PaCO2于正常參考值下限（35 ～ 38 mm Hg）；維持腦灌注壓于60 ～ 70 mm Hg；間歇性靜脈團注高滲溶液，包括靜脈滴注甘露醇（0.25 ～1.00 g/kg）或高滲鹽水；增加鎮痛藥和鎮靜藥以降低顱內壓；若已經施行側腦室穿刺置管，則引流腦脊液，若未行腦室外引流術者，則考慮留置腦室外引流管以引流腦脊液；考慮腦電監測。（3）“二級管理”：“共識”建議的“二級管理”措施，包括對確定需要行鎮靜治療的患者靜脈滴注肌肉松弛劑；輕度低碳酸血癥（維持PaCO2于32 ～35 mm Hg）；通過平均動脈壓（MAP）激發試驗評估腦血流自動調節（CA）能力并指導平均動脈壓和腦灌注壓的個體化設定，若腦血流自動調節能力良好，可通過擴容、縮血管藥和（或）阿托品提高腦灌注壓，從而降低顱內壓。（4）“三級管理”：“共識”建議的“三級管理”措施，包括靜脈滴注苯巴比妥或硫噴妥鈉以控制顱內壓；再次行去骨瓣減壓術；進行積極地降溫措施以維持亞低溫（35 ～36 ℃）狀態。

二、顱內壓管理流程各級措施的應用原則

“共識”對分級治療之間的處理方案給出了原則性的指導意見，即對于采取分級治療措施的患者，以及病情惡化需接受高級別治療措施的患者，在實施具體干預措施之前需進行以下處理：首先，行頭部CT 檢查以評估手術指征；其次，評估導致顱內壓增高的顱外因素，同時由于不同醫療體系下的工作流程不同，建議積極征求神經外科醫師或神經重癥科醫師的治療意見和建議后，再采取高級別治療措施。

“共識”對病情惡化給出了客觀評定標準，即與前次查體相比，Glasgow 昏迷量表（GCS）評分自發性下降≥1 分，出現新發瞳孔對光反射減弱；出現新發雙側瞳孔不對稱或雙側瞳孔散大；出現新發局部運動障礙；出現腦疝癥狀或Cushing 三聯征。引起病情惡化的原因有顱內病灶擴大、腦水腫形成、顱內壓增高，并發腦卒中事件，電解質或其他代謝紊亂，以及出現其他并發癥、藥物不良作用、肝腎功能障礙、低血壓、癲發作、低氧血癥，中樞神經系統感染、全身感染或膿毒血癥，藥物戒斷反應，脫水，發熱或低體溫，一旦出現病情惡化，需認真評估原因并進行相應處理。病情惡化時，若懷疑腦疝形成，應盡快行氣管插管呼吸機輔助通氣、過度通氣、靜脈團注高滲溶液，并緊急進行影像學檢查，迅速提高治療強度。

“共識”對分級治療原則也進行了總結，即盡可能采取低級別治療措施；同級別治療不分先后次序；升級治療無需完成該級別中的所有治療措施；可越級別治療。“共識”廓清了既往對“階梯治療”的一些理解誤區，更符合臨床實踐要求。

三、鎮靜治療與顱內壓監測的停撤

在“共識”的編撰過程中，專家團還對接受二級或三級顱內壓管理患者鎮靜治療和顱內壓監測的停撤時機進行了討論，并在“共識”中通過熱圖展示了專家團的咨詢結果。“共識”指出：關于每日喚醒時機，可根據顱內壓穩定時間、影像學提示的顱內病變程度和GCS 量表之運動評分等項指標進行綜合判斷；關于顱內壓監測的停止時機，亦可根據顱內壓穩定時間、影像學提示的顱內病變程度和GCS量表之運動評分等項指標進行綜合判斷。

四、共識的優勢、局限性和應用價值

顱內壓增高導致的腦灌注壓降低，是顱腦創傷引起繼發性腦損傷的重要原因，顱內壓和腦灌注壓監測和管理成為顱腦創傷臨床管理的基石。美國腦外傷基金會公布的《重型顱腦創傷救治指南》一直被認為是治療的“金標準”，但第四版指南并未延續這一特質，從而激發了全球范圍內對重型顱腦創傷機制體系進行評估和推薦的熱情。“共識”正是基于這一背景應運而生。

“共識”強調了不應采納的治療措施，是其獨特之處。如前所述，共有10 項治療措施被歸于“不應采納”條目。對于臨床治療危險性高且獲益不明顯的措施，予以摒棄是明智的，這一舉措比簡單采納臨床可用治療措施要重要得多。“共識”還同時強調了臨床醫師根據經驗判斷患者病情加重或惡化的重要性，以及應根據臨床癥狀與體征提高治療強度，從而澄清了既往“階梯治療”概念可能帶來的誤導；尤其是強調了各級別內治療措施的權重是相同的，同時指出無需完成本級別內所有治療措施再提升治療級別。這些有利于實踐操作的特征賦予了“共識”更強大的臨床指導價值［3］。

值得注意的是，“共識”推薦的治療措施均是目前重型顱腦創傷的常規治療手段，并未提出新的治療措施或方法；“共識”也未提及治療措施的潛在風險，因此，臨床醫師在采取高級別治療措施的同時，應注意監測和控制治療相關并發癥，例如評估腦血流自動調節能力時，升高平均動脈壓可能導致出血性并發癥或影響循環功能，因此應由有經驗的專業人員對結果進行解讀；“共識”給出的建議僅基于現有的循證醫學證據背景，而推薦意見則不要求全體專家團同意，亦有部分治療方法因得不到足夠的專家推薦而未納入其中。

我國顱腦創傷病例數較多，重型顱腦創傷病例的構成仍以中青壯年居多，因此，積極救治重型顱腦創傷患者具有重要臨床意義，合理解讀并實施“共識”提出的“三階梯顱內壓管理流程”，對規范和完善我國現有的顱腦創傷救治流程具有極大的幫助。但是，我們也必須認識到，國內各醫療中心的救治流程、設備配置、人員級別和經驗存在一定差異，因此不能生搬硬套“共識”內容，在重型顱腦創傷救治和顱內壓管理中做到“揚長避短、趨利避害”至關重要。目前需鼓勵更多的醫療機構積極嘗試實施顱內壓監測，通過客觀數據的分析有助于判斷病情、調整治療方案，從而改善患者預后［4］。因此，顱內壓監測和管理需發揮技術措施的優勢且應避免產生各種治療相關并發癥，同時逐步探索符合我國國情的重型顱腦創傷救治，以及顱內壓監測和管理的技術規范和適宜方案［5］。

利益沖突無